Dijagnoza nediferencirane displazije vezivnog tkiva

Ne postoje općeprihvaćeni dijagnostički algoritmi za nediferenciranu displaziju vezivnog tkiva. Složenost dijagnostike pogoršava nedostatak točne definicije prirode i broja (specifičnosti) znakova. Vrhunac dijagnostike javlja se u višoj školskoj dobi. Prognostički čimbenici genealoške anamneze za nastanak nediferencirane displazije vezivnog tkiva su znakovi CTD-a kod srodnika 1. i 2. stupnja (deformiteti prsnog koša, prolapsi srčanih zalistaka, hipermobilnost zglobova, hiperekstenzibilnost i stanjivanje kože, patologija kralježnice, miopija). Podaci o rodoslovlju ukazuju na nakupljanje patologije povezane s CTD-om u obiteljima: osteohondroza, poliartritis, proširene vene, hernije, hemoragijske bolesti. Prisutnost hipermobilnosti zglobova često se može utvrditi kod krvnih srodnika.

Određene kombinacije vanjskih znakova omogućuju nam pretpostavku određenog sindroma ili fenotipa. Zglobni fenotipovi i hipermobilnost zglobova imaju najnižu specifičnost i dijagnostičku osjetljivost, jer se mogu otkriti kod gotovo svih displastičnih sindroma i fenotipova. Miopija, skolioza i astenična tjelesna građa također imaju nisku specifičnost. Fenotipovi kože, arahnodaktilija i deformiteti prsnog koša imaju najveću dijagnostičku osjetljivost. Manje srčane anomalije najuže su povezane s vanjskim i unutarnjim fenotipovima DST-a.

Sindrom hipermobilnosti zglobova dijagnosticira se u prisutnosti 2 glavna kriterija, 1 glavnog i 2 sporedna kriterija ili 4 sporedna kriterija. Dva sporedna kriterija su dovoljna ako postoji bliski rođak koji boluje od ove bolesti. Sindrom hipermobilnosti zglobova isključen je kod Marfanovog ili Ehlers-Danlosovog sindroma (osim kod tipa hipermobilnosti). Sindrom hipermobilnosti zglobova je česta i benigna varijanta UCTD-a, s druge strane, može biti simptom ozbiljnije i klinički značajne bolesti. Prilikom otkrivanja znakova sindroma hipermobilnosti zglobova treba procijeniti prisutnost i težinu fenotipova skeletne i kožne displazije te znakove kardiovaskularne i vizualne zahvaćenosti.

Revidirani dijagnostički kriteriji za sindrom benigne hipermobilnosti zglobova (Grahame R. i sur., 2000.)

Veliki kriteriji

Manji kriteriji

Beightonov rezultat 4/9 ili više (i u vrijeme pregleda i u prošlosti) Artralgija 4 ili više zglobova dulje od 3 mjeseca

Beightonov indeks 1,2 ili 3/9 Artralgija (>3 mjeseca) u 1-3 zgloba ili bol u leđima, spondiloza, spondiloza/spondiloliteza Iščašenje/subluksacija više od jednog zgloba ili jednog zgloba s ponovljenom pojavom Upala mekih tkiva oko zgloba. Tri ili više lezija (npr. epikondilitis, tenosinovitis, burzitis) Marfanoidni izgled Abnormalnosti kože: stvaranje traka, hiperekstenzibilnost, tanka koža, ožiljci od papirnatih maramica Znakovi povezani s organima vida: epikantus, kratkovidnost, antimongoloidni oblik oka Proširene vene ili kila, prolaps maternice/rektuma

Dijagnoza nediferencirane displazije vezivnog tkiva, na koju se sumnja tijekom pregleda, zahtijeva instrumentalni pregled. Dijagnostički znakovi DCT-a, otkriveni tijekom pregleda:

• kardiovaskularni sustav: sistolički šum, prolaps zaliska, aneurizme interatrijalnog septuma i Valsalvinih sinusa, lažne akorde, distonija papilarnih mišića, dilatacija korijena aorte;
• dišni sustav: traheobronhijalna diskinezija, sindrom hiperventilacije, bronhijalna hiperreaktivnost;
• probavni sustav: sklonost upalnim bolestima sluznice želuca i crijeva, uporni savijanja i deformacije žučnog mjehura, pretjerano dugo hipoplastično crijevo, visceroptoza;
• mokraćni sustav: nefroptoza, atonija bubrežne zdjelice i čašica, povećana pokretljivost bubrega, duplikacija bubrega ili mokraćnog sustava, ortostatska proteinurija, izlučivanje povećanih količina oksiprolina;
• CNS: poremećaji termoregulacije, asimetrija tetivnih refleksa, piramidalni poremećaji, spina bifida, juvenilna osteohondroza;
• mišićno-koštani sustav: nestabilnost vratne kralježnice, skolioza torakalne i vratne kralježnice, subluksacije vratnih kralježaka, smanjena BMD.

Za dijagnozu je preporučljivo koristiti kriterije gore navedenih 10 displastičnih sindroma i fenotipova.

Marfanov izgled ukazuje na znakove pretežnog zahvaćenosti koštanog sustava (prisutnost četiri ili više skeletnih fenomena).

Marfanov fenotip uključuje širok raspon stanja od "nepotpunog Marfanovog sindroma" do relativno blažih stanja koja se dijagnosticiraju kada postoje dokazi o zahvaćenosti najmanje tri sustava: skeletnog, kardiovaskularnog i barem jednog od ta dva - plućnog ili vidnog. Slijedi popis visceralnih znakova:

• kardiovaskularni sustav: dilatacija aorte, manje srčane anomalije (osim prolapsa mitralne valvule), dilatacija plućne arterije, kalcifikacija mitralne valvule;
• plućni sustav: traheobronhijalna diskinezija, spontani pneumotoraks u anamnezi;
• vidni sustav: kratkovidnost, abnormalno ravna rožnica.

MASS fenotip prepoznaje se po:

• u slučaju prolapsa mitralne valvule;
• širenje aorte unutar 2a;
• zahvaćenost kože (hiperekstenzibilnost, strije);
• zahvaćenost koštanog sustava.

Primarni (izolirani) prolaps mitralne valvule:

• EchoCG znakovi prolapsa mitralne valvule, uključujući miksomatozu degeneraciju valvula;
• znakovi zahvaćenosti kože, koštanog sustava i zglobova;
• nema znakova dilatacije aorte.

Ehlersov fenotip (klasični) uključuje širok raspon stanja od „nepotpunog“ EDS-a do vrlo blagih i klinički manje značajnih stanja koja se dijagnosticiraju znakovima zahvaćenosti kože, mišićnog sustava i krvnih žila.

Fenotip hipermobilnosti sličan Ehlersu:

• hipermobilnost zglobova (do 4 boda prema Beightonu);
• bol kraća od 3 mjeseca u 1-3 zgloba, rijetke subluksacije, spondiloza;
• komplikacije hipermobilnosti (uganuća, iščašenja i subluksacije, ravna stopala);
• znakovi zahvaćenosti kože i/ili kostura.

Benigna hipermobilnost zglobova:

• znakovi hipermobilnosti zglobova (4 ili više bodova prema Beightonu);
• nema artralgije niti zahvaćenosti koštanog sustava i kože.

Neklasificirani fenotip nediferencirane displazije vezivnog tkiva:

• otkriti 6 ili više bilo kojih vanjskih DST fenotipova;
• Nema dovoljno znakova za dijagnosticiranje gore spomenutih displastičnih fenotipova.

Povećana stigmatizacija displastike:

• 3-5 vanjskih DST sušila za kosu;
• različite kombinacije koštano-skeletnih, kožnih i zglobnih faktora;
• Nema značajnih manjih srčanih anomalija ili drugih visceralnih znakova CTD-a.

Povećana stigmatizacija displastike s pretežno visceralnim manifestacijama:

• izolirani fenomeni vanjske displazije;
• 3 ili više manjih anomalija srca i/ili vezivnog tkiva drugih unutarnjih organa.

Otkrivene su pouzdane razlike u kliničkim simptomima pojedinih displastičnih sindroma i fenotipova s različitom prognostičkom vrijednošću. Neklasificirani fenotip i povećana displastična stigmatizacija imaju minimalne kliničke manifestacije displazije i bliski su normalnim varijantama. Fenotipovi 1-4 djelomično se podudaraju u kliničkim manifestacijama s Marfanovim sindromom, 5-7 - s klasičnim i hipermobilnim tipovima EDS-a. U slučaju posljednja 3 tipa možemo govoriti o neklasificiranom DCT-u. U djece je nešto teže razlikovati nediferenciranu displaziju vezivnog tkiva po sindromima i fenotipovima zbog nepotpunog formiranja organa i sustava.

Klinički diferencirani i nediferencirani oblici ne mogu se uvijek jasno razlikovati; dijagnoza se često postavlja samo kvantitativnim brojanjem simptoma.

Molekularno genetska dijagnostika kongenitalnih CTD-ova je obećavajuća. Međutim, većina biokemijskih i molekularno genetskih metoda je radno intenzivna i zahtijeva skupu opremu. Zato su kliničko-anamnestičke i funkcionalne metode pregleda najpristupačnije za probir djece. Takvu djecu često promatraju razni uski specijalisti, od kojih svaki propisuje vlastiti tretman, ponekad nepravovremeno i bez željenog učinka. Djetetu se postavlja mnogo dijagnoza, dok ne postoji razumijevanje patologije tijela u cjelini. Potrebno je takve pacijente izdvojiti u posebnu skupinu visokog rizika s višestrukom organskom patologijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]