Dijagnoza osteoartritisa: artroskopija

Do danas, liječenje osteoartritisa uglavnom je usmjereno na poboljšanje simptoma, prvenstveno na eliminaciji sindroma boli. U procesu tekućeg istraživanja razvijene su pripreme koje mogu promijeniti tijek osteoartritisa: spriječiti, odgoditi razvoj promjena u zglobovima ili čak uzrokovati njihov obrnuti razvoj. Provođenje takvih studija zahtijeva standardizirane i reproducibilne procjene promjena u zglobovima radi jasne procjene rezultata liječenja. To se primarno odnosi na procjenu broja, integriteta i / ili kvalitete zglobne hrskavice.

Posljednjih godina apopleksija se smatra metodom rane dijagnoze osteoartritisa, jer omogućuje otkrivanje gore navedenih promjena u hrskavici čak i u odsutnosti radioloških znakova bolesti. S obzirom na, na primjer, zglob koljena, ova metoda pruža ravnu liniju koja uključuje povećanje, vizualizaciju šest zglobnih površina, a tehnika je osjetljivija od radiografije ili MRI za oštećenje hrskavice. Prednosti artroskopije poslužile su kao osnova za razmatranje ove metode kao "zlatni standard" za procjenu stanja zglobne hrskavice. Neki autori, s tim prednostima na umu, nazivaju tehnikom "hondroskopija". Izravno vizualizacija omogućuje procjenu zglobnoj masti, ozbiljnost sinovitis, kao i usmjerena biopsija, što je posebno važno za prednje strane koljena zajedničkih službi u kojima promjene u osteoartritisa su često oprečni.

Glavni problemi Artroskopija do danas uključuju sljedeće: njegove invazivne prirode, nije dovoljno razvijena standardizirana procjena sustava chondropathy kod osteoartritisa, kao i preporuke o ujedinjenju vizualizacije zglobne hrskavice površine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Metode arthroscopy

Artroskopija, izvedena s ciljem liječenja, često se obavlja pod općom ili spinalne anestezije, a dijagnostički Artroskopija se može izvesti u lokalnoj (subkutano ili intraartikularnom) anestezije, što čini postupak sigurnijim, više pristupačne i jeftin. E. Eriksson i sur (1986) u odnosu na rezultate različitih metodologija za Artroskopija je utvrdio da provođenje postupka pod lokalnom anestezijom ili leđne oko 77% bolesnika su bili zadovoljni, auto, dok pod cjelini - 97%. AM Blackburn i suradnici (1994) su pokazali dobru podnošljivost artroskopije provodi pod lokalnom anestezijom, usporediv s MR zglobova koljena, u svim ispitivanim 16 bolesnika, a osam ih je izražena sklonost za artroskopije, 2 - MPT, 6 govorio o jednako dobroj podnošljivosti oba tretmana ,

U prospektivne studije X. Ayral i suradnici (1993), 84 bolesnika je učinjena hondroskopii pod lokalnom anestezijom, a podnošljivost je ocijenjeno kao „dobar” 62% pacijenata, „vrlo dobar” - 28%. 25% tih pacijenata nije imalo nikakvih bolova, a 75% je imalo manje boli tijekom ili neposredno nakon postupka. Dnevna motorna aktivnost nakon artroskopije bilo je teško u 79% pacijenata (do 1 dan - u 44%, do 2 dana - u 55%, do 1 tjedna - u 79%). Do kraja prvog mjeseca nakon hondroskopije, 82% bolesnika je izvijestilo o poboljšanju.

JB McGintyn RA Matza (1978) procjenjuje dijagnostičku točnost artroskopije izvedenu pod općom ili lokalnom anestezijom pomoću post-ortoskopskih slika s arthrotomijom. Utvrđeno je da je artroskopija nešto točnija ako se provodi pod lokalnom anestezijom (95%) nego kod opće anestezije (91%). Međutim, treba naglasiti da izvođenje artroskopije pod lokalnom anestezijom zahtijeva više pripreme, čak i za iskusne artroskopiste.

Arthroscope s malom staklenom lećom

Koljeno arthroscopy često se provodi upotrebom artroskop sa staklenim leće 4 mm i 5,5 mm Trokar a. U nekih bolesnika s preostale kontrakture tetiva ili napetost mišića (za lokalnu anesteziju) stražnji dio tibiofemoral zajedničkog odjel možda neće biti dostupan kod standardnog artroskop (4 mm). Artroskop sa objektivom 2,7 mm ima vidno polje može usporediti sa standardnim artroskop, te u većini slučajeva omogućuje da istražite sve dijelove zgloba. Kontinuirano navodnjavanje koljena pod uvjetom 2.7 mm artroskop je dovoljno za čišćenje zglob i od krvi različitih čestica i dati jasan za vizualizaciju. Tehnički gledano, kut gledanja od 25-30 ° pruža širok i bolji pogled. Svjetlovodni arthroscopes manji promjer (1,8 mm) može se uvesti u zglobu kroz izbušene rupice, nego kroz rez, međutim, oni imaju nekoliko nedostataka: minimalni vidno polje, i blijede slike zrna koji su povezani s prijenosom slike po vlakana i najgore navodnjavanje, kao i tendencija da se od izvijanja i lom od optičkih vlakana, što često dovodi do dobivanja samo izravnu sliku. Prema tim autorima, kao osjetljivosti artroskop u odnosu na standard u otkrivanju oštećenja hrskavice bio 89%, i sinoviju - 71%.

Rezultati prospektivne, open-label studije provedena X. Ayral i suradnici (1993), pokazali su poboljšanje biće 82% bolesnika nakon 1 mjesec dana nakon hondroskopii. Smatra se da je zajednički šupljina ispiranja provedena tijekom postupka (obično oko 1 litru izotonične otopine natrijevog klorida) poboljšane kliničke manifestacije s zglobne sindroma, što potvrđuje podatke studije kontrolirane i eliminira potencijalnu štetu ovog invazivni postupak.

[7],

Arthroscopic procjena ozbiljnosti oštećenja hrskavice u osteoartritis

[8], [9], [10], [11], [12]

Tradicionalni sustavi klasifikacije

Za procjenu dinamike oštećenja zglobne hrskavice u osteoartritisu, posebno pod utjecajem trajnog liječenja, potrebni su kvantitativni sustavi procjene, koji osiguravaju tri glavna parametra tih lezija: dubina, veličina i lokalizacija. Do danas su poznati razni artroskopski klasifikacijski sustavi.

Neki od klasifikacijskih sustava uzimaju u obzir samo dubinu zglobnih hrskavica i daju kvalitativne informacije o površini hrskavice, a ne pružaju kvantitativni pristup snimanju lezija hrskavice. U drugim sustavima, kombinacija dubine i veličine najteže kondropatije zglobne površine uzima se u obzir za jednu opisnu kategoriju, ali postoje mnoge odstupanja. U nastavku je dan kratak opis sustava klasifikacije.

Sustav klasifikacije koji predlaže RE Outerbridge (1961) dijeli štetu hrskavice po stupnju:

• Ja stupanj - omekšavanje i oticanje hrskavice bez pukotina (pravi kondromalazija);
• II - fragmentacija hrskavice i stvaranje pukotina promjera 0,5 inča ili manje;
• III - fragmentacija hrskavice i stvaranje pukotina s promjerom većim od 0,5 inča;
• IV - erozija hrskavice koja uključuje subhondralnu kost.

Vidljivo je da stupnjevi II i III imaju istu dubinu i za njih je veličina opisana, dok se I i IV stupnjeva ne procjenjuju detaljno. Osim toga, veličina pukotina (stupnjevi II i III) nije konstantna vrijednost.

RP Ficat et al (1979) podijeljena oštećenja hrskavice u zatvorenom i otvorenom kondromalaciju i zatvori kondromalaciju (I stupanj) vrijedi kondromalaciju (omekšavanje i oteklina), i otvorenog (II stupanj) - otvori (prisutnost pukotina) chondropathy. Prema tom sustavu, štete na odgovarajući I razmjere počinje s 1 cm ² površine i postupno se širi u svim smjerovima. Takav opis dovodi do nedosljednosti po pitanju ukupne površine zahvaćenog područja hrskavice. II stupanj obuhvaća tri različite dubine chondropathy: površne i duboke pukotine i uključenost u procesu subhondralne kosti bez navođenja veličinu. Prema tome, u ovom sustavu ne postoji točan kvantitativni pristup procjeni stupanj uništenja zglobne hrskavice.

Značajke klasifikacijskih sustava za artroskopsku procjenu oštećenja zglobne hrskavice

Autor	Opis površine zglobne hrskavice	Dijametar	Lokalizacija
RE Outerb greben, 1961	I - zadebljanje i natečenost	I - opis nedostaje	Najčešće započinje na medijalnoj površini patele; tada se "ogledalo" prostire na bočnu površinu interkondilnog područja kondiliranja femura; gornji rub medijalnog femoralnog kondila
	II - Fragmentacija i pucanje	II - manje od 0,5 inča
	III - Fragmentacija i pucanje	III - više od 0,5 inča
	IV - hrskavica i subchondralna kost	IV - nema dostupnog opisa
SW Soli slučaj, 1978	I - erozija površinske hrskavice	I-1 cm ili manje	Patella i prednje površine femura
	II - dublja erozija hrskavice	II -1-2 cm
	III - hrskavica je potpuno erodirana, uključena je subchondralna kost	III - 2-4 cm
	IV - zglobna hrskavica potpuno destrukturirana	IV - "široko područje"
RP Float etal. 1979	I - zatvorena kondromalazija; jednostavna zadebljanja (jednostavni mjehurići) makroskopski, površina je netaknuta, različite stupnjeve ekspresije od jednostavnog zadebljanja do "dubokog edema", gubitka elastičnosti	I - 1 cm, pa se lezija progresivno širi u svim smjerovima	Bočna površina
	II - otvorena kondromalazija: A) pukotine - jednake ili višestruke, relativno plitke ili se protežu na subhondralnu kost B) ulceracija - lokalizirani "gubitak" hrskavice s uključenjem subhondralne kosti. Površina kosti može izgledati "polirano" (kvarenje kostiju) Chondrosclerosis - hrskavica je neumjereno zbijen, nepomirljiv	II - nema dostupnog opisa	Medijalna površina (kršenje združenih omjera od 2 ° ili više)
	Formiranje "fragmenata" hrskavice - višestruko, odvojene jedna od druge dubokim pukotinama koje se protežu do subchondralne kosti Promjene površine - lomljenje hrskavice; uzdužne žljebove, određene uzduž osi kretanja zgloba	Nije lokalizirano, no uključeno je cijelo područje kontakta	S središtem na vrhu razdvajaju medijalne i udaljene površine
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - omekšavanje, natečenost II - površinske pukotine III - duboke pukotine koje se protežu na subhondralnu kost IV - uključivanje subhondralne kosti	Nedostaje opis	Nedostaje opis
JNInsall, 1984	I - oticanje i omekšavanje hrskavice (zatvorena kondromalazija) II - duboke pukotine koje se protežu na subhondralnu kost III - razmišljanje IV - erozivne promjene i uključivanje subhondralne kosti (osteoartroza)	Nedostaje opis	I-IV: središte patelne vrhove s produžetkom jednako medijalnim i bočnim površinama patele IV: također su uključene suprotne ili "zrcalne" površine femura. Gornja i donja trećina patule obično je malo netaknuta, femur je malo uključen
G. Bently, J.Dowd, 1984	I - defibriranje ili pucanje	I - manje od 0,5 cm	Najčešće na spoju srednje i udaljenih patelarnih površina
	II - pucanje ili pucanje	II - 0,5-1 cm
	III - pucanje ili pucanje	III -1-2 cm
	IV - defibriranje s ili bez subchondralnog koštanog djelovanja	IV - više od 2 cm

Klasifikacija predlaže G. Bently, J. Dowd (1984), stupanj I, II i III imaju iste karakteristike (razvoloknenie ili pucanje) i razliku između stupnjeva na temelju promjera lezija. Ne spominje se prava hondromalacia. Razred IV odgovaraju dvije različite dubine kondromalaciju :. Razvoloknenie sa ili bez sudjelovanja u subhondralne kosti, utvrđene veličine veće od 2 cm Tu je razumno pitanje u kojoj mjeri poraza odgovara uključuje subhondralna kosti promjera manje od 2 cm?

SW Cassels (1978) procjenjuje promjer lezija u centimetrima i relativnu dubinu lezija, u početku vjerujući da manja dubina lezija odgovara manjem promjeru. U ovom slučaju, koji stupanj odgovara površinskim lezijama koje uključuju cijelu zglobnu površinu?

Dakle, gore navedeni sustavi ne daju dovoljno informacija o dubini, veličini i mjestu oštećenja hrskavice. Osim toga, sustav procjene trebao bi biti primjenjiv na oba koljena kao cjelina i na svaku od triju odjeljaka: patellofemoralni, medijalni i lateralni tiobiomoral. Ipak, bez kvantitativnog mapiranja zgloba, opis lokalizacije kondropatije izvan ove zajedničke površine ostaje kvalitativan.

Moderni klasifikacijski sustavi

Godine 1989. FR Noyes, CL Stabler predložio je njihov sustav ocjenjivanja oštećenja zglobne hrskavice. Podijelili su opis zglobne površine (hrskavica / subhondralna kost), dubina lezije, promjer i lokalizacija lezija. Autori razlikuju tri stupnja povrede zajedničke površine: 1. Stupanj - zglobna površina je netaknuta; 2. Stupanj - zglobna površina je slomljena, otvorena lezija; 3. Stupanj - uključenost kostiju. Svaki od tih stupnjeva podijeljen je na vrste A ili B, ovisno o dubini lezije. Stupanj 1 podrazumijeva kondromalazu. Tip 1A odgovara umjerenom stupnju omekšavanja zglobne hrskavice; tip 1B - znatno omekšavanje s oticanje zglobne površine. Stupanj 2 karakterizira bilo kakvo uništavanje zglobne površine bez vizualiziranog koštanja. Lezije tipa 2A uključuju površinske pukotine (manje od polovice debljine hrskavice); tip 2B - više od polovice debljine (duboke pukotine do kosti). Stupanj 3 ukazuje na uključenost kosti. Vrsta AO pretpostavlja da se normalni kosturni oblik očuva; tip ZB - označava kavitaciju ili eroziju površine kostiju. Dijagram koljenastog zgloba pokazuje sve otkrivene lezije, a promjer svakog od njih procjenjuje se u milimetrima pomoću posebne "kuke". Ovisno o promjeru i dubini lezije, koristi se bodovna ljestvica za kvantificiranje težine kondrofatije za svaki zajednički odjel i, u konačnici, za vođenje zajedničkog računa zajednice.

Sustav FR Noyes, CL Stabler bio je prvi pokušaj istraživača da izvrše kvantitativnu procjenu kondrofatije, stoga nije bez nedostataka:

• Sve oštećenje hrskavice prikazano je na dijagramima koljenastog zgloba u obliku punog kruga promjera određenog pomoću matirane "kukice". To nije dovoljno objektivna metoda za procjenu veličine, budući da većina hrskavičnih lezija nema izrazito kružni oblik, često su ovalne ili nemaju određen oblik. Pored toga, degenerativne promjene hrskavice često mogu biti u obliku najdublje lezije u sredini, okružene zonom više površinske lezije hrskavice; i taj se promjer ne može primijeniti na ovu zonu "okolne lezije" koja ima oblik krune.
• Bilo koja lezija manja od 10 mm u promjeru se ne smatra klinički značajnom, što dovodi do gubitka osjetljivosti tehnike. Prilikom praćenja djelovanja osnovnog lijeka treba opisati bilo koju, čak i najmanju, leziju.
• Ljestvica bodova za procjenu dubine i promjera hrskavice u isto vrijeme je proizvoljna; ne temelji se ni na statističkoj metodologiji, niti na kliničkoj procjeni i razmatranju ozbiljnosti ovih ozljeda.

Najnovije od predloženih metoda artroskopske procjene kondrofatije predlažu Kh.Aura1 i koautori (1993, 1994), M. Dougados i koautori (1994).

Prva od ovih tehnika temelji se na subjektivnoj općoj procjeni kondropatije od strane istraživača; temelji se na 100-milimetarskoj vizualnoj analognoj skali (VAS), s "0" koja odgovara odsustvu kondropatije i "100" - najtežoj kondropatiji. Jedan VAS se koristi za svaku zglobnu površinu koljenastog zgloba: patela, bloka (trochlea), srednjeg i bočnog zglobova, srednje i lateralne plato tibije. VAS rezultat se izvodi za svako od tri dijela koljena i dobiva se usrednjavanjem na VAS račune za dvije odgovarajuće zglobne površine zajedničkog odjela.

Druga tehnika je više objektivna i temelji se na analitičkom pristupu koji uključuje zglobni dijagram koljenastog zgloba s gradacijom lokalizacije, dubine i veličine svih postojećih lezija hrskavice.

Lokalizacija

Postupak uključuje 6 zona otkrivanja: patella, blok (intermiscus fossa), srednje i lateralne kondilacije (odvojeno), srednja i bočna plato tibije (odvojeno).

Dubina

Sustav se temelji na klasifikaciji kondropatije, koju su predložili francuski artroskopi J. Beguin, B. Locker (1983), razlikuje 4 stupnja oštećenja hrskavice:

• Stupanj 0 - normalna hrskavica;
• Stupanj I - kondromalazija, uključujući omekšavanje s edematousom ili bez nje; mogu odgovarati stupnju 1, tipa A i B FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Stupanj II - u hrskavi su površinske pukotine, pojedinačne ili višestruke, dajući površini "baršunasto" izgled; ovaj stupanj također uključuje eroziju površine. Pukotine i erozije ne dospijevaju na površinu subhondralne kosti. Može odgovarati stupnju 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Lezije koje zauzimaju manje od polovice debljine hrskavice);
• Stupanj III - na hrskavskoj površini do dubokih pukotina do subchondralne kosti, koje nisu izravno vizualizirane, ali se mogu otkriti s artroskopskom sondom; stupanj III može biti u obliku "usta morskog psa" ili zasebnog dijela hrskavice, nastalog zbog jednog dubokog pukotina, "rakovskog mesa" zbog višestrukih dubokih ruptura. Stupanj III također uključuje i duboku ulceraciju hrskavice, koja stvara krater koji ostaje pokriven tankim slojem hrskavice. Može odgovarati stupnju 2B za FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Lezije koje zauzimaju više od polovice debljine hrskavice);

Kada je zglob koljena osteoartroze uništavanje zglobne hrskavice često manifestira u obliku kombinacije različitih stupnjeva težine, kada je najteže lezije regija okružena zonama manje ozbiljnih ozljeda.

Za stvaranje jedinstvenog chondropathy računa koristi multivarijatne analize logističkom višestruke regresije, u kojoj je ovisnost vrijednosti bila opća procjena chondropathy istraživač pomoću VAS, i neovisno - dubinu i veličinu lezija. Stoga su stvoreni dva sustava za procjenu kondropatija: SFA-bodovni sustav i SFA-gradacijski sustav.

SFA-račun - varijabla s vrijednostima od "0" do "100", dobivena za svaki odjel zajednice prema formuli:

SFA račun = A + B + C + D,

Gdje je A = veličina (%) oštećenja prvog stupnja x 0,14;

B = veličina (%) oštećenja stupnja II x 0,34;

C = veličina (%) oštećenja III stupnja x 0,65;

D = veličina (%) oštećenja četvrtog stupnja x 1,00.

Veličina (%) = prosječni postotak površine medijalne femoralnog kondila i tibije platoa medijalne (medijalni tibiofemoralny odvojen - TfO), bočni femoralna kondila i lateralne tibijalne plato (bočna TfO) ili trochlea i čašica (patellofemoral odvoji - PPO).

Faktori ozbiljnosti kondropatije (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) dobiveni su parametrijskom multivarijantnom analizom.

SFA stupanj je polukvantitativan. Gore vrijednost (veličina (%) I-IV oštećenje stupnjevi) supstituirani u formulu za dobivanje ukupne snage (ili kategorije kartice chondropathy težine) za svaki od dijelova zgloba koljena. Formula za svaki odjel dobiva se neparametrijskom multivarijantnom analizom pomoću regresijske analize; ukupno - 6 kategorija za PFD (0-V) i 5 kategorija za medijalnu i lateralnu TFO (0-IV). Primjer izračuna SFA bodova i SFA stupnja prikazan je u tablici. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

ACR sustav

1995. Godine, ACR komisija predložila je sustav za izračunavanje oštećenja hrskavice (sustav bodovanja hrskavice). Ovaj sustav uzima u obzir dubinu, veličinu i mjesto oštećenja hrskavice s naknadnim umetanjem podataka u dijagram koljena. Dubina svake štete procjenjuje se po stupnju (klasifikacija Noyes FR, Stabler CL, 1989); veličina svake štete je u postocima. Ljestvica bodova koristi se za izračunavanje ukupnog rezultata, tzv. Bodova oštećenja. Pouzdanost je ocijenjena zadnje D. Klashman et al (1995), u slijepoj studiji: 10 video kazete artroskopija prikaza dvaput tri artroskopistami reumatologa, i pokazao je visoku pouzdanost podataka kao stručnjak u dva pokusa (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 za svaki), a među stručnjacima (r = 0.82, 0.80, 0.70, p <0,05 za svaki).

[18], [19], [20], [21]

Usporedna analiza pouzdanosti, značaja i osjetljivosti na promjene u artroskopskim sustavima SFA, VAS

X. Ayral et al (1996), postoji uska povezanost između kvantitativnu procjenu chondropathy artroskopski i procjenu radiološkoj zajedničkog prostora suženja u opterećenje težine, a to su sljedeće parametre:

1. chondropathy Ukupna procjena (VAS) i rendgenski zglob prostora suženje (RSSCH) medijalna zajednički kartica, izražena u% (r = 0,646, p <0,0001);
2. SFA rezultat i sužavanje PC u medijalnoj i lateralnoj TFO, izraženo u mm (r = -0,59, p <0,01 i r = -0,39, p <0,01);
3. SFA-stupanj RSSCH i sužava se u medijalni i lateralni TfO izražen u mm (r = -0.48, p <0,01, a r = -0.31, p <0.01, respektivno). Unatoč tim rezultatima, Artroskopija je osjetljiviji od radiografiju: čak i duboko i široko erozija hrskavice može ostati nedijagnosticirana na radiograma, čak i tijekom weight-bearing X-zrakama. Od 33 pacijenata s osteoartritisom, pouzdanost od ACR kriterija, medijalni zajednički suženje RSSCH kartici koja je manje od 25% tijekom radiografiju opterećenja, 30 u artroskopije chondropathy je detektiran s prosječnom VAS-ocjenom 21 mm (2-82 mm), i 10 mm u 24 bolesnika.

X. Ayral et al (1996) su utvrdili da postoji statistički značajna korelacija (p <0,05) između oštećenja zglobne hrskavice: 1) tri podjele koljena (medijalni, bočno, PFD) i dobi bolesnika; i 2) medijalni zglob i indeks tjelesne mase. Pri provedbi drugi izgled artroskopije Nakon 1 godine (41 bolesnika), isti autori su pokazali da su promjene težine ozljeda hrskavice koreliraju s promjenama u funkcionalnim insuficijencije mišićno-koštanog sustava (Lequesne indeks: r = 0,34; p = 0,03) i kvaliteta (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). U ovom istraživanju, VAS-rezultat medijalna zglob kartica mijenja od 45 ± 28 na početku do 55 + 31 nakon 1 mjeseca (p = 0,0002), a rezultat SFA-- od 31 + 21 + 24 37 (p = 0 , 0003). Slični rezultati pokazuju visoku osjetljivost artroskopije dinamičnim promjenama hrskavice, također dobiva Y. Fujisawa i sur (1979), T. Raatikainen i suradnici (1990) i V. Listrat i sur (1997) u dinamičnom procjenu promjena u artroskopski articular hrskavice pacijenata s osteoarthritis pod utjecajem chondroprotective terapija (hijaluronan).

Korištenje mikroskopske tehnike omogućuje arthroscopically vizualizirati promjene koje nisu dostupne drugim metodama istraživanja.

Stoga je artroskopija izvedena pod lokalnom anestezijom adekvatna metoda instrumentalne dijagnoze osteoartritisa, a može se koristiti i za kontrolu učinkovitosti liječenja, prvenstveno modificiranjem tijeka bolesti (DMOAD).

[22], [23], [24]