Dijagnoza osteoartritisa: radioizotopska scintigrafija i termografija

Radioizotopska scintigrafija zglobova provodi se pomoću osteotropnih radiofarmaceutika (pirofosfat, fosfon, obilježen s ^99mTc ). Ovi lijekovi se aktivno nakupljaju u područjima aktivnog metabolizma kostiju i kolagena. Posebno intenzivno se nakupljaju u upaljenim zglobnim tkivima, što se odražava na scintigramima zglobova.

Metoda radioizotopske scintigrafije koristi se za ranu dijagnozu artritisa, otkrivanje subkliničkih faza oštećenja zglobova, diferencijalnu dijagnozu upalnih i degenerativnih lezija.

Za ranu dijagnostiku patoloških promjena u zglobovima, otkrivanje reaktivne upale, može se koristiti skeletna scintigrafija s pirofosfatom obilježenim s ^99mTc. Hiperfiksacija s difuznom distribucijom radioizotopa uočava se u prisutnosti reaktivnog sinovitisa. U hipovaskularnim područjima koštanih epifiza, scintigrami u ishemijskim zonama pokazuju smanjenje akumulacije radiofarmaceutika, dok je u područjima povećane opskrbe krvlju, što odgovara područjima pregradnje kostiju, njegova akumulacija jednoliko povećana. Uspoređujući podatke scintigrafije s rezultatima intraosealne flebografije i mjerenja intraosealnog tlaka, uočeno je da se venska staza i povećani tlak u medularnom kanalu kombiniraju s abnormalno visokom apsorpcijom radiofarmaceutika. U ovom slučaju, stupanj njegove apsorpcije izravno je proporcionalan stadiju degenerativno-distrofičnog procesa. Analiza distribucije radionuklida kod koksartroze otkrila je povećanu akumulaciju obilježenog spoja u područjima povećanog opterećenja, uglavnom u stijenkama cista i osteofita, kao i u područjima stvaranja nove kosti.

U širem smislu, termografija je grafički zapis toplinskog polja objekata, tj. njihovog polja infracrvenog zračenja, proizvedenog različitim metodama. Termogram je fiksna dvodimenzionalna slika temperaturnog polja dijela ili cijelog tijela subjekta.

Termografija je pomoćni dijagnostički test koji se mora interpretirati u jedinstvenoj vezi s kliničkim, laboratorijskim i anamnestičkim podacima dobivenim u skladu s dijagnostičkim algoritmom. Prema LG Rosenfeldu i koautorima (1988.), glavne prednosti termografije su:

1. Apsolutna sigurnost. Ljudsko tijelo nije izloženo zračenju ili oštećenjima. Moguće je provođenje više studija iste teme.
2. Brzina pregleda. Ovisno o vrsti termografa, traje od 1 min do 4 min. Vrijeme potrebno za uravnoteženje temperature kože pacijenta i okolnog zraka (15 min) može se značajno smanjiti ako je termografska soba odgovarajuće opremljena.
3. Visoka točnost. Minimalni zabilježeni temperaturni gradijent između dvije točke na udaljenosti od jednog milimetra iznosi 0,1 C. Takva točnost omogućuje preliminarnu lokalnu dijagnostiku lezije.
4. Mogućnost odabira slijeda sigurnih istraživačkih postupaka za trudnice i djecu.
5. Mogućnost istovremene procjene funkcionalnog stanja nekoliko tjelesnih sustava (s preglednom termografijom).

Važna točka u točnom izvođenju termografije je ispravna oprema ordinacije, kao i priprema pacijenta za pregled. Ordinacija mora stvoriti uvjete za stabilizaciju utjecaja čimbenika okoline na termodijagnostičku opremu i pacijenta. U tu svrhu vrata i prozori su prekriveni debelim zavjesama koje štite od svjetlosti. Mogući izvori IR zračenja (baterije centralnog grijanja) su zaštićeni. Preporučuje se održavanje temperature od 22+1 C u prostoriji za pregled, budući da na višoj temperaturi dolazi do smanjenja kontrasta termograma, a na nižoj temperaturi pacijenti razvijaju vazokonstrikciju, što oštro smanjuje informativni sadržaj metode. Relativna vlažnost zraka u ordinaciji treba biti unutar 40-70%. Brzina strujanja zraka u prostoriji ne smije prelaziti 0,15-0,2 m/s. Zatvorena prostorija opremljena klima uređajem zadovoljava ove zahtjeve.

Kod bolesti zglobova različitih lokalizacija, treba se pridržavati sljedećih pravila za pripremu pacijenta za termografski pregled:

A. Gornji udovi:

• Ruke moraju biti čiste, uklonite lak za nokte.
• Tijekom dana prije pregleda nemojte koristiti kreme, nemojte uzimati fizikalnu terapiju, vazodilatatore ili vazokonstriktore.
• Tijekom pregleda, ruke se oslobađaju od odjeće i stavljaju na stol-stalak.

B. Donji udovi:

• Noge se oslobađaju od bilo kakvih zavoja ili kompresa i izlažu se kako bi se koža prilagodila sobnoj temperaturi.
• Nemojte uzimati nikakve lijekove niti se podvrgavati fizioterapijskim postupcima dan prije pregleda.
• Noć prije, potrebno je okupati stopala kako biste uklonili sebum i pilingiranu epidermu; uklonite lak za nokte.
• Pacijent se pregledava u ležećem položaju, ili rjeđe u stojećem položaju.

Studiji treba prethoditi razdoblje temperaturne adaptacije, koje kod odraslih traje 10-15 minuta. S obzirom na to da se temperaturni pokazatelji ljudskog tijela mijenjaju tijekom dana svaka 3-4 sata s fluktuacijama od 0,2-0,4 °C, preporučuje se provođenje komparativnih (dinamičkih) studija u isto vrijeme. Također je potrebno uzeti u obzir da se maksimalna tjelesna temperatura kod zdravih osoba bilježi u 15-16 sati.

Ispravno tumačenje termograma zahtijeva poznavanje opće fiziologije, anatomije i posebnih područja medicine. Normalno, zdrava osoba ima zone hiper- i hipotermije, uzrokovane nizom razloga. Pojavu zona hipertermije mogu uzrokovati:

• povećan metabolizam u određenom organu ili tkivu tijekom određenog vremenskog razdoblja (na primjer, mliječne žlijezde tijekom laktacije),
• "efekt šupljine" (područja orbita, pupka, interglutealnog nabora, aksilarnog, ingvinalnog područja, interdigitalnih prostora, medijalnih površina donjih udova spojenih ili gornjih udova čvrsto pritisnutih uz tijelo).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Topografske značajke normalnih termograma

Leđa i kralježnica na termogramima prikazani su homogenom termotopografijom s blagom hipertermijom u srednjem dijelu lumbalne regije. Ponekad se opaža umjerena hipertermija interskapularnog prostora.

Na termogramu leđa mogu se razlikovati 4 konstantne zone hipertermije:

1. u projekciji spinoznih nastavaka, počevši od razine srednjeg torakalnog dijela kralježnice; širina prve zone je nešto veća u donjem torakalnom i gornjem lumbalnom dijelu u usporedbi s donjim lumbalnim dijelom,
2. u projekciji interglutealnog nabora,
3. dvije simetrične zone u projekciji sakroilijakalnih zglobova (lateralno i malo iznad interglutealnog nabora),
4. u projekciji bubrega (simetrično smještena područja hipertermije neravnomjernog intenziteta).

Lumbosakralni radikularni sindrom rezultira smanjenjem temperature kože noge u zoni inervacije ovog korijena za 0,7-0,9 °C uz istovremenu blagu hipertermiju segmenta na razini odgovarajućih spojnih grana simpatičkog debla. Novokainska blokada zahvaćenog korijena normalizira površinsku temperaturu adekvatnog dermatoma uda i smanjuje temperaturu segmenta u lumbosakralnoj regiji za 0,2-0,3 °C. 10-12 minuta nakon završetka novokainske ili trimekainske blokade lumbalnih simpatičkih čvorova, temperatura kože stopala i potkoljenice odgovarajuće strane povećava se za 0,7-0,9 °C, što traje 2-3 minute.

Prosječna temperatura kože u području leđa i kralježnice iznosi 33,5-34,2 °C.

Gornji udovi

Termografske slike oba gornja uda karakterizira simetrija, iako se prema G. M. Frolovu i suradnicima (1979.) primjećuje blaga toplinska asimetrija gornjih udova, uzrokovana pretežno razvojem desnog ili lijevog uda ili razlikom u arterijskom tlaku.

Zone hipertermije na termogramima gornjih udova normalno se određuju u području vaskularnih snopova - unutarnja površina ramena, lakatnog zgloba, podlaktice, aksilarne regije. Relativna hipotermija karakteristična je za vanjsku površinu ramena i podlaktice, prste (u usporedbi s dlanovima). U području prvog prsta šake, interdigitalnih prostora, uz velike vene na nadlanici, primjećuje se umjerena hipertermija. Prosječna temperatura kože u području gornjih udova (osim prstiju) iznosi 31,2-32,6 C, prstiju - 27,2-28,6 C.

Donji udovi

Termografsko snimanje oba donja ekstremiteta također je simetrično. U gornjoj i srednjoj trećini potkoljenica određuju se zone izražene hipertermije, dok se u području koljenskog zgloba, donje trećine potkoljenice i stopala uočavaju područja hipotermije.

Termogrami dorzalne površine stopala pokazuju heterogenu sliku s tendencijom smanjenja hipertermije od vrha prema dnu - u području prstiju određuje se zona hipotermije. Na plantarnoj površini stopala intenzitet hipertermije je izraženiji duž medijalnog ruba, posebno u projekciji svoda stopala. Zone hipotermije registriraju se duž lateralnog ruba i u području prstiju.

Na stražnjoj strani bedara određuje se zona izražene hipotermije u projekciji stražnjice i zona hipertermije u gornjoj trećini bedara, poplitealnoj jami i gornjoj trećini potkoljenica. Potkoljenice karakterizira tendencija smanjenja intenziteta hipertermije u distalnom smjeru. Zona hipotermije određuje se iznad Ahilove tetive. Prosječna vrijednost temperature kože na donjim udovima (osim prstiju) iznosi 32,1-32,4 °C, a za prste 23,3-23,9 °C.

Analiza i obrada termograma provodi se prema sljedećim termografskim značajkama:

• otkrivanje toplinske asimetrije,
• proučavanje područja asimetričnog presjeka (zone hipo- ili hipertermije): dimenzije, stupanj homogenosti, karakteristike granica itd.,
• određivanje temperaturnog gradijenta i izračun njegovog koeficijenta, koji izražava omjer temperaturne razlike između točaka i udaljenosti među njima,
• određivanje maksimalne, minimalne i prosječne apsolutne temperature simetričnih presjeka,
• određivanje termografskog indeksa (TI), koji je omjer zbroja temperatura koje odgovaraju svakom izotermnom polju i ukupne površine zone patološke toplinske asimetrije.

Normalno, termografski indeks kreće se od 4,62 do 4,94, u prosjeku 4,87.

Prema NK Ternovoyu i koautorima (1988.), kod osteoartroze prvog radiografskog stadija prema NS Kosinskaji opaža se toplinska asimetrija zglobova, zona hipotermije iznad područja zgloba, koja postupno prelazi u zonu hipertermije iznad i ispod segmenata uda. Temperaturni gradijent u zoni hipotermije iznosi 0,6+0,2 °C.

Termogrami pacijenata s osteoartrozom II-III stadija pokazuju toplinsku asimetriju, zonu hipertermije iznad zahvaćenog zgloba različitog reljefa i težine, što ukazuje na hipervaskularizaciju zgloba i aseptičnu upalu u sinovijalnoj membrani zgloba i paraartikularnom tkivu. Temperaturni gradijent patološki promijenjenog zgloba iznosi 1±0,2 °C.

U slučaju učinkovitog liječenja, termogram karakterizira smanjenje temperaturne asimetrije, smanjenje intenziteta hipertermije, a temperaturni gradijent pada na 0,4-0,8 °C.

U Ukrajinskom reumatološkom centru provedena je studija odnosa između podataka daljinske računalne termografije (RCT), radiografije i ultrazvuka koljenskih zglobova zahvaćenih osteoartritisom.

U studiji je sudjelovalo 62 pacijenta s osteoartritisom koljena koji zadovoljavaju kriterije ACR klasifikacije (1986.), uključujući 43 (69,4%) žene i 19 (30,6%) muškaraca u dobi od 47 do 69 godina (prosječno 57,4±6,2 godine) koji su bolovali od 1,5 do 12 godina (prosječno 5,6±2,6 godina). Monoartikularne lezije koljenskih zglobova otkrivene su kod 44 (71%) pacijenta, bilateralne - kod 18 (29%), dakle, ukupno je pregledano 80 koljenskih zglobova kod pacijenata glavne skupine. RTG stadij 1 prema Kellgrenu i Lawrenceu dijagnosticiran je kod 23 (28,8%), II - kod 32 (40%), III - kod 19 (23,8%) i IV - kod 6 (7,4%) pacijenata. Za usporedbu korištene su 54 rendgenske snimke koljenskih zglobova 27 osoba, koje su činile kontrolnu skupinu, u čijoj anamnezi nije bilo podataka o traumatskom ili bilo kakvom drugom oštećenju koljenskih zglobova, kao ni krvnih žila, mekih tkiva, kostiju i drugih zglobova donjih ekstremiteta. Među 27 osoba u kontrolnoj skupini bilo je 18 (66,7%) žena i 9 (33,3%) muškaraca u dobi od 31 do 53 godine (u prosjeku 41,5 + 4,9 godina).

Rendgenski pregled koljenskih zglobova proveden je u anteroposteriornoj projekciji standardnom metodom. Gradacija rendgenskih kriterija osteoartroze od 0 do 3 stupnja (smanjenje visine zglobnog prostora i osteofitoza) provedena je pomoću Atlasa gradacije osteoartroze koljenskih zglobova autora Y. Nagaosa i suradnika (2000.).

Prilikom provođenja DCT-a pomoću termovizijske kamere Raduga-1 koristili smo preporuke LG Rosenfelda (1988.). Na termogramu koljenskog zgloba odabrana su dva simetrična područja dimenzija 35x35 mm, koja su odgovarala medijalnom i lateralnom dijelu tibiofemoralnog segmenta koljenskog zgloba (TFKJ), gdje je određena prosječna temperatura. Za matematičku obradu rezultata DCT-a, indeks temperaturnog gradijenta određen je pomoću formule:

ATm = Tm - Trm i ATl = Tl - Trl,

Gdje je AT temperaturni gradijent, Tm i Tl su temperature područja u projekciji medijalnih i lateralnih regija TFKS-a, Trm i Trl su referentne vrijednosti temperatura područja u projekciji medijalnih i lateralnih regija TFKS-a, dobivene tijekom pregleda zdravih osoba u kontrolnoj skupini.

Svim pregledanim osobama proveden je ultrazvučni pregled koljenskih zglobova pomoću uređaja SONOLINE Omnia (Siemens) s linearnim senzorom 7,5L70 (frekvencija 7,5 MHz) u "orto" načinu rada u standardnim položajima. Procijenjeno je stanje koštano-zglobnih površina (uključujući prisutnost "labavljenja" kortikalnog sloja i njegovih defekata), zglobnih prostora, periartikularnih mekih tkiva, prisutnost izljeva, promjene u ligamentnom aparatu i neki drugi parametri.

Kod pacijenata glavne skupine proučavani su i klinički znakovi artikularnog sindroma. U tu svrhu korišten je Lequesneov algofunkcionalni indeks (LAI) težine gonartroze, koji je određen prirodom sindroma boli (vrijeme pojave, maksimalna udaljenost hoda bez boli), trajanjem jutarnje ukočenosti itd. Težina gonartroze kodirana je u bodovima (1-4 - slaba, 5-7 - umjerena, 8-10 - jaka, 11-13 - značajno jaka, više od 14 - jaka). Intenzitet sindroma boli procijenjen je pomoću vizualne analogne ljestvice boli (VAS), gdje odsutnost boli odgovara 0 mm, a maksimalna bol - 100 mm.

Statistička analiza dobivenih rezultata provedena je korištenjem računalnog programa STATGRAPHICS plus v.3. Prilikom provođenja korelacijske analize, koeficijent korelacije r < 0,37 ukazivao je na prisutnost slabe, 0,37 < r < 0,05 - umjerene, 0,5 < r < 0,7 - značajne, 0,7 < r < 0,9 - jake i r > 0,9 - vrlo jake veze. Vrijednost p < 0,05 smatrana je pouzdanom.

Kliničkim pregledom pacijenata utvrđena je blaga gonartroza u 8 (12,9%), umjerena - u 13 (20,9%), teška - u 21 (33,9%), značajno teška - u 15 (24,2%) i oštro teška - u 5 (8,1%) pacijenata. Devet (14,5%) pacijenata nije se žalilo na bol u zahvaćenim zglobovima, dok je još 53 (85,5%) ocijenilo intenzitet boli prema VAS-u od 5 do 85 mm. Ograničenje raspona pokreta od 75 do 125° utvrđeno je u 38 (61,2%), a povećanje raspona ekstenzije od 5 do 20° utvrđeno je u 19 (30,6%) pacijenata.

Kliničke karakteristike zglobnog sindroma kod ispitivanih pacijenata s osteoartritisom

Indikator	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
TVOJA bol, mm	35,48±23,3
Raspon fleksije, ° (normalno 130-150°)	128,15+20
Raspon produžetka, ° (normalno 0")	3,23±5,7

Proučavanje termograma koljenskog zgloba kod pregledanih pacijenata s osteoartrozom pokazalo je da je u prosjeku DTM iznosio 0,69±0,26 °C, a DTL 0,63±0,26 °C (p=0,061). Korelacijska analiza otkrila je statistički značajnu povezanost između DTM-a i svih proučavanih kliničkih parametara, kao i između DTL-a i Lekenovog AFI-ja, boli VAS-a i raspona fleksije.

Prilikom provođenja korelacijske analize utvrđena je statistički značajna izravna veza između temperaturnog gradijenta u medijalnom TFJ-u i smanjenja visine zglobnog prostora u medijalnoj regiji, kao i osteofitoze u medijalnoj i lateralnoj regiji, dok je temperaturni gradijent lateralnog TFJ-a korelirao sa smanjenjem visine zglobnog prostora i osteofitoze samo u lateralnom TFJ-u.

Prema ultrazvučnim podacima, kod pacijenata s osteoartrozom utvrđeno je suženje zglobnog prostora zbog smanjenja visine zglobne hrskavice (poprečni položaj senzora), koštanih izraslina (osteofita) i/ili defekata zglobne površine kostiju, promjena sinovijalne membrane i prisutnosti izljeva u zglobu, promjena paraartikularnih mekih tkiva (svi položaji). Promjene na površinama kortikalnog sloja zglobne površine kostiju (neravnine, stvaranje površinskih defekata) zabilježene su već u početnim stadijima bolesti (stadij I) i dosegle su svoj maksimalni izražaj u stadijima III-IV.

Zglobni izljev zabilježen je kod 28 pacijenata (45,16%), uglavnom u stadiju II i III osteoartroze, koji je uglavnom bio lokaliziran u gornjem recesusu (32,3% pacijenata u lateralnom dijelu zglobnog prostora (17,7%), rjeđe u medijalnom (9,7%) i u stražnjem recesusu (3,2%). Izljev je imao homogenu anehoičnu ehostrukturu pod uvjetom trajanja kliničkih simptoma do 1 mjeseca, a kod pacijenata s kliničkim znakovima perzistentne upale - nehomogenu s inkluzijama različite veličine i gustoće odjeka. Debljina sinovijalne membrane bila je povećana kod 24 (38,7%) pacijenata, a njezino neravnomjerno zadebljanje zabilježeno je kod njih 14. Prosječno trajanje bolesti u ovoj skupini bilo je dulje nego u cijeloj (6,7±2,4 godine), a kod pacijenata s neravnomjernim zadebljanjem sinovijalne membrane bilo je još dulje (7,1 + 1,9 godina). Dakle, karakteristike sinovitisa odražavale su trajanje bolesti i težinu tijeka u to vrijeme. pregleda. Podaci koji uspoređuju rezultate DCT-a i ultrazvuka su vrijedni pažnje.

Prema podacima korelacijske analize, uočena je jaka ili vrlo jaka izravna veza između temperaturnog gradijenta u medijalnom i lateralnom tetivnom zglobu (TFJ), s jedne strane, i zglobnog izljeva i zadebljanja sinovijalne membrane prema ultrazvučnim podacima, s druge strane. Slabija veza utvrđena je između prisutnosti koštanih izraslina u medijalnom području TFJ-a (ultrazvučni podaci) i temperaturnog gradijenta u svim pregledanim područjima zgloba.

Utvrđena je korelacija između podataka DCT-a, s jedne strane, i kliničkih karakteristika zglobnog sindroma kod pregledanih pacijenata s osteoartrozom, radiografskog stadija bolesti i rezultata ultrazvuka, s druge strane. Dobiveni podaci ukazuju na preporučljivost korištenja skupa instrumentalnih dijagnostičkih metoda, uključujući radiografiju, DCT i ultrazvuk, što pruža veći volumen informacija o stanju ne samo intraartikularnih već i ekstraartikularnih tkiva.