Klinička dijagnoza osteoartritisa

Značajan napredak u razumijevanju patofiziologije i evolucije osteoartritisa doveo je ne samo do poboljšane dijagnoze bolesti, već i do ponovne procjene metodologije i mjeriteljstva provođenja kliničkih studija u osteoartrozi. Klinička dijagnoza osteoartritisa je teška. Razlog tome su brojni čimbenici:

• često asimptomatska bolest
• disocijacija između radiološke slike i kliničke manifestacije,
• česta nedosljednost između artroskopije i rendgenskog snimanja zahvaćenih zglobova,
• nedostatak pouzdanih bioloških biljega metabolizma hrskavice, koji odražava progresiju osteoartritisa i ima prognostičku vrijednost,
• pojedinačno za svaku lokalizaciju osteoartritisa (šake, koljena, zglobova kuka, itd.), ali zajedno nisu prikladni za generalizirane oblike osteoartritisa.

U svezi s pojavom na farmaceutskom tržištu novih lijekova za liječenje osteoartritisa i velikog broja publikacija s rezultatima kontroliranih studija, potrebno je razviti jedinstvene kriterije učinkovitosti. Popis pokazatelja koji bi se mogli uključiti u protokol kliničkog ispitivanja osteoartroze je prilično velik. Ti se pokazatelji mogu podijeliti na: subjektivne (pokazatelje boli, funkcionalne sposobnosti, kvalitetu života) i objektivne - karakteriziraju progresiju bolesti (prema rendgenskim snimkama, MR, artroskopiji, ultrazvuku, radioizotopu, biološkim biljezima).

[1], [2], [3], [4]

Bol

Najčešće se vizualna skala boli (YOUR Huskisson) i Likertova skala koriste za procjenu bolnog sindroma u bolesnika s osteoartrozom. Rezultati brojnih istraživanja pokazali su vrlo informativnost. Prva je okomita ili horizontalna ravna crta duljine 10 cm (0 cm - bez boli, 10 cm - najizraženija bol), druga je ista ravna crta na kojoj su "bodovi boli" od 0 (bez boli) do 5 (najjača bol ). Varijante klasičnih analognih vaga - kromatske analogne ljestvice i druge - rijetko se koriste u kliničkim ispitivanjima osteoartritisa. Budući da je bol subjektivni simptom, pacijent treba uočiti njegovu ozbiljnost na odgovarajućoj skali.

[5], [6], [7], [8]

Jutarnja ukočenost

Jutarnja ukočenost u bolesnika s osteoartritisom je varijabilni simptom; u usporedbi s bolesnicima s reumatoidnim artritisom, trajanje mu je znatno kraće (ne više od 30 minuta). Stoga je manje važan u procjeni statusa bolesnika s osteoartritisom nego, na primjer, bol u zglobovima. N. Bellamy i WW Buchanan (1986) sugerirali su da pacijenti s osteoartritisom sami procjenjuju važnost ovog simptoma. Većina pacijenata u jutarnjoj je ukočenosti smatrala umjereno važnim simptomom. S obzirom na kratko trajanje ovog simptoma, preporučljivo je procijeniti njegovu ozbiljnost, a ne trajanje (za razliku od reumatoidnog artritisa). Kako bi se olakšalo vrednovanje, analogne vage su prilagođene indikatoru jutarnje ukočenosti.

[9], [10], [11]

Vrijeme putovanja 50 stopa

Ovaj pokazatelj primjenjiv je samo u ispitivanju bolesnika s osteoartritisom zglobova donjih ekstremiteta. Rezultati istraživanja koje su proveli N. Bellamy i WW. Buchanan (1984.) je pokazao da je čak i kod bolesnika s gonartroza i koksartroza slabo informativan, pa je uporaba indikatora vremena tranzita od 50 stopa u kliničkim ispitivanjima kod pacijenata s osteoartritisom upitna.

Vrijeme je za uspon stubama

Slično prethodnom pokazatelju, vrijeme za penjanje po stubama primjenjivo je samo ako su pogođeni zglobovi donjih udova. Standardi za njega nisu definirani (npr. Potreban broj koraka). Nadalje, broj srodnih bolesti ( kardiovaskularne bolesti, Bolesti živčanog sustava ) mogu značajno utjecati na performanse testa. Stoga je nepraktično koristiti indikator vremena uspona stepenica kod osteoartritisa.

Određivanje raspona gibanja

Određivanje raspona pokreta u bolesnika s osteoartritisom primjenjivo je samo na zglob koljena. Ograničeni raspon pokreta u zglobu koljena ne odražava samo promjene u zglobnoj hrskavici, nego i zglobne kapsule, periartikularne mišiće, ligamente. Kada je udak savijen u koljenu, relativni položaj osi femoralne i tibialne kosti se mijenja tako da standardni mehanički goniometar ne može ispravno izmjeriti kut. Međutim, pravilno obučeni stručnjak može točno izmjeriti kutove savijanja i istezanja u zglobu koljena, u kojem slučaju se ovaj test može uključiti u protokol istraživanja. Valja napomenuti da je u kliničkim ispitivanjima utvrđena statistički značajna razlika u količini kretanja u zglobu koljena između bolesnika koji primaju aktivni tretman (NSAIL) i placebo.

[12], [13], [14], [15], [16]

Razmak između gležnja

Udaljenost između gležnjeva pri maksimalnom razrjeđenju donjih udova. Ovaj test, koji karakterizira volumen redukcije u zglobu kuka, može biti prilično informativan, ako ga izvodi vješt stručnjak. Njegova informativnost dokazana je u studijama o učinkovitosti NSAID-a u bolesnika s koksartrozom. Međutim, kao i drugi pokazatelji geometrije zglobova, ovaj se test ne preporučuje za kliničke studije.

[17], [18], [19]

Udaljenost između medijalnog femoralnog kondila

Razmak medijalnog femoralnog kondila pri maksimalnom razrjeđenju donjih ekstremiteta - višedimenzionalni test koji karakterizira volumen adukcije i vanjske rotacije u zglobovima kuka i količinu fleksije u koljenu - može biti informativan samo ako ga izvodi obučeni stručnjak. Slično prethodnom informativnom sadržaju ovog pokazatelja, pokazano je u kliničkoj studiji o uporabi NSAID u osteoartritisu. Potreba za uključivanjem ovog testa u protokol studije je upitna.

Doyleov indeks

Doyle Index je prilagođen Richie indeks, dizajniran posebno za reumatoidni artritis i osteoartritis. Metoda ispitivanja uključuje procjenu osjetljivosti zglobova tijekom palpacije i pokreta u njima, kao i procjenu oticanja zglobova. Iz nepoznatih razloga nije izazvao interes reumatologa, nitko mu nije definirao sadržaj informacija. Moguće je da će se nakon dodatnog istraživanja preporučiti uključivanje Doyleova indeksa u protokol kliničkih ispitivanja bolesnika s generaliziranim osteoartritisom.

[20], [21], [22], [23], [24],

Procjena oticanja zglobova

Procjena oticanja zglobova je kontroverzna, jer u bolesnika s osteoartritisom može biti posljedica ne samo oticanja mekih tkiva, nego i rasta koštanog tkiva. U prvom slučaju, u pozadini liječenja, možemo očekivati dinamiku relevantnih pokazatelja, u drugom - ne. Unatoč činjenici da je mjerenje opsega zglobova u centimetrima uključeno u protokol nekoliko studija, sadržaj informacija ovog testa je ograničen i ovisi o stupnju spremnosti istraživača. Mjerenje opsega odnosi se samo na zglobove koljena i zglobove zgloba. U prvom slučaju možete koristiti standardnu traku centimetra, u drugom - posebne plastične ili drvene prstenove različitih veličina. Čak iu kliničkim studijama u kojima je iskustvo korištenja ovog testa mnogo veće, rijetko je uključeno u protokol istraživanja.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Procjena jakosti karpala

Procjena jakosti karpalke pomoću pneumatskog dinamometra rijetko je uključena u protokole studije za osteoartritis, vjerojatno zato što se te studije rijetko usredotočuju na osteoartritis šaka. Ovaj test, naravno, mora izvesti posebno obučeni istraživač. Stiskanjem dinamometra I i II prstima moguće je zasebno procijeniti prvi karpal-metakarpalni zglob pacijentove ruke s osteoartritisom. Složenost tumačenja dinamike indeksa karpalnog sila smanjuje vrijednost testa za kliničke studije.

[32], [33], [34]

Unos analgetika

Prilikom procjene učinkovitosti simptomatskih lijekova koji se koriste u liječenju osteoartritisa, glavni je kriterij bol u zglobovima. U takvim slučajevima, za dodatnu procjenu dinamike boli, koristi se pokazatelj analgetika. Za to se obično koristi paracetamol. Uz lijek koji se ispituje, pacijentu se preporučuje uzimanje paracetamola uz obvezno punjenje posebno dizajniranog dnevnika ako je potrebno. Za dodatnu procjenu učinka na bolni sindrom lijekova koji nisu u simptomatskoj skupini (na primjer, hondroprotektori), možete koristiti NSAID umjesto paracetamola i zatim ponovno izračunati dozu uzetu u ekvivalent diklofenaka. S obzirom na veću učestalost nuspojava kod imenovanja NSAR, prednost se ipak mora dati paracetamolu. Za objektiviziranje tretmana protiv bolova razvijeni su posebni spremnici s mikročipom smještenim u poklopcu, koji bilježi broj otvora spremnika.

Doze NSAIL-a koje su ekvivalentne 150 mg diklofenaka (preporuke francuskog Ministarstva zdravlja za provođenje kliničkih ispitivanja osteoartritisa

NPVP	Doza ekvivalentna 150 mg diklofenaka, mg
Naproksen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Ukupna ocjena

Ova se metoda može procijeniti:

• učinkovitosti liječenja
• tolerancija liječenja,
• funkcionalna sposobnost pacijenta,
• ozbiljnost boli.

Prve tri točke neovisno ocjenjuju liječnik i pacijent, a posljednji - samo pacijent. Obično se ukupna ocjena provodi na bodovnom sustavu.

[37], [38]

Procjena zdravlja

Metode za procjenu zdravlja bolesnika s Osteoartritis se može podijeliti na specifične i generičke. Takva podjela je pomalo umjetna, ali nam omogućuje da razlikujemo metode koje se koriste za sve zglobove u isto vrijeme (specifično) i za pojedinačne zajedničke skupine (generičke).

[39], [40], [41], [42]

Indeks WOMAC (indeks osteoartritisa Sveučilišta Western Ontario i McMaster)

WOMAC test je upitnik za samopopunjavanje bolesnika, sastoji se od 24 pitanja koja karakteriziraju težinu boli (5 pitanja), ukočenost (2 pitanja) i funkcionalnu sposobnost (17 pitanja) bolesnika s gonartrozom i koksartrozom. Za popunjavanje WOMAC upitnika potrebno je 5-7 minuta. WOMAC indeks je vrlo informativan pokazatelj koji se može koristiti za procjenu učinkovitosti lijekova i lijekova (kirurški, fizioterapeutski).

[43], [44], [45], [46], [47]

Algofunkcionalni indeksi (API) Lekena

M. Lequesne razvio je dva API-ja - za osteoartritis zglobova koljena i kuka. Leckenovi testovi također predstavljaju upitnike za samopopunjavanje bolesnika, pitanja su podijeljena u tri skupine - bol ili nelagodnost, maksimalna udaljenost i dnevna aktivnost. Pitanje spolne sfere pacijenta, koje je autor uključio u upitnik za koksartrozu, nije potrebno za proučavanje učinkovitosti antireumatskih lijekova. EULAR je preporučio Lekenove indekse kao kriterij učinkovitosti u kliničkim ispitivanjima u bolesnika s osteoartritisom (WHO, 1985.) i, zajedno s WOMAC-ovim indeksom, za procjenu učinkovitosti takozvanih lijekova s sporim djelovanjem (SADOA). Statistički informativni i pouzdani indeksi WOMAC i Leken su isti.

Algofuntional Dreiser Index

Indeks algfunkiranja Dryzera razvijen posebno za kliničke studije osteoartritisa zglobova šaka je upitnik od deset točaka. Devet od deset pitanja odnosi se na funkciju zglobova ruku, a deseti (koliko voljno pacijent reagira na rukovanje) odražava ozbiljnost bolnog sindroma. Indeks Dreiser je relativno nov i slabo ispitan test, stoga prije utvrđivanja stupnja informiranosti i pouzdanosti, bolje ga je ne uključiti u protokol istraživanja.

[48], [49], [50], [51], [52]

Upitnik o procjeni zdravlja

Upitnik za procjenu zdravlja (HAQ) razvio je na Sveučilištu Stanford JF Fries i suradnici (1980), te stoga ima i drugo ime, Stanfordov upitnik. Upitnik je jednostavan za uporabu i može ga ispuniti pacijent u roku od 5 do 8 minuta bez intervencije liječnika. Pitanja u upitniku podijeljena su u dvije kategorije: briga o sebi (oblačenje, izlazak iz kreveta, osobna higijena, itd.) I kretanje. Upitnik je informativan i pouzdan, preporučljivo je koristiti ga za procjenu zdravlja bolesnika s generaliziranim osteoartritisom.

[53], [54], [55], [56], [57]

CILJEVI

AIMS (skala za mjerenje učinka artritisa) razvio je RF Meenan i koautori (1980). 46 pitanja AIMS upitnika podijeljena su u 9 kategorija - mobilnost, tjelesna aktivnost, agilnost, društvena uloga, društvena aktivnost, svakodnevni život, bol, depresija, tjeskoba. G. Griffiths i koautori proveli su komparativnu studiju WOMAC, HAQ i AIMS upitnika i pronašli prednost. Autori preporučuju korištenje WOMAC upitnika u OA studijama zglobova koljena i / ili kuka, te upitnike HAQ i AIMS u ispitivanjima generaliziranog osteoartritisa.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Indeks funkcionalnog statusa) koji je razvio A.M. Jette, OL Deniston (1978.) kao dio projekta Pilot gerijatrijskog artritisa. Postoje dvije verzije FSI-ja: "klasični", koji se sastoji od 45 pitanja, klasificiranih natrijevih kategorija (ovisnost, bol, dnevna aktivnost), što traje 60-90 minuta, i skraćeno (revidirano), koje se sastoji od 18 pitanja, grupiranih u 5 grupa (opća pokretljivost, pokretljivost ruku, briga o sebi, kućanski poslovi, međuljudski kontakti), što traje 20-30 minuta. Posebnost FSI-ja je obvezno sudjelovanje anketara (liječnika, istraživača) pri popunjavanju upitnika. FSI se može koristiti u kliničkim ispitivanjima u bolesnika s generaliziranom osteoartrozom, iako bi i dalje trebalo preferirati HAQ i AIMS.

[63]

Metode za procjenu kvalitete života

Do danas je razvijeno nekoliko metoda za procjenu kvalitete života. U kliničkim ispitivanjima u bolesnika s osteoartritisom, mogu se koristiti četiri od njih - Upitnik za zdravstveni status Short Form-36 (SF-36), EuroQol, indeks zdravstvenih usluga i Nottingham Health Profile.

Kratki obrazac-36 (SF-36) Upitnik o zdravstvenom statusu sastoji se od 36 pitanja za pacijenta za samostalno popunjavanje u roku od 5 minuta. SF-36 i EuroQol obrazac u nastavku osmišljeni su tako da ih anketar može popuniti telefonom ili poslati pacijentima pošte.

EuroQol (Europski upitnik o kvaliteti života) sastoji se od dva dijela - upitnika od 5 pitanja izravno i VAŠE, na kojem pacijent procjenjuje svoje zdravlje.

Indeks zdravstvenih usluga razvijen je posebno za bolesnike s malignim tumorima. Anketa obuhvaća 8 znakova: vid, sluh, govor, pokretljivost, okretnost, kognitivne sposobnosti, bol i nelagodu, emocije. Upitnik se vrlo rijetko koristi za procjenu kvalitete života reumatskih bolesnika. Tipično, prednost se daje SF-36, rjeđe - EuroQol.

Aplikacija Nottingham Health Profile uključuje 38 stavki podijeljenih u 6 dijelova: pokretljivost, bol, san, društvena izolacija, emocionalne reakcije, razina aktivnosti. Pacijent također može ispuniti ovaj obrazac samostalno. Kao i prethodni profil, Nottingham Health Profile se vrlo rijetko koristi u reumatologiji.

[64], [65], [66], [67],

Metode vizualizacije

Hondroprotektivna svojstva, koja su definirana kao "... Sposobnost da se uspori, zaustavi ili preokrene degenerativni proces u hijalinoj hrskavici u bolesnika s osteoartrozom, do sada nije dokazana za bilo koju ljekovitu tvar." To je uglavnom zbog činjenice da pitanje kako identificirati fenomen kondroprotekcije i mogućnosti u tom smislu, radiografiju ili alternativne metode (artroskopija, MRI) još nije široko raspravljano.

Radiografija

Posljednjih godina pojavio se velik broj publikacija o radiografiji zglobova pogođenih osteoartritisom. Poboljšane tehnike snimanja, puno kvantitativnih (mjerenje širine zglobne praznine) i polu-kvantitativne (evaluacija u točkama, stupnjeva) metode za procjenu radiograma u bolesnika s osteoartrozom. Za velike kontrolirane studije radiografiju - preferiranog imaging tehnike koje posredno može karakterizirati dinamiku morfoloških promjena u tkivima zglobova zahvaćenih osteoartritisom.

[68], [69], [70],

MRT

Korištenje MRI u kontroliranim studijama, visoke cijene i niske dostupnosti ograničena kod osteoartritisa. Štoviše, postoje dokazi samo o djelomičnoj podudarnosti oštećenja zglobne hrskavice na MR i artroskopiji. L. Pilch i suradnici (1994) otkrili su pogreške u računalnom softveru korištenom za volumetrijske studije zglobne hrskavice kod osteoartritisa. Stoga je potrebno dodatno istražiti mogućnosti MRI u provođenju kliničkih ispitivanja bolesnika s osteoartritisom.

[71], [72]

Scintigrafija

P. Dieppe i suradnici (1993.) potvrdili su mogućnost scintigrafije u predviđanju zajedničkog prostora kod osteoartritisa. Međutim, njegova uloga u procjeni dinamike morfoloških promjena u tkivima zahvaćenih zglobova tijekom kliničkih ispitivanja ostaje upitna.

[73], [74], [75], [76]

Ultrazvuk

SL Myers i suradnici (1995) pokazali su in vitro da visokofrekventna ultrazvuka zglobova omogućuje točno mjerenje debljine ljudske zglobne hrskavice, a također reproducira točnu sliku njegove površine. Ultrazvuk je prilično pristupačna metoda koja nije povezana s izlaganjem zračenju. Međutim, nije dokazana mogućnost određivanja hondroprotektivnih svojstava ljekovitih tvari uporabom ultrazvuka. Potrebna su daljnja istraživanja mogućnosti ultrazvuka u tom smjeru.

Artroskopija

Artroskopija pruža najpouzdanije informacije o stanju zglobne hrskavice i tkiva zglobne šupljine. Razvijen je velik broj sustava za procjenu hondroskopije. Usprkos tome, visoko invazivna metoda ozbiljno ograničava njegovu uporabu u kliničkim studijama.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]