Dijagnoza poremećaja hodanja

Dijagnoza poremećaja hodanja i hoda provodi se u 2 faze. U fazi sindromske dijagnoze identificiraju se i analiziraju značajke poremećaja hodanja i popratni klinički znakovi, što omogućuje donošenje zaključka o vodećem neurološkom sindromu. Naknadno, analizom podataka dodatnih istraživačkih metoda tijekom bolesti, provodi se nozološka dijagnoza. Motorički i senzorni poremećaji karakteristični za određenu bolest živčanog sustava i pokušaji njihove kompenzacije često formiraju specifičan hod, koji je svojevrsna posjetnica bolesti, omogućujući postavljanje dijagnoze na daljinu. Sposobnost dijagnosticiranja bolesti prema hodu pacijenta jedna je od najvažnijih vještina neurologa.

Prilikom promatranja pacijenta potrebno je usredotočiti se na to kako čini prvi korak, kakva mu je brzina hoda, duljina i učestalost koraka, podiže li pacijent stopala potpuno s poda ili se šuška, kako se mijenja hod pri okretanju, prolasku kroz uski otvor, svladavanju prepreke, je li u stanju voljno mijenjati brzinu, visinu podizanja nogu i ostale parametre hoda. Potrebno je primijetiti kako se pacijent diže iz sjedećeg ili ležećeg položaja, kako sjedi na stolici, koliko je stabilan u Rombergovom položaju s otvorenim i zatvorenim očima, s rukama spuštenim i ispruženim prema naprijed, pri hodu na prstima i petama, hodanju u tandemu, pri odgurivanju naprijed, unatrag ili u stranu.

Za testiranje posturalne stabilnosti, liječnik obično stoji iza pacijenta, upozorava ga na njegove sljedeće radnje i traži od njega da održi ravnotežu ostajući na mjestu ili praveći korak unatrag, nakon čega ga brzo gura za ramena takvom snagom da pacijent napravi korak unatrag (Tevenardov test). Normalno, pacijent brzo vraća ravnotežu refleksno podižući prste na nogama, naginjući tijelo prema naprijed ili praveći jedan ili dva brza korektivna koraka unatrag. U patologiji ima poteškoća s održavanjem ravnoteže, pravi nekoliko malih neučinkovitih (kontraproduktivnih) koraka unatrag (retropulzija) ili pada bez ikakvog pokušaja održavanja ravnoteže (poput piljenog stabla). Posturalna stabilnost se obično procjenjuje na temelju rezultata drugog pokušaja (prvi se smatra testom), ali rezultat prvog pokušaja može biti informativniji, budući da bolje korelira s rizikom od padova. Za identifikaciju apraksičnog defekta, pacijenta treba zamoliti da oponaša ritmičke lokomotorne pokrete u ležećem ili sjedećem položaju, nacrta broj ili figuru prstom stopala ili izvede neku drugu simboličku radnju stopalom (na primjer, udari loptu).

Klinička procjena poremećaja ravnoteže i hoda

Funkcije	Karakteristično
Evaluacija ravnoteže (statika)	Ustajanje sa stolice i kreveta (sinergije uspravljanja). Stabilnost u uspravnom položaju s otvorenim i zatvorenim očima na ravnoj i neravnoj površini, u normalnom ili posebnom položaju, poput ispružanja jedne ruke prema naprijed (potporne sinergije). Stabilnost u slučaju spontane ili inducirane neravnoteže, poput očekivanog ili neočekivanog guranja unatrag, naprijed, u stranu (reaktivne, spasilačke i zaštitne sinergije)
Procjena hoda (kretanja)	Početak hodanja, prisutnost početnog kašnjenja, ukočenost. Obrazac hodanja (brzina, širina, visina, pravilnost, simetrija, ritam koraka, podizanje stopala s poda, površina oslonca, koordinirani pokreti tijela i ruku). Sposobnost izvođenja okreta tijekom hodanja (okreti jednim tijelom, zamrzavanje, žigosanje itd.). Sposobnost voljnog mijenjanja tempa hodanja i parametara koraka. Hodanje u tandemu i drugi posebni testovi (hodanje unatrag, zatvorenih očiju, svladavanje niskih prepreka ili stepenica, test peta-koljeno, pokreti nogu u sjedećem i ležećem položaju, pokreti trupa)

Za kvantitativnu procjenu poremećaja hoda koriste se sljedeći kriteriji:

• kliničke ljestvice ocjenjivanja, kao što su GABS (Gait And Balance Scale) koju su predložili M. Thomas i sur. (2004.) ili ljestvica ravnoteže i motoričke aktivnosti koju je predložio M. Tinetti (1986.);
• jednostavni vremenski testovi, poput testa od 3 metra, koji uključuje mjerenje vremena potrebnog pacijentu da ustane sa stolice, prohoda 3 m, okrene se, vrati se na stolicu i sjedne; pokazalo se da je povećano vrijeme testa (>14 s) povezano s povećanim rizikom od padova;
• instrumentalne metode analize hoda (npr. podometrija, koja procjenjuje strukturu ciklusa koraka, kinematička analiza hoda, metode autonomnog praćenja pokreta koračanja); podatke iz instrumentalnih studija poremećaja hoda uvijek treba analizirati u kontekstu kliničkih podataka.

U fazi nozološke dijagnostike potrebno je prije svega identificirati potencijalno uklonjive uzroke, koji uključuju intoksikaciju i metaboličke poremećaje (npr. nedostatak vitamina B), normotenzivni hidrocefalus, infekcije (npr. neurosifilis). Važno je proučiti tijek bolesti. Pacijenta i njegovu rodbinu treba detaljno ispitati o vremenu pojave poremećaja hoda, brzini njihovog napredovanja, stupnju ograničenja pokretljivosti. Važno je uzeti u obzir da se mnogi pacijenti s primarnim poremećajima hoda ne žale na poteškoće ili nesigurnost pri hodanju, već na vrtoglavicu ili slabost. Pacijenta i njegovu rodbinu treba pitati o prisutnosti padova i okolnostima u kojima se događaju, strahu od padova. Potrebno je razjasniti anamnezu lijekova: poremećaje hoda mogu pogoršati benzodiazepini i drugi sedativi, lijekovi koji uzrokuju ortostatsku arterijsku hipotenziju, neuroleptici.

Kod akutnih poremećaja hoda i ravnoteže potrebno je isključiti zatajenje unutarnjih organa, poremećaje neravnoteže vode i elektrolita itd. Važno je analizirati popratne manifestacije koje mogu ukazivati na oštećenje mišićno-koštanog, kardiovaskularnog sustava, osjetilnih organa, perifernih živaca, leđne moždine ili mozga, mentalnih poremećaja. Kako bi se isključila ortostatska arterijska hipotenzija, krvni tlak treba mjeriti u ležećem i stojećem položaju. Potrebno je ne samo identificirati određene poremećaje, već i usporediti njihovu težinu s prirodom i težinom poremećaja. Na primjer, prisutnost piramidalnih znakova, poremećaja duboke osjetljivosti ili artroze zglobova kuka ne može objasniti hod s otežanim početkom hodanja i čestim smrzavanjem.

Ako se sumnja na oštećenje središnjeg živčanog sustava, indicirano je neuroimaging. CT i MR mozga mogu dijagnosticirati vaskularne lezije mozga, normotenzivni hidrocefalus, traumatsku ozljedu mozga, tumore i neke neurodegenerativne bolesti. Umjerena cerebralna atrofija, tanka periventrikularna traka leukoaraioze ili izolirani lakunarni fokusi, koji se često opažaju kod zdravih starijih osoba, trebaju se tumačiti s oprezom. Ako se sumnja na normotenzivni hidrocefalus, ponekad se koristi test cerebrospinalne tekućine: uklanjanje 40-50 ml cerebrospinalne tekućine može poboljšati hod, što predviđa pozitivan učinak bypass operacije. Ako se sumnja na spondilogenu mijelopatiju, potrebna je MR vratne kralježnice. Otkrivanje integrativnih poremećaja hodanja osnova je za proučavanje kognitivnih funkcija, posebno onih koje odražavaju aktivnost frontalnih režnjeva, kao i afektivnih funkcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]