Pješačke poremećaje

Kršenje šetnje jedna je od najčešćih i najtežih manifestacija neuroloških bolesti koje često uzrokuju onesposobljenost i gubitak domaće neovisnosti. Unatoč kliničkoj važnosti i rasprostranjenoj prevalenciji, sve do nedavno nisu bili predmet posebne studije. Studije posljednjih godina znatno su komplicirale razumijevanje fenomenologije, strukture i mehanizama hodajućih poremećaja. Posebna je pozornost posvećena tzv. Kršenjima širenja višeg stupnja koji se javljaju kada su pogođeni frontalni režnjevi i povezane supkortikalne strukture i uzrokovane porazom regulacije hodanja i održavanja ravnoteže.

Epidemiologija hodajućih poremećaja

Poremećaji hodanja su široko zastupljeni u populaciji, posebno među starijima. S dobi, njihova učestalost povećava eksponencijalno. Poremećaji hodanja otkrivaju u 15% osoba starijih od 60 godina i 35% - preko 70 godina. Klinički značajna kršenja hodanja prisutna su u oko polovice ljudi smještene u domovima za njegu. Samo 20% ljudi starije od 85 godina hodanja ostaje normalno. Kod hospitaliziranih neuroloških bolesnika, u 60% slučajeva otkrivaju se poremećaji u šetnju. Čak i relativno lako smetnje hodanje su povezane s lošom prognozom opstanka, zbog povećanog stopa pada, demencija, kardiovaskularni i Caere-brovaskulyarnyh bolesti u ovoj populaciji bolesnika, s negativnim utjecajem na opstanak, naravno, povećava s težinom povrede.

Fiziologija i patofiziologija hodanja

Pješačenje je složeno automatizirano ritmično djelovanje koje pruža sinergije - sinkronizirano, vremenski koordinirano i kontrakcije različitih mišićnih skupina koje pružaju ciljano koordinirane prijateljske pokrete. Neke sinergije utječu na kretanje osobe u prostoru (lokomotornu sinergiju), ostale - održavaju ravnotežu (posturalne sinergije). Ravnodušnost koja odgovara osobi čini održavanje ravnoteže kod hodanja je osobito teško. Svaki korak predstavlja bitno kontrolirani pad i nemoguć je bez kratkotrajnog odstupanja od ravnotežnog stanja.

Hodanje je motorička vještina stečena u procesu individualnog razvoja. Osnovni mehanizmi za hodanje u svim ljudima su isti, ali njihova implementacija u određenoj osobi s određenim biomehaničkim parametrima zahtijeva finu, poboljšanu obuku prilagođavanja različitih veza motornog sustava. Dakle, svaka osoba ima svoj, do određene mjere, jedinstveni način hodanja. Skup obilježja koji karakteriziraju originalnost, način hodanja u određenoj osobi ili skupini ljudi, kao i značajke hodanja, nastale pod posebnim vanjskim uvjetima ili određenim bolestima, nazivaju se "hod".

Pješačka staza sastoji se od koraka. Svaki korak je osnovni ciklus lokomotivnosti koji se sastoji od 2 glavne faze: 1 - faza prijenosa, tijekom kojeg se stopa pomiče u zrak do slijedećeg položaja; 2 - faza nosača, tijekom kojeg noga utječe na površinu. Uobičajeno, duljina faze podrške je 60%, faza prijenosa je 40% vremena svakog ciklusa. Noseće faze obje noge se preklapaju tijekom vremena, a oko 20% trajanja svakog ciklusa lokomotiranja, osoba leži na obje noge (dvostruka faza podrške).

Generacija položajna i lokomotornog sinergije i njihova prilagodba na uvjete okoliša osigurava se teško hijerarhijski organiziran sustav u kojem se može podijeliti u tri glavne razine: leđne, matičnim malog mozga, gornji (kortikalna i Subkortikalni). Njegovi sastavni podsustavi riješiti četiri glavna cilja: održavanje ravnoteže u uspravnom položaju, početak hoda, stvaranje ritmičke koračni pokrete mijenjaju parametri hoda, ovisno o svrsi ljudskih i ekoloških uvjeta. Mehanizmi hodanja i održavanja ravnoteže (posturalna kontrola) blisko međusobno djeluju, ali se ne podudaraju jedan s drugim. Stoga, za različite bolesti koje uključuju određene strukture središnjeg živčanog sustava, one mogu patiti u različitim stupnjevima, što često predodređuje specifičnost hodajućih poremećaja i zahtijeva poseban pristup rehabilitaciji.

• Alternativni smanjenje flexors i extensors u nogama, temeljne hoda, očito generira poseban mehanizam višeznačan navedeno u životinji u lumbalne i sakralnih segmenata leđne moždine. Mehanizam obuhvaća posebne krugove uzajamno povezanih interkalalnih neurona, od kojih neki stimuliraju savitljive, druge - ekstenzore (generacije kralježnice). Iako postojanje takvih struktura morfološki u ljudskoj leđnoj moždini još nije dokazano, postoje indirektni dokazi o njihovom postojanju. To se, na primjer, pokazuje kod promatranja bolesnika s paraplegičom uslijed velikih oštećenja kičmene moždine: kada se stavi na treadmill (uz odgovarajuću podršku) promatrajte koračne pomake.
• Spinal mehanizmi generiranja kontroliraju downlink korkovo- i matičnih leđne trakta koje doprinose do početka, udaljenost, dati fino podešavanje njegovih parametara, posebno u teškim situacijama, kao što je u zavoju, svladavanju prepreka, hodanje na neravnim površinama, itd Pokretanje udaljenosti i njegova brzina je u velikoj mjeri ovisi o aktivnosti Mesencefalna lokomotornog regije, koja se nalazi u dorzolateralnom dio malog mozga gume i čovjeka, očito odgovara pedunkulopontinnomu jezgru. Ova jezgra sadrži kolinergični i glutamatergnih neuroni aferentnih impulse koji se hrane (putem GABA-nergičnog izbočenja) u subthalamic jezgre, globus pallidus mrežaste dio substantia nigra, striatumu i malog mozga i drugim osnovnim jezgre. S druge strane, su neuroni jezgre pedunkulopontinnogo slati impulse striatumu, zbijeni dio substantia nigra, talamus, stabljike i kralježnicom strukture. To je kroz pojavljuje pedunkulopontinnoe jezgra biti posredovan učinak bazalnih ganglija u šetnju i održavanje ravnoteže. Bilateralna poraz ovo područje (npr zbog moždanog udara) može uzrokovati sporost, težak početak udaljenost, skrućivanja i posturalne nestabilnosti.
• Maleni mozak korigira brzinu i amplitudu pokreta, koordinira kretanje debla i udova, kao i različite segmente jednog kraja. Propisivanje hodanja osigurava uglavnom medijan struktura malog mozga. Primanje obavijesti o kortikopontotserebellyarnym i spinocerebralne puteva, mali mozak moći usporediti stvarne pokrete izvode s planiranim i kada je rezultat je odstupilo od planiranog, generirati korektivne signale. Aferentnih impulsi iz sredine strukture malog mozga, sljedeći šator preko jezgre i kroz reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye staze i kontrole posturalne sinergije kretanje torzo, mijenja parametre lokomotornog ciklusa. Kroz talamus, mali mozak je povezan s premotornim korteksom i sudjeluje u najvišoj razini regulacije hodanja.
• Najvišu razinu regulacije hodanja uglavnom je osigurana kora cerebralne polutke i subkortikalne strukture povezane s njom. Njegova glavna funkcija je prilagodba posturalnih i lokomotornih sinergija na specifične okolinske uvjete, položaj tijela u prostoru, namjere pojedinca. U njemu postoje 2 glavna podsustava.
  • Prvi podsustav sastoji se od veza glavnog motora korteks-subkortikalnog kruga. Polazeći od različitih dijelova korteksa, ona dosljedno uključuje striatum, pallidum i talamus neurone i vraća se u ekstra motorni korteks. Potonja, u interakciji s drugim vezama u krugu, pruža obuku i implementaciju složenih automatiziranih, poboljšanih lokomotornih i posturalnih sinergija, kao i izbor i prebacivanje programa za hodanje kada se promijene uvjeti.
  • Glavni sastavni dio drugog višeg stupnja regulacije podsustav udaljenost - premotor kore, kroz koji je prodan manje automatizirani pokret, pokrenut i proveden pod utjecajem vanjske podražaje. Kroz brojne kortiko-kortikalna veze premotor korteks interakciju s asocijativnim područjima parijetalni korteks, koji su dobiveni na temelju vizualnog, proprioceptivnim, taktilni, na usta, slušni informacije formirati tijelo kruga i okolnog prostora. Kroz premotorski korteks, osigurana je prilagodba lokomotornih sinergija na specifične površinske uvjete i druge značajke vanjskog okruženja. Taj je podsustav osobito važan u novim neobičnim pokretima ili u izvođenju učenih pokreta, ali u neobičnom kontekstu. Normalno hodanje, održavanje ravnoteže moguće bez povratne informacije, što omogućuje senzorne informacije 3 glavne načine - somatosenzorna, vizualni i vestibularnog. Informacije o položaju tijela u prostoru i svijetu u pitanju reguliranja svih razina hodanje, gdje prolazi kroz obradu i utječe na izbor i provedbu lokomotornog i posturalnih sinergije. Interni sustav izvještavanja okolnog prostora je formirana u stražnje dijelove parijetalni korteks, gdje je sudjelovao na senzorne informacije se sažeti u obliku prostornih karata. Ove kartice su „prošli” u premotor korteks, striatum, gornji brda quadrigemina koji služe kao osnova za reguliranje kretanja.

U lezije senzorni putovi zbog neadekvatnog prikaza položaja tijela u prostoru i vanjskog okruženja može biti poremećena prostornu i vremensku koordinaciju pokreta, izbor sinergija postaje pogrešna. Gubitak osjetilne podražaje samo jedan modalitet obično ne dovode do sloma ravnoteže ili hodanje, ali pada 2 modaliteta uvelike remeti ravnotežu i kršenje 3 modaliteta neminovno uzrokuje tešku neravnotežu i hodati, obično popraćena čestim padovima. U starijih osoba sposobnost za kompenzaciju oslabljena i hodanje poremećaja može biti uzrokovan gubitkom osjetilne podražaje samo jedan modalnosti, ili kombinacija nekoliko modaliteta bolesti pluća.

Adaptacija lokomotornog sustava i posturalnih sinergije u sadašnjim uvjetima su važne regulatorne kognitivne funkcije (kao što su pažnje, planiranja i kontrole aktivnosti), koji su ovisni o funkcioniranju prefrontalnom korteksu. U prostornoj navigaciji važnu ulogu ima hipokampus i para-hipokampalni gyrus. Poraz svake od razina regulacije hodanja karakterizira ne samo nedostatnost ovih ili drugih mehanizama, nego i specifičnost kompenzacijskih strategija. Prema tome, kršenja pješaštenja ne odražavaju samo disfunkciju određene strukture, nego i uključivanje različitih kompenzacijskih mehanizama. U pravilu, što je veća razina štete, to su ograničene mogućnosti nadoknade štete.

Razvrstavanje poremećaja u hodanju

Poteškoće u izgradnji klasifikacije poremećaja u šetnji objašnjavaju raznolikost njihovih uzroka, mehanizama razvoja i kliničkih manifestacija. Osim toga, za mnoge bolesti, poremećaji u hodanju imaju zajedničku prirodu, koja proizlaze iz interakcije nekoliko uzroka. Posljednjih godina pokušali su klasificirati kršenja hodanja i ravnoteže u etiologiji, fenomenologiji, lokalizaciji lezija, patofiziološkom mehanizmu. Najuspješniji treba prepoznati pokušaj JG Nutt, CD-a. Marsden i PD Thompson (1993) grade klasifikaciju štetnih poremećaja, temeljene na Jacksonovim idejama o razinama oštećenja živčanog sustava. Oni su povezivali poremećaje hodanja s 3 razine lezija živčanog sustava. Poremećaji najniže razine su kršenja hodanja uzrokovana oštećenjem osteoartikularnog aparata i perifernim živcima, kao i kršenje osjetilne afferentacije. Poremećaji srednje razine uključuju poremećaje šetnje uslijed oštećenja piramidalnih trakta, malog mozga, ekstrapiramidnih struktura. Poremećaji na visokoj razini uključuju kompleksne, integrativne poremećaje motoričke kontrole, koji se ne mogu objasniti porazom niže i srednje razine. Ti poremećaji mogu se također opisati kao primarni jer su izravno uzrokovani kršenjem izbora i pokretanja lokomotornog i posturalnog sinergija, a ne njihove primjene, i ne ovise o bilo kojoj drugoj neurološkoj patologiji. Predlažemo modifikaciju klasifikacije JG Nutt i sur. (1993), prema kojem se identificiraju šest glavnih kategorija hodajućih poremećaja.

• Poremećaji hodati na lezije osteoartikularne sustava (npr, artritis, artritis, refleksna sindroma osteochondrosis, skolioza, reumatske polimijalgijc i dr.), Koji često imaju ublažavanje bola karakter.
• Povrede hodati disfunkcije unutarnjih organa i sustava (teškim respiratornim i srčanim udarom, začepljenja lezija donjeg ekstremiteta arterija, ortostatska hipotenzija, itd).
• Poremećaji hodanja s disfunkcijom aferentnih sustava (osjetilni, vestibularni, vizualni ataksija, multisensorna insuficijencija).
• Poremećaji hodanja uzrokovani drugim motornim poremećajima (slabost mišića, slaba paraliza, piramidalni, cerebelozni sindromi, parkinsonizam, hiperkinezizam).
• Poremećaji pješačenja koji nisu povezani s drugim neurološkim poremećajima (integrativni ili primarni, pješački poremećaji - vidi odgovarajući odlomak u nastavku).
• Psihogeni poremećaji hodanja (psihogeni disbazija u histeriji, depresiji i drugim mentalnim poremećajima).

Uz ove klasifikacije, odražava prirodu povrede hodanja, postoji potreba, a samo fenomenološki klasifikacija, koja bi polazila od ključnih značajki hoda i da će olakšati diferencijalnu dijagnozu. Predložene su različite verzije fenomenološke klasifikacije hoda. Dakle, J. Jancovic (2008) je identificirao 15 vrsta patoloških hod: hemiparetskog, parapareticheskii "touch" (sa senzornom ataksija), rukuje, steppage hodu, oprezan, apraktichesky, pogon (ili retropulsivny) ataktičnih (s cerebralna ataksija), pokretljiv, distonične, trohejski, sredstvo za ublažavanje bola, vestibulopatichesky, psihogeno (histeričan). Takva klasifikacija, za sve iscrpne cjelovitosti, čini se nepotrebno kompliciranom. Razlikuju se sljedeće vrste patoloških hod i njihovih karakteristika.

• Antalgijski hod obilježen je skraćivanjem faze potpore zahvaćenom ekstremiteta (na primjer, kada su zglobovi pogođeni i ograničena pokretljivost).
• Paralitički (hipotonični) hod je uzrokovan slabostom i smanjenim tonusom mišića (na primjer, zapanjujući hod u miopatiji, koračni polneuropatiji).
• Grčevit (ukočenost), hod karakterizira smanjenje amplitude i sporosti pokreta, potrebni su dodatni napori u provedbi pokreta koračni, povezane s ukočenosti donjih ekstremiteta zbog povećanog tonusa mišića (sa spastičnost, krutost, distonija).
• Hipokinetički hod obilježen je smanjenjem brzine hodanja i skraćivanjem duljine koraka, najčešći je za parkinsonizam, ali njegove osobine moguća su s depresijom, apatijom ili psihogenim poremećajima.
• Ataksičan hod naznačen nestabilnosti kompenzirati s povećanjem područja potpore prilikom hodanja je moguće povrede duboko osjetljivost vestibulopathy, cerebralna bolest, smanjena vid, poremećaj posturalne sinergije, kao i psihogene poremećaje.
• Diskinetski hod karakteriziraju prekomjerne nasilne pokrete noge, torzo, na glavi, hodanje, promatrajući je koreje, tikova, distonija, athetosis, ballizme, mioklonus, može sadržavati proizvoljan prijedlog kompenzaciju (parakinezii) dizajniran za držati ravnotežu pri hodanju. U brojnim slučajevima dolazi do psihogenih poremećaja.
• Dysbazija je karakterizirana kršenjem inicijacije i održavanja hodanja (na primjer, u obliku zagušenja ili propadanja hoda), što je često praćeno nedostatkom posturalne sinergije. Ova varijanta promatrana je u parkinsonizmu ili frontalnoj disbaziji (na primjer, kod normotenzivnih hidrocefalusa, diskirkulacijske encefalopatije ili neurodegenerativnih bolesti).
• Mješoviti hod uključuje značajke 2 ili više ovih mogućnosti hodanja.

Simptomi poremećaja u hodanju

Poremećaj hodanja kod poremećaja motora

Poremećaji šetnje mogu pratiti kretanja bolesti koje se javljaju u bolestima mišića, perifernih živaca, spinalni korijen, piramidalnog sustava, mali mozak, bazalna ganglija. Neposredni uzroci poremećaja hodanje može biti slabost mišića (npr miopatije), flacidnu paralizu (pri polineuropatiji, radikulopatija, oštećenja leđne moždine), krutost zbog patološke aktivnosti perifernih motoričkih neurona (na neiromiotonii, sindrom kruta humani et al.), Piramidalni sindrom (spastična paraliza), cerebralna ataksija, krutost i hipokinezije (parkinsonizam), ekstrapiramidni hiperkinezom.

Dijagnoza poremećaja u šetnju

Dijagnoza se provodi u 2 faze. U fazi sindromske dijagnostike identificiraju se i analiziraju značajke poremećaja u šetnju i klinički znakovi koji prate pacijenta, što omogućuje zaključivanje vodećeg neurološkog sindroma. Kasnije, analizirajući podatke o dodatnim metodama istraživanja tijekom bolesti, provodite nosološku dijagnozu. Motorički i osjetilni poremećaji koji su svojstveni ovoj ili onoj bolesti živčanog sustava i pokušaje njihove kompenzacije često čine specifičan hod, koji je vrsta posjetnice bolesti, što omogućuje dijagnosticiranje na daljinu. Sposobnost dijagnoze pacijentovog hoda je jedna od najvažnijih vještina neurologa.

Liječenje hodajućih poremećaja

U liječenju hodalnih poremećaja, ključne su mjere usmjerene na liječenje osnovne bolesti. Važno je identificirati i ispraviti sve dodatne čimbenike koji mogu utjecati na hodanje, uključujući ortopedske poremećaje, sindone kroničnih boli, afektivni poremećaji. Potrebno je ograničiti unos lijekova koji mogu pogoršati hodanje (na primjer, sedativi).

Važno je terapeutska gimnastika, usmjerena na osposobljavanje vještina pokretanja hodanja, okretanja, održavanja ravnoteže itd. Prepoznavanje glavnog defekta omogućuje razvijanje načina kompenzacije povezivanjem pohranjenih sustava. Na primjer, možete preporučiti skup posebnih vježbi kineske gimnastike "tai chi", razvijajući posturalnu stabilnost. Uz multisensorsku insuficijenciju, korigiranje vizualne i slušne funkcije, trening vestibularnog aparata, kao i poboljšanje osvjetljenja, uključujući noću, su učinkoviti.