Poremećaji hodanja

Oštećenje hoda jedna je od najčešćih i najtežih manifestacija neuroloških bolesti, koja često uzrokuje invaliditet i gubitak samostalnosti u svakodnevnom životu. Unatoč kliničkom značaju i širokoj rasprostranjenosti, oštećenja hoda nisu bila predmet posebnog proučavanja do nedavno. Istraživanja posljednjih godina značajno su zakomplicirala razumijevanje fenomenologije, strukture i mehanizama oštećenja hoda. Posebna se pozornost posvećuje tzv. oštećenjima hoda više razine koja nastaju oštećenjem frontalnih režnjeva i pridruženih subkortikalnih struktura, a uzrokovana su oštećenjem sustava regulacije hoda i održavanja ravnoteže.

Epidemiologija poremećaja hoda

Poremećaji hoda česti su u populaciji, posebno među starijim osobama. Njihova prevalencija eksponencijalno raste s dobi. Poremećaji hoda nalaze se kod 15% osoba starijih od 60 godina i kod 35% osoba starijih od 70 godina. Klinički značajni poremećaji hoda prisutni su kod otprilike polovice osoba smještenih u domovima za starije i nemoćne. Samo 20% osoba starijih od 85 godina ima normalan hod. Među hospitaliziranim neurološkim pacijentima, poremećaji hoda nalaze se u 60% slučajeva. Čak su i relativno blagi poremećaji hoda povezani s nepovoljnom prognozom preživljavanja, što se objašnjava povećanom učestalošću padova, demencije, kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti u ovoj populaciji pacijenata, a negativan utjecaj na preživljavanje prirodno se povećava s težinom poremećaja.

Fiziologija i patofiziologija hodanja

Hodanje je složen automatizirani ritmički čin koji osiguravaju sinergije - sinkronizirane, vremenski i prostorno koordinirane kontrakcije različitih mišićnih skupina, pružajući ciljane koordinirane prijateljske pokrete. Neke sinergije provode čovjekovo kretanje u prostoru (lokomotorne sinergije), druge - održavaju njegovu ravnotežu (posturalne sinergije). Uspravno držanje karakteristično za ljude čini održavanje ravnoteže tijekom hodanja posebno teškim. Svaki korak je u biti kontrolirani pad i nemoguć je bez kratkotrajnog odstupanja od stanja ravnoteže.

Hodanje je motorička vještina koja se stječe u procesu individualnog razvoja. Osnovni mehanizmi hodanja isti su za sve ljude, ali njihova primjena kod određene osobe s određenim biomehaničkim parametrima zahtijeva fino, poboljšano treniranje i prilagodbu različitih karika motoričkog sustava. Posljedično, svaka osoba ima svoj vlastiti, do određene mjere jedinstven način hodanja. Skup značajki koje karakteriziraju originalnost, način hodanja određene osobe ili skupine ljudi, kao i značajke hodanja koje se formiraju pod posebnim vanjskim uvjetima ili određenim bolestima, označavaju se pojmom "hod".

Hodanje se sastoji od koraka. Svaki korak je elementarni lokomotorni ciklus koji se sastoji od 2 glavne faze: 1 - faze prijenosa, tijekom koje se stopalo u zraku prenosi u sljedeći položaj; 2 - faze oslonca, tijekom koje stopalo dodiruje površinu. Normalno, faza oslonca traje 60%, faza prijenosa - 40% vremena svakog ciklusa. Faze oslonca obje noge vremenski se preklapaju, a otprilike 20% trajanja svakog lokomotornog ciklusa osoba se odmara na obje noge (faza dvostrukog oslonca).

Generiranje lokomotornih i posturalnih sinergija i njihova prilagodba uvjetima okoline osigurava se složenim, hijerarhijski organiziranim sustavom, u kojem se uvjetno mogu razlikovati tri glavne razine: spinalna, moždano-deblo-cerebelarna, višu (kortikalno-subkortikalnu). Podsustavi uključeni u njegov sastav rješavaju četiri glavna problema: održavanje ravnoteže u uspravnom položaju, pokretanje hodanja, generiranje ritmičkih koraka, promjenu parametara hodanja ovisno o cilju osobe i vanjskim uvjetima. Mehanizmi hodanja i održavanja ravnoteže (posturalna kontrola) usko su međusobno povezani, ali se ne podudaraju. Stoga, kod različitih bolesti koje zahvaćaju određene strukture središnjeg živčanog sustava, one mogu patiti u različitom stupnju, što često predodređuje specifičnosti poremećaja hodanja i zahtijeva poseban pristup rehabilitaciji.

• Naizmjenična kontrakcija fleksora i ekstenzora nogu, koja je u osnovi hodanja, očito je generirana posebnim polisinaptičkim mehanizmom ugrađenim u lumbalni i sakralni segment leđne moždine kod životinja. Mehanizam uključuje posebne krugove recipročno povezanih interkaliranih neurona, od kojih neki stimuliraju fleksore, drugi - ekstenzore (spinalne generatore hodanja). Iako morfološka prisutnost takvih struktura u ljudskoj leđnoj moždini još nije dokazana, postoje neizravni dokazi o njihovom postojanju. To dokazuju, na primjer, opažanja pacijenata s paraplegijom zbog visokog oštećenja leđne moždine: kada se postave na traku za trčanje (uz odgovarajuću potporu), opažaju se koračni pokreti.
• Mehanizmi spinalnog generatora pod kontrolom su silaznih kortikospinalnih i moždano-spinalnih puteva, koji olakšavaju početak hodanja, omogućuju fino podešavanje njegovih parametara, posebno u složenim situacijama, poput okretanja, prevladavanja prepreka, hodanja po neravnim površinama itd. Početak hodanja i njegova brzina uvelike ovise o aktivnosti mezencefalne lokomotorne zone, koja se nalazi u dorzolateralnom dijelu tegmentuma srednjeg mozga i kod ljudi, očito, odgovara pedunkulopontinskoj jezgri. Ova jezgra sadrži kolinergičke i glutamatergične neurone, aferentacija do kojih dolazi (putem GABAergičkih projekcija) iz subtalamičke jezgre, globusa pallidusa, retikularnog dijela substantia nigra, striatuma, kao i malog mozga i drugih jezgri moždanog debla. Zauzvrat, neuroni pedunkulopontinske jezgre šalju impulse u striatum, kompaktni dio substantia nigra, talamus, moždano deblo i spinalne strukture. Upravo kroz pedunkulopontinsku jezgru očito se posreduje utjecaj bazalnih ganglija na hodanje i održavanje ravnoteže. Bilateralno oštećenje ovog područja (na primjer zbog moždanog udara) može uzrokovati usporenost, poteškoće s započinjanjem hodanja, ukočenost i posturalnu nestabilnost.
• Mali mozak ispravlja brzinu i amplitudu pokreta, koordinira pokrete trupa i udova, kao i različitih segmenata jednog uda. Regulaciju hodanja osiguravaju uglavnom medijalne strukture malog mozga. Primajući informacije putem spinocerebelarnog i kortikopontocerebelarnog trakta, mali mozak je u stanju usporediti stvarne pokrete s planiranim i, ako rezultat odstupa od planiranog, generirati korektivne signale. Aferentacija iz medijalnih struktura malog mozga, slijedeći kroz jezgre šatora i dalje kroz retikulo-, vestibulo- i rubrospinalni trakt, kontrolira posturalne sinergije, pokrete trupa, modulira parametre lokomotornog ciklusa. Preko talamusa, mali mozak je povezan s premotornim korteksom i sudjeluje u najvišoj razini regulacije hoda.
• Najvišu razinu regulacije hodanja uglavnom osigurava moždana kora i povezane subkortikalne strukture. Njegova glavna funkcija je prilagodba posturalnih i lokomotornih sinergija specifičnim uvjetima okoline, položaju tijela u prostoru i individualnim namjerama. Može se podijeliti u 2 glavna podsustava.
  • Prvi podsustav tvore veze glavnog motoričkog kortikalno-subkortičnog kruga. Polazeći od različitih dijelova korteksa, on sukcesivno uključuje neurone striatuma, paliduma, talamusa i vraća se u dodatni motorički korteks. Potonji, u interakciji s drugim vezama kruga, osigurava pripremu i provedbu složenih automatiziranih, ojačanih lokomotornih i posturalnih sinergija, kao i odabir i prebacivanje programa hodanja kada se uvjeti promijene.
  • Glavna komponenta drugog podsustava više razine regulacije hoda je premotorni korteks, putem kojeg se ostvaruju, pokreću i realiziraju manje automatizirani pokreti pod utjecajem vanjskih podražaja. Pomoću brojnih kortikalno-kortikalnih veza, premotorni korteks interagira s asocijativnim zonama parijetalnog korteksa, koje na temelju primljenih vizualnih, proprioceptivnih, taktilnih, vestibularnih, slušnih informacija tvore dijagram tijela i okolnog prostora. Premotorni korteks osigurava prilagodbu lokomotornih sinergija specifičnim uvjetima površine i drugim značajkama vanjskog okruženja. Ovaj podsustav posebno je važan za nove neobične pokrete ili pri izvođenju naučenih pokreta, ali u neobičnom kontekstu. Normalno hodanje i održavanje ravnoteže nemoguće je bez povratne informacije, koju pružaju senzorne informacije 3 glavne modalnosti - somatosenzorne, vestibularne i vizualne. Informacije o položaju tijela u prostoru i okolnom svijetu primaju se na svim razinama regulacije hoda, gdje se obrađuju i utječu na izbor i provedbu lokomotornih i posturalnih sinergija. Sustav unutarnjih reprezentacija okolnog prostora formira se u stražnjim dijelovima parijetalnog korteksa, gdje se primljene senzorne informacije generaliziraju u obliku prostornih mapa. Te se mape "prenose" u premotorni korteks, striatum, superiorni kolikulus, gdje služe kao osnova za regulaciju pokreta.

Kada su senzorni putevi oštećeni, prostorna i vremenska koordinacija pokreta može biti poremećena zbog neadekvatnih reprezentacija položaja tijela u prostoru i vanjskom okruženju, te izbor sinergije postaje pogrešan. Gubitak senzornih podražaja samo jedne modalnosti obično ne dovodi do poremećaja ravnoteže ili hoda, ali gubitak 2 modalnosti značajno narušava ravnotežu, a poremećaj 3 modalnosti neizbježno uzrokuje teške poremećaje ravnoteže i hoda, obično praćene čestim padovima. Kod starijih osoba sposobnost kompenzacije je oslabljena, a poremećaji hoda mogu biti uzrokovani gubitkom senzornih podražaja samo jedne modalnosti ili kombinacijom blažih poremećaja nekoliko modaliteta.

U prilagodbi lokomotornih i posturalnih sinergija trenutnim uvjetima, regulatorne kognitivne funkcije (poput pažnje, planiranja i kontrole aktivnosti) imaju veliku važnost, a ovise o funkcioniranju prefrontalnog korteksa. Hipokampus i parahipokampalni girus igraju važnu ulogu u prostornoj navigaciji. Oštećenje svake razine regulacije hoda karakterizira se ne samo defektom određenih mehanizama, već i specifičnošću kompenzacijskih strategija. Sukladno tome, poremećaji hoda odražavaju ne samo disfunkciju određene strukture, već i uključivanje različitih kompenzacijskih mehanizama. U pravilu, što je veća razina oštećenja, to su ograničenije mogućnosti kompenzacije defekta.

Klasifikacija poremećaja hoda

Teškoće u klasifikaciji poremećaja hoda objašnjavaju se raznolikošću njihovih uzroka, mehanizama razvoja i kliničkih manifestacija. Osim toga, kod mnogih bolesti poremećaji hoda su kombinirane prirode, nastaju kao rezultat interakcije nekoliko uzroka. Posljednjih godina pokušavaju se klasificirati poremećaji hoda i ravnoteže prema etiologiji, fenomenologiji, lokalizaciji oštećenja i patofiziološkom mehanizmu. Najuspješniji pokušaj napravili su JG Nutt, CD Marsden i PD Thompson (1993.) klasificirati poremećaje hoda na temelju ideja H. Jacksona o razinama oštećenja živčanog sustava. Poremećaje hoda povezali su s 3 razine oštećenja živčanog sustava. Poremećaji niže razine uključuju poremećaje hoda uzrokovane oštećenjem mišićno-koštanog sustava i perifernih živaca, kao i oštećenom senzornom aferentacijom. Poremećaji srednje razine uključuju poremećaje hoda uzrokovane oštećenjem piramidalnih puteva, malog mozga i ekstrapiramidnih struktura. Poremećaji više razine uključuju složene, integrativne poremećaje motoričke kontrole koji se ne mogu objasniti oštećenjem niže i srednje razine. Ovi poremećaji hoda mogu se također označiti kao primarni, budući da su izravno uzrokovani poremećajem u odabiru i pokretanju lokomotornih i posturalnih sinergija, a ne njihovom provedbom, te ne ovise ni o jednoj drugoj neurološkoj patologiji. Predlažemo modifikaciju klasifikacije JG Nutta i suradnika (1993.), prema kojoj se razlikuje 6 glavnih kategorija poremećaja hoda.

• Poremećaji hoda zbog lezija mišićno-koštanog sustava (na primjer, artroza, artritis, refleksni sindromi osteohondroze kralježnice, skolioza, reumatska polimialgija itd.), koji su često antalgične prirode.
• Poremećaji hoda zbog disfunkcije unutarnjih organa i sustava (teško respiratorno i srčano zatajenje, obliterirajuća lezija arterija donjih ekstremiteta, ortostatska arterijska hipotenzija itd.).
• Poremećaji hoda zbog disfunkcije aferentnih sustava (senzorna, vestibularna, vizualna ataksija, multisenzorna insuficijencija).
• Poremećaji hoda uzrokovani drugim poremećajima kretanja (slabost mišića, mlitava paraliza, piramidalni, cerebelarni sindromi, parkinsonizam, hiperkineza).
• Poremećaji hoda koji nisu povezani s drugim neurološkim poremećajima (integrativni ili primarni poremećaji hoda - vidjeti odgovarajući odjeljak u nastavku).
• Psihogeni poremećaji hoda (psihogena disbazija kod histerije, depresije i drugih mentalnih poremećaja).

Uz ovu klasifikaciju, koja odražava prirodu poremećaja hoda, postoji potreba za isključivo fenomenološkom klasifikacijom koja bi se temeljila na ključnim značajkama hoda i olakšala diferencijalnu dijagnostiku. Predložene su različite mogućnosti fenomenološke klasifikacije hoda. Tako je J. Jancovic (2008.) identificirao 15 vrsta patološkog hoda: hemiparetički, paraparetički, "senzorni" (kod senzorne ataksije), gegajući se, hod s koracima, oprezni, apraksični, propulzivni (ili retropulzivni), ataksični (kod cerebelarne ataksije), astatički, distonični, koreički, antalgični, vestibulopatski, psihogeni (histerični). Takva klasifikacija, unatoč svojoj iscrpnosti, čini se previše kompliciranom. Razlikuju se sljedeće vrste patološkog hoda i njihove karakteristike.

• Antalgični hod karakterizira skraćivanje faze oslonca na zahvaćenom udu (na primjer, kod oštećenja i ograničene pokretljivosti zglobova).
• Paralitički (hipotonični) hod uzrokovan je slabošću i smanjenim mišićnim tonusom (na primjer, gegajući se hod kod miopatije, korak-po-korak hod kod polineuropatije).
• Spastičan (krut) hod karakterizira smanjenje amplitude i usporenosti pokreta, potreba za dodatnim naporom pri izvođenju koraka, a povezan je s ukočenošću donjih udova zbog povećanog mišićnog tonusa (sa spastičnošću, ukočenošću, distonijom).
• Hipokinetički hod karakterizira smanjenje brzine hodanja i skraćivanje duljine koraka; najtipičniji je za Parkinsonovu bolest, ali njegove pojedinačne značajke moguće su kod depresije, apatije ili psihogenih poremećaja.
• Ataksični hod karakterizira nestabilnost, kompenzirana povećanjem površine oslonca pri hodanju, a moguć je kod poremećaja duboke osjetljivosti, vestibulopatije, cerebelarne patologije, smanjenog vida, poremećaja posturalnih sinergija, kao i psihogenih poremećaja.
• Diskinetički hod karakterizira prisutnost nasilnih prekomjernih pokreta nogu, trupa, glave pri hodu, opaža se kod koreje, tikova, distonije, atetoze, balizma, mioklonusa, a može uključivati i voljne kompenzacijske pokrete (parakineziju) usmjerene na održavanje ravnoteže pri hodu. U nekim slučajevima javlja se i kod psihogenih poremećaja.
• Disbaziju karakterizira poremećaj u započinjanju i održavanju hoda (npr. u obliku ukočenog ili mljevenog hoda), što je često popraćeno defektom posturalnih sinergija. Ova varijanta se opaža kod parkinsonizma ili frontalne disbazije (npr. kod normotenzivnog hidrocefalusa, cerebrovaskularne insuficijencije ili neurodegenerativnih bolesti).
• Mješoviti hod uključuje značajke 2 ili više navedenih varijanti hoda.

Simptomi oštećenja hoda

Poremećaj hoda kod poremećaja kretanja

Poremećaji hoda mogu pratiti poremećaje kretanja koji se javljaju kod bolesti mišića, perifernih živaca, korijena kralježnice, piramidalnih puteva, malog mozga i bazalnih ganglija. Izravni uzroci poremećaja hoda mogu biti slabost mišića (na primjer kod miopatija), mlohava paraliza (kod polineuropatija, radikulopatija, lezija leđne moždine), rigidnost zbog patološke aktivnosti perifernih motornih neurona (kod neuromiotonije, sindroma rigidne osobe itd.), piramidalni sindrom (spastična paraliza), cerebelarna ataksija, hipokinezija i rigidnost (kod parkinsonizma) te ekstrapiramidalna hiperkineza.

Dijagnoza poremećaja hoda

Dijagnostika se provodi u 2 faze. U fazi sindromske dijagnostike identificiraju se i analiziraju značajke poremećaja hoda i popratni klinički znakovi, što omogućuje donošenje zaključka o vodećem neurološkom sindromu. Naknadno, analizom podataka dodatnih istraživačkih metoda tijekom bolesti, provodi se nozološka dijagnostika. Motorički i senzorni poremećaji karakteristični za određenu bolest živčanog sustava i pokušaji njihove kompenzacije često formiraju specifičan hod, koji je svojevrsna posjetnica bolesti, omogućujući postavljanje dijagnoze na daljinu. Sposobnost dijagnosticiranja bolesti po hodu pacijenta jedna je od najvažnijih vještina neurologa.

Liječenje poremećaja hoda

U liječenju poremećaja hoda, mjere usmjerene na liječenje osnovne bolesti od ključne su važnosti. Važno je identificirati i ispraviti sve dodatne čimbenike koji mogu utjecati na hod, uključujući ortopedske poremećaje, sindrome kronične boli i afektivne poremećaje. Potrebno je ograničiti unos lijekova koji mogu pogoršati hod (npr. sedativi).

Od velike je važnosti terapijska gimnastika usmjerena na vježbanje vještina započinjanja hodanja, okretanja, održavanja ravnoteže itd. Prepoznavanje glavnog defekta omogućuje razvoj metode za njegovu kompenzaciju povezivanjem netaknutih sustava. Na primjer, može se preporučiti skup posebnih vježbi kineske gimnastike "tai chi", koje razvijaju posturalnu stabilnost. U slučaju multisenzorne insuficijencije, učinkovita je korekcija vidnih i slušnih funkcija, trening vestibularnog aparata, kao i poboljšanje osvjetljenja, uključujući i noću.