Dijagnoza sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Ako se dijagnoza tipičnih oblika sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje danas čini prilično jednostavnom, onda je diferencijalna dijagnoza „izbrisanih“, „nepotpunih“ oblika od simptomatskih oblika sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje, kao i od raznih nejasno definiranih i slabo proučenih kliničkih sindroma, kod kojih se galaktoreja razvija na pozadini normalne razine prolaktina u serumu, a njezina korekcija ne mijenja tijek osnovne bolesti i ne ublažava stanje pacijenta, vrlo složena.

Laboratorijski i instrumentalni pregled potreban za potvrdu prisutnosti sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje sastoji se od 4 faze:

1. potvrda prisutnosti hiperprolaktinemije određivanjem razine prolaktina u serumu;
2. isključenje simptomatskih oblika sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje (utvrđivanje funkcionalnog stanja štitnjače, isključenje Stein-Leventhalovog sindroma, zatajenja jetre i bubrega, neurorefleksa i učinaka lijekova itd.);
3. pojašnjenje stanja adenohipofize i hipotalamusa (rendgenska snimka lubanje, kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija glave, s dodatnim kontrastom ako je potrebno), karotidna angiografija;
4. pojašnjenje stanja različitih organa i sustava na pozadini kronične hiperprolaktinemije (određivanje razine gonadotropina, estrogena, DHEA sulfata, proučavanje stanja metabolizma ugljikohidrata i masti, koštanog sustava itd.).

Prilikom procjene razine prolaktina u slučaju manjih odstupanja od norme, preporučljivo je provesti tri do pet studija kako bi se izbjegli pogrešni zaključci, budući da je upravo manipulacija uzorkovanjem krvi često uzrok umjerene hiperprolaktinemije.

Posebnu skupinu treba uvrstiti pacijentice s galaktorejom na pozadini normalnog ovulacijskog i menstrualnog ciklusa, koje imaju kliničke manifestacije astenoneurotskog sindroma, ponekad s elementima kancerofobije, koje stalno provjeravaju iscjedak iz mliječnih žlijezda i refleksno održavaju galaktoreju ovom samopalpacijom. Kod ovih pacijentica, za razliku od pacijentica s perzistentnim sindromom galaktoreje-amenoreje s visokom razinom prolaktina, galaktoreja je glavna pritužba koja se uporno predstavlja liječniku u kombinaciji s drugim pritužbama neurastenične prirode. Prestanak samopalpacije kod mnogih od ovih pacijentica pomaže u uklanjanju galaktoreje.

Određivanje razine prolaktina u serumu ima ne samo dijagnostičku već i diferencijalno-dijagnostičku vrijednost. Umjereno povećanje češće je kod "idiopatskih" oblika, značajno povećana razina hormona kod prolaktinoma. Općenito je prihvaćeno da prolaktinemija preko 200 mcg/l pouzdano ukazuje na prisutnost prolaktinoma čak i uz radiološki intaktnu sella turcica. Za otkrivanje "latentne", "prolazne", hiperprolaktinemije koristi se dinamičko određivanje prolaktina tijekom dana i u različitim fazama menstrualnog ciklusa. Tipični su "pretjerani", hiperergični noćni porast razine prolaktina koji prelazi normalni maksimum, kao i periovulatorna hiperprolaktinemija.

Do nedavno, stručnjaci su bili zbunjeni neskladom uočenim kod brojnih pacijenata između prilično visokih razina prolaktina u serumu i izrazito slabo izraženih kliničkih simptoma HG-a, u kombinaciji s otpornošću na terapiju agonistima dopamina. Nedavne studije usmjerene na proučavanje izoformi prolaktina omogućile su pronalaženje odgovora na ovo pitanje. Pokazalo se da ukupni skup imunoreaktivnog prolaktina uključuje oblike s različitim molekularnim težinama. Kod pacijenata s klasičnim simptomima HG-a, prolaktin s molekularnom težinom od 23 kDa detektira se u krvnom serumu gel filtracijom, dok je kod žena bez tipičnog simptomskog kompleksa perzistentne galaktoreje-amenoreje, dominantan oblik (80-90% ukupnog skupa) prolaktin s molekularnom težinom većom od 100 kDa (veliki-veliki-prolaktin), koji ima nisku biološku aktivnost (fenomen makroprolaktinemije). Pretpostavlja se da je podrijetlo visokomolekularnog prolaktina heterogeno. Ovaj oblik hormona može biti rezultat agregacije monomernog prolaktina ili njegovog povezivanja s drugim proteinima, poput imunoglobulina. Moguće je da big-big-prolaktin izravno predstavlja specifični imunoglobulin koji pokazuje sposobnost oponašanja prisutnosti prolaktina u imunokemijskim analitičkim sustavima. Makroprolaktinemija čini do 20% svih slučajeva hiperprolaktinemije.

Predložen je niz testova za proučavanje lučenja prolaktina u uvjetima stimulacije (s tireotropin-oslobađajućim hormonom, klorpromazinom, inzulinom, sulpiridom, cerukalom, cimetidinom, domperidonom). Za mikro- i makroprolaktinome tipično je smanjenje odgovora na stimulirajuće učinke, što je kod većine pacijenata izravno korelirano s veličinom adenoma. Međutim, vjerojatnost lažno pozitivnog ili lažno negativnog zaključka o obliku bolesti na temelju rezultata testova stimulacije kod svakog pojedinog pacijenta iznosi do 20%.

Razina ostalih hormona kod sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje je prilično tipična: nepromijenjene ili snižene razine LH i FSH s dobrim odgovorom na luliberin, snižene razine estrogena i progesterona, povišene razine dehidroepiandrosteron (DHEA) sulfata.

Nisu utvrđene biokemijske promjene specifične za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje, unatoč brojnim eksperimentalnim podacima o učinku prolaktina na različite vrste metabolizma. Često postoje samo znakovi poremećenog metabolizma lipida, povišene razine NEFA i triglicerida.

Razina elektrolita u serumu obično je normalna. EKG može pokazati znakove miokardijalne distrofije: negativni ili bifazni T val u prsnim odvodima. Hiperventilacija, ortostatski i testovi opterećenja kalijem ili obsidanom otkrivaju nekoronarnu prirodu ovih poremećaja. Kronična nekorigirana hiperprolaktinemija dovodi do razvoja osteoporoze. Vodeća uloga u patogenezi osteoporoze kod sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje pripada usporavanju stvaranja kostiju, što se potvrđuje smanjenjem razine osteokalcina u krvi.

Pacijenti s ovim sindromom imaju povišene razine inzulina u serumu. S obzirom na normalne razine glukoze, smatra se da imaju određenu inzulinsku rezistenciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]