Dijagnoza svrbeža kože

U diferencijalnoj dijagnozi svrbeža treba uzeti u obzir da se mastocitoza, pemfigoid ili Duhringova dermatoza herpetiformis u početku mogu manifestirati kao svrbež na klinički zdravoj koži, a sebostaza kod kožnih bolesnika teško se može objektivizirati.

U slučajevima kada je nemoguće povezati svrbež s bilo kojom dermatološkom bolešću, treba tražiti druge uzroke. Generalizirani svrbež, u odsutnosti primarne kožne bolesti, može biti važan znak unutarnje bolesti: uremijski svrbež (bolest bubrega); kolestatski svrbež (mehanička žutica, kolestatski hepatitis, primarna bilijarna ciroza); endokrinopatski svrbež (dijabetes melitus, svrbež trudnoće); paraneoplastični svrbež (Hodgkinova bolest, visceralni karcinom); neurogeni svrbež (neurološke bolesti); psihogeni svrbež (mentalne bolesti); svrbež uzrokovan lijekovima (uzimanje određenih lijekova).

Prilikom pregleda tijela pacijenta koji se žali na svrbež, potrebno je dodatno razlikovati svrbež s kožnim manifestacijama i bez njih. Međutim, prije nego što se zaključi da nema kožnih manifestacija, potrebno je provesti najtemeljitiji pregled tijela pacijenta, počevši od kože stopala do vlasišta, uključujući nosnu šupljinu i vanjski slušni kanal, anus, skrotum i vulvu, kao i nokte i interdigitalne prostore. I tek kada su sva ta područja tijela nepromijenjena, govorimo o svrbežu bez kožnih manifestacija. Zatim je potrebno obratiti pozornost na to postoji li povećanje limfnih čvorova, slezene, egzoftalmus ili znakovi dijabetesa melitusa i, naravno, kseroza.

Ispravna procjena svrbeža je najteži zadatak koji zahtijeva temeljit pregled pacijenta. Obavezna je detaljna anamneza o vremenu početka, tijeku i intenzitetu svrbeža. Uvijek je potrebno provesti anketu o sljedećim karakteristikama svrbeža: generalizirani - lokalizirani; kontinuirani - paroksizmalni; progresivni - slabi; ovisan o temperaturi, situaciji, dobu dana.

Važno je utvrditi je li svrbež izazvan ili pogoršan čimbenicima poput vode, topline, suhoće ili vlage, fizičkog napora ili hlađenja kože. Uvijek je važno raspitati se o boravku u tropima, kontaktu sa životinjama, lijekovima te prehrambenim navikama i omiljenim poslasticama (boje, aditivi, konzervansi). Treba uključiti i temeljitu anamnezu u vezi s atopijom, kao i zanimanje, društveni status, pa čak i seksualni život. Čak i bez pregleda kože pacijenta, jednostavno pitanje o tome pate li drugi članovi obitelji ili partneri od svrbeža već može ukazivati na infektivnu genezu. Svrbež koji se smiruje usnivanjem, ne remeti san, a znatno se pojačava nakon ustajanja ukazuje na napetost, koja može biti psihološki uvjetovana. Svrbež koji sprječava pacijente da spavaju ili koji ih uzrokuje da se bude noću vjerojatnije je uzrokovan sistemskom bolešću. Različite kožne bolesti karakterizira kontinuirani svrbež, poput atopijskog dermatitisa, kod kojeg samo san zbog iscrpljenosti "prekriva" napade svrbeža. Noćno znojenje i subfebrilne temperature povezane sa svrbežom gotovo su patognomonične za Hodgkinovu bolest i često ih izaziva večernja konzumacija alkohola. Ovih nekoliko primjera usmjerava pozornost liječnika na ispravnu formulaciju pitanja prilikom prikupljanja anamneze od pacijenta sa svrbežom, posebno bez tipičnih kožnih manifestacija.

Povijest bolesti sa svrbežom kože

• Početak (oštar, postupan)
• Struja (kontinuirana, povremena)
• Karakter (probadajući, gorući)
• Trajanje (dani, mjeseci)
• Vrijeme (ciklično, danju, noću)
• Stupanj patnje (utjecaj na svakodnevni život)
• Lokalizacija (generalizirana, ograničena)
• Provocirajući faktori (voda, temperatura, trenje)
• Uzimanje lijekova
• Okolišni čimbenici (zanimanje, higijena, kućni ljubimci)
• Psihotraumatske situacije u nedavnoj prošlosti
• Alergije, atopija
• Povijest putovanja (poslovna putovanja, odmori)
• Seksualna povijest
• Prethodna terapija

Svrbež je rijetko kontinuiran. Ponekad ovisi o promjeni temperature, na primjer, pri ulasku u toplu prostoriju nakon boravka na hladnom zraku. Svrbež se može javiti u krizama tijekom dana, ali najčešće se pojačava noću. Kod nekih dermatoza (na primjer, jednostavnog subakutnog pruriga), ograničena upala kože se češe dok ne počne teći krv, tek tada svrbež prestaje. Često se kod ekcema svrbež pojačava češanjem i smiruje kada je pacijent iscrpljen od češanja. Poznato je da svrbež izostaje tijekom dana, a ponovno se javlja noću: tipična anamneza za šugu.

Utvrđivanje svrbeža nepoznate geneze glavni je problem diferencijalne dijagnoze. Tek u kasnijoj dobi treba razmišljati o istovremenoj prisutnosti nekoliko bolesti koje mogu uzrokovati svrbež (sebostaza povezana sa starenjem u kombinaciji s hormonskim poremećajima, nutritivni deficit ili maligni tumori). U praksi je preporučljivo provesti probni lokalni tretman indiferentnim mastima na masnoj bazi. Ponekad je teško razlikovati sekundarne učinke svrbeža na koži od primarnih dermatoza. Učinak dugotrajnog svrbeža na psihu pacijenta, uzrokujući dugotrajnu nesanicu ili neurasteniju, ne bi trebao dovesti do pogrešne dijagnoze psihijatrijske bolesti. Važno je utvrditi ima li pacijent limfadenopatiju ili hepatosplenomegaliju, budući da limfomi mogu biti popraćeni svrbežom. Svrbež bez kožnih osipa ponekad služi kao pokazatelj HIV infekcije, često popraćene oralnom kandidijazom i limfadenopatijom. Ponekad se pri pregledu kože osip pogrešno smatra uzrokom svrbeža, iako je zapravo njegov rezultat.

Sljedeća pomagala mogu pomoći u postavljanju dijagnoze svrbeža kože: povećalo (moguće mikroskop), stakleno ravnalo, mala pinceta, instrument s tupim vrhom (špatula), sonda, mala anatomska pinceta. Osim vizualnog pregleda, liječniku će biti potreban pacijentov osjet dodira (palpacija, opći pregled), a u nekim slučajevima i nokat. Prije kliničkog pregleda treba što temeljitije uzeti pacijentovu medicinsku anamnezu. Za sam pregled, pacijenta se zamoli da se potpuno skine. U slučajevima svrbeža važno je pregledati svaki centimetar pacijentove kože, čak i ako pacijent poriče da ima ikakve vidljive kožne lezije.

Uz anamnezu i fizikalni pregled, treba provesti ciljani individualizirani program procjene, budući da svrbež može prethoditi manifestaciji sistemske bolesti. Pacijente treba nakon toga pomno pratiti.

Minimalni laboratorijski program za utvrđivanje mogućih uzroka svrbeža u odsutnosti tipičnih manifestacija bilo koje dermatoze trebao bi uključivati, osim određivanja parametara upale (ESR i C-reaktivni protein), diferencijalnu krvnu pretragu s brojanjem broja eozinofila i trombocita, transaminaza s alkalnom fosfatazom i bilirubinom, kao i transferina i željeza, uree i kreatinina, mokraćne kiseline i šećera, kalcija i fosfata. Program se završava proučavanjem hormona, štitnjače i paratireoidnih žlijezda, određivanjem ukupne razine IgE u vezi s dokazima crijevne parazitoze.

Plan pregleda za pacijenta sa svrbežom kože

• Opći pregled (temperatura, znojenje, umor, gubitak težine)
• Koža (pigmentacija, suhoća, ikterus, tragovi ekskorijacija)
• Nokti (promjena boje, distrofija, oniholiza)
• Oči (egzoftalmus, promjena boje bjeloočnice)
• Endokrini sustav (tremor, poremećaj termoregulacije, polidipsija, poliurija)
• Krvotvorni sustav (anemija, krvarenje, limfadenopatija)
• Gastrointestinalni (mučnina, povraćanje, inkontinencija stolice, kapanja i boje)
• Urogenitalni sustav (boja urina, urinarna inkontinencija, menstruacija, trudnoća)
• Živčani sustav (glavobolje, parestezije, poremećaji vida)
• Mentalno stanje (raspoloženje, poremećaji spavanja, halucinacije, delirij)

Plan pregleda za pacijenta sa svrbežom kože

• Kompletna krvna slika
• Biokemija krvi (alkalna fosfataza, bilirubin, urea, kreatinin)
• T4 (tiroksin), TSH (globulin koji veže tiroksin)
• Krvni test za željezo, feritin
• Krvni test za ukupne proteine i proteinske frakcije (a1, a2, beta, gama)
• HIV serologija (HIV ELISA)
• Test na okultno krvarenje u stolici
• Analiza fekalija na jaja helminta
• Analiza urina (5-hidroksiindoloctena kiselina, 17-ketosteroidi)
• Biopsija kože (histologija, imunofluorescencija, elektronska mikroskopija)
• Rendgenski i ultrazvučni pregled
• Endoskopija (fibroezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, laparoskopija)

Ako se posumnja na svrbež povezan s paraneoplazijom, treba provesti odgovarajuća istraživanja pomoću tumorskih markera i minimalno invazivne studije poput rendgenskog snimanja prsnog koša i ultrazvuka.

Ponekad je korisno odrediti razinu histamina, serotonina i triptaze (difuzna mastocitoza, nefropatija, hepatopatija). U slučaju lihenoidnih lezija, biopsija će omogućiti isključivanje granulomatoznih dermatoza. Studije povezane s infekcijama uvijek treba provoditi ciljano.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]