Dijagnoza tuberkulina kod djece

Tuberkulinska dijagnostika je skup dijagnostičkih testova za određivanje specifične senzibilizacije tijela na MBT pomoću tuberkulina. Od stvaranja tuberkulina do danas, tuberkulinska dijagnostika nije izgubila na značaju i ostaje važna metoda za ispitivanje djece, adolescenata i mladih. Pri susretu s mikobakterijama (infekcija ili BCG cijepljenje), tijelo reagira određenom imunološkom reakcijom i postaje osjetljivo na naknadno unošenje antigena iz mikobakterija, odnosno senzibilizira se na njih. Ta osjetljivost, koja je odgođene prirode (to jest, specifična reakcija se manifestira nakon određenog vremena - 24-72 sata), naziva se preosjetljivost odgođenog tipa. Tuberkulin ima visoku specifičnost, djeluje čak i u vrlo velikim razrjeđenjima. Intradermalna primjena tuberkulina osobi čiji je organizam prethodno senzibiliziran bilo spontanom infekcijom ili kao posljedica BCG cijepljenja uzrokuje specifičan odgovor koji ima dijagnostičku vrijednost.

Tuberkulin je pripravak dobiven iz filtrata kulture ili mikrobnih tijela MBT-a. Tuberkulin je nepotpuni antigen-hapten, tj. kada se primjenjuje, ne senzibilizira ljudski organizam, već samo uzrokuje specifičnu reakciju preosjetljivosti odgođenog tipa. Preparati tuberkulina PPD-L primjenjuju se u ljudski organizam kutano, intradermalno i potkožno. Put primjene ovisi o vrsti tuberkulinskog testa. Ako je ljudski organizam prethodno senzibiliziran na MBT (spontanom infekcijom ili kao posljedica BCG cijepljenja), tada se kao odgovor na primjenu tuberkulina razvija specifična reakcija odgovora. Počinje se razvijati 6-8 sati nakon primjene tuberkulina u obliku upalnog infiltrata različitog stupnja, čija je stanična osnova limfociti, monociti, makrofagi, epiteloidne i divovske stanice. Okidački mehanizam reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa je interakcija antigena (tuberkulina) s receptorima na površini efektorskih limfocita, što rezultira oslobađanjem medijatora staničnog imuniteta, uključujući makrofage u proces uništavanja antigena. Neke stanice umiru, oslobađajući proteolitičke enzime koji imaju štetan učinak na tkiva. Druge stanice se nakupljaju oko žarišta specifičnog oštećenja. Upalna reakcija se javlja ne samo na mjestu primjene tuberkulina, već i oko tuberkuloznih žarišta. Kada se senzibilizirane stanice unište, oslobađaju se aktivne tvari s pirogenim svojstvima. Vrijeme razvoja i morfologija reakcija kod bilo koje metode primjene tuberkulina ne razlikuju se bitno od onih kod intradermalne primjene. Vrhunac reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa javlja se nakon 48-72 sata, kada se njezina nespecifična komponenta svodi na minimum, a specifična doseže maksimum.

Indikacije za postupak

Tuberkulinska dijagnostika se dijeli na masovnu i individualnu.

Masovna tuberkulinska dijagnostika koristi se za masovno probir stanovništva na tuberkulozu. Za masovnu tuberkulinsku dijagnostiku koristi se samo jedan tuberkulinski test - Mantoux test s 2 tuberkulinske jedinice.

Mantoux test s 2 TE provodi se za svu djecu i adolescente cijepljene BCG-om, bez obzira na prethodni rezultat, jednom godišnje. Dijete bi trebalo primiti prvi Mantoux test u dobi od 12 mjeseci. Za djecu koja nisu cijepljena BCG-om, Mantoux test se provodi od dobi od 6 mjeseci jednom svakih šest mjeseci dok dijete ne primi BCG cijepljenje, a zatim prema općeprihvaćenoj metodi jednom godišnje.

Individualna tuberkulinska dijagnostika koristi se za provođenje individualnih pregleda. Ciljevi individualne tuberkulinske dijagnostike su sljedeći:

• diferencijalna dijagnoza postvakcinacijskih i infektivnih alergija (odgođena preosjetljivost);
• dijagnostika i diferencijalna dijagnostika tuberkuloze i drugih bolesti;
• određivanje praga individualne osjetljivosti na tuberkulin;
• određivanje aktivnosti tuberkuloznog procesa;
• procjena učinkovitosti liječenja.

Osim toga, postoje skupine djece i adolescenata koji se podvrgavaju Mantoux testu s 2 TE 2 puta godišnje u općoj mreži zdravstvene zaštite:

• pacijenti sa šećernom bolešću, ulkusom želuca i dvanaesnika, bolestima krvi, sistemskim bolestima, HIV-om zaraženi pacijenti koji primaju dugotrajnu hormonsku terapiju (više od 1 mjeseca);
• pacijenti s kroničnim nespecifičnim bolestima (upala pluća, bronhitis, tonzilitis), subfebrilna temperatura nepoznate etiologije;
• nije cijepljeno protiv tuberkuloze, bez obzira na dob djeteta;
• Djeca i adolescenti iz skupina socijalnog rizika smješteni u specijaliziranim ustanovama (skloništima, centrima, prihvatnim i distribucijskim centrima), koji nemaju medicinsku dokumentaciju, pregledavaju se Mantouxovim testom s 2 TE prilikom prijema u ustanovu, a zatim 2 puta godišnje tijekom 2 godine.

Kontraindikacije za Mantoux test s 2 TE

• kožne bolesti, akutne i kronične zarazne i somatske bolesti (uključujući epilepsiju) tijekom pogoršanja;
• alergijska stanja, reumatizam u akutnoj i subakutnoj fazi, bronhijalna astma, idiosinkrazija s izraženim kožnim manifestacijama tijekom pogoršanja;
• Nije dopušteno provoditi tuberkulinske testove u dječjim skupinama u kojima je proglašena karantena za dječje infekcije;
• Mantoux test se ne provodi unutar 1 mjeseca nakon drugih preventivnih cijepljenja (DPT, cijepljenje protiv ospica itd.).

Mantoux test se provodi 1 mjesec nakon nestanka kliničkih simptoma ili odmah nakon ukidanja karantene.

Kako bi se utvrdile kontraindikacije, liječnik (medicinska sestra) provodi proučavanje medicinske dokumentacije, anketu i pregled osoba koje se podvrgavaju testu prije provođenja testa.

Rezultati masovne tuberkulinske dijagnostike u dinamici omogućuju nam da identificiramo sljedeće skupine među djecom i adolescentima:

• djeca i adolescenti koji nisu zaraženi MBT-om - djeca i adolescenti koji imaju godišnje negativne Mantoux testove s 2 TE, djeca i adolescenti koji imaju PVA;
• djeca i adolescenti zaraženi MBT-om.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individualna tuberkulinska dijagnostika

Prilikom provođenja individualne tuberkulinske dijagnostike koriste se različiti tuberkulinski testovi s kutanom, intradermalnom i potkožnom primjenom tuberkulina. Za različite tuberkulinske testove koriste se bakterijski alergeni: i pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju (pročišćeni alergen tuberkuloze za kutanu, potkožnu i intradermalnu primjenu u standardnom razrjeđenju) i pročišćeni suhi tuberkulin (pročišćeni alergen tuberkuloze za kutanu, potkožnu i intradermalnu primjenu suhi). Pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju može se koristiti u antituberkuloznim ustanovama, dječjim klinikama, bolnicama za somatske i zarazne bolesti. Pročišćeni suhi tuberkulin dopušteno je koristiti samo u antituberkuloznim ustanovama (antituberkulozni dispanzer, bolnica za tuberkulozu i sanatorij).

Evaluacija tuberkulinske reakcije

Intenzitet tuberkulinske reakcije ovisi o mnogim čimbenicima (specifična senzibilizacija organizma, njegova reaktivnost itd.). U praktički zdrave djece zaražene MBT-om, tuberkulinske reakcije su obično manje izražene nego u bolesnika s aktivnim oblicima tuberkuloze. U djece s tuberkulozom osjetljivost na tuberkulin je veća nego u odraslih s tuberkulozom. U teškim oblicima tuberkuloze (meningitis, milijarna tuberkuloza, kazeozna pneumonija) često se primjećuje niska osjetljivost na tuberkulin zbog izraženog supresije reaktivnosti organizma. Neki oblici tuberkuloze (tuberkuloza oka i kože), naprotiv, često su popraćeni visokom osjetljivošću na tuberkulin.

Kao odgovor na uvođenje tuberkulina, u tijelu prethodno senzibilizirane osobe razvija se lokalna, opća i/ili žarišna reakcija.

• Lokalna reakcija nastaje na mjestu primjene tuberkulina i može se manifestirati kao hiperemija, papule (infiltrati), vezikule, bule, limfangitis i nekroza. Lokalna reakcija ima dijagnostičku vrijednost u slučaju kutane i intradermalne primjene tuberkulina.
• Opća reakcija karakterizirana je općim promjenama u ljudskom tijelu i može se manifestirati u obliku pogoršanja zdravlja, povišene tjelesne temperature, glavobolje, artralgije, promjena u krvnim pretragama (monocitopenija, disproteinemija, blago ubrzanje ESR-a itd.). Opća reakcija najčešće se razvija potkožnom primjenom tuberkulina.
• Fokalna reakcija se razvija kod pacijenata u fokusu specifične lezije - u tuberkuloznim žarištima različitih lokalizacija. Fokalna reakcija se manifestira klinički (kod plućne tuberkuloze mogu se pojaviti hemoptiza, pojačan kašalj, povećana količina sputuma, bol u prsima, pojačane kataralne pojave; kod ekstrapulmonalne tuberkuloze - pojačane upalne promjene u zoni tuberkulozne lezije) i radiološki (povećana perifokalna upala oko tuberkuloznih žarišta). Fokalna reakcija je izraženija kod potkožne primjene tuberkulina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluacija rezultata tuberkulinske dijagnostike

Rezultati testa mogu se procijeniti na sljedeći način:

• negativna reakcija - potpuna odsutnost infiltrata (papule) i hiperemije, prihvatljiva je prisutnost ubodne reakcije od 0-1 mm;
• upitna reakcija - infiltrat (papula) veličine 2-4 mm ili prisutnost hiperemije bilo koje veličine bez infiltrata;
• Pozitivna reakcija je infiltrat (papula) veličine 5 mm ili više, što uključuje prisutnost vezikula, limfangitisa i zasijavanja (oko papule na mjestu injekcije tuberkulina formira se još nekoliko papula bilo koje veličine).

Među pozitivnim reakcijama ističu se sljedeće:

• slabo pozitivan - veličina papule 5-9 mm;
• srednji intenzitet - veličina papule 10-14 mm;
• izražena - veličina papule 15-16 mm;
• hiperergična - kod djece i adolescenata veličina papule je 17 mm i više, kod odraslih - 21 mm i više, a hiperergične reakcije uključuju vezikularno-nekrotične reakcije, prisutnost limfangitisa i ciste, bez obzira na veličinu papule.

Pozitivni rezultati Mantoux testa s 2 TE smatraju se alergijom nakon cijepljenja u sljedećim slučajevima:

• uočena je povezanost između pozitivnih i upitnih reakcija na 2 TE s prethodnim BCG cijepljenjem ili revakcinom (tj. pozitivne ili upitne reakcije pojavljuju se u prve 2 godine nakon BCG cijepljenja ili revakcinacije);
• postoji korelacija između veličine reakcija (papula) na tuberkulin i veličine BCG znaka (ožiljka) nakon cijepljenja: papula do 7 mm odgovara ožiljcima od BCG do 9 mm, a do 11 mm - ožiljcima većim od 9 mm;
• Najveća reakcija na Mantoux test otkriva se u prve dvije godine nakon cijepljenja ili revakcinacije s BCG-om; u sljedećih 5-7 godina, osjetljivost na tuberkulin nakon cijepljenja blijedi.

Reakcija na 2 TE PPD-L smatra se posljedicom infektivne alergije (preosjetljivost odgođenog tipa) u sljedećim slučajevima:

• prijelaz negativne reakcije na 2 TE tuberkulina u pozitivnu, koja nije povezana s cijepljenjem ili revakcinacijom s BCG-om; povećanje veličine papule za 6 mm ili više nakon prethodne alergije nakon cijepljenja - rano razdoblje primarne tuberkulozne infekcije, tj. zaokret;
• naglo povećanje osjetljivosti na tuberkulin (za 6 mm ili više) unutar 1 godine (kod tuberkulin-pozitivne djece i adolescenata nakon prethodne zarazne alergije);
• postupno, tijekom nekoliko godina, povećanje osjetljivosti na tuberkulin s formiranjem reakcija na 2 TE umjerenog intenziteta ili teških reakcija;
• 5-7 godina nakon cijepljenja ili revakcinacije s BCG-om, perzistentna (3 godine ili dulje) osjetljivost na tuberkulin na istoj razini bez tendencije slabljenja - monotona osjetljivost na tuberkulin,
• slabljenje osjetljivosti na tuberkulin nakon prethodne infektivne alergije (obično kod djece i adolescenata koje je prethodno promatrao ftiziopedijatar i koji su primili puni tijek preventivnog liječenja).

Studija rezultata tuberkulinske dijagnostike provedene na djeci i adolescentima pokazala je ovisnost intenziteta odgovora na 2 TE PPD-L o mnogim čimbenicima, što također treba uzeti u obzir pri pregledu pacijenata.

Poznato je da intenzitet reakcije na 2 TE ovisi o učestalosti i višestrukosti revakcinacija protiv tuberkuloze. Svaka sljedeća revakcinacija podrazumijeva povećanje osjetljivosti na tuberkulin. S druge strane, smanjenje učestalosti BCG revakcinacija dovodi do smanjenja broja pozitivnih rezultata Mantoux testa za 2 puta, hiperergičnog - za 7 puta. Dakle, otkazivanje revakcinacija pomaže u utvrđivanju stvarne razine infekcije djece i adolescenata s MBT-om, što zauzvrat omogućuje potpuni obuhvat adolescenata BCG revakcinacijom unutar potrebnog vremenskog okvira. Moguće je da je preporučljivo provesti samo jednu revakcinaciju u epidemiološki povoljnim uvjetima - u dobi od 14 godina, a dvije u epidemiološki nepovoljnim uvjetima - u dobi od 7 i 14 godina. Pokazalo se da je prosječna veličina papule za 2 TE s okretanjem 12,3 ± 2,6 mm. Prema EB Meweu (1982.) utvrđeno je da kod necijepljene zdrave djece veličina papule po 2 TE PPD-L ne prelazi 10 mm.

Na intenzitet reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa na 2 TE utječe niz čimbenika. Mnogi autori potvrdili su ovisnost intenziteta Mantoux reakcije o veličini BCG oznake nakon cijepljenja. Što je veći ožiljak nakon cijepljenja, to je veća osjetljivost na tuberkulin. Učestalost pozitivnih reakcija povećava se s dobi. Djeca rođena s tjelesnom težinom od 4 kg ili više imaju veću osjetljivost na tuberkulin, dojenje dulje od 11 mjeseci također podrazumijeva visoke reakcije na 2 TE (moguće zbog niskog sadržaja željeza u mlijeku). Helmintske invazije, alergije na hranu i akutne respiratorne bolesti povećavaju osjetljivost na tuberkulin. Kod visoke osjetljivosti na tuberkulin češće se otkriva krvna grupa II (A), što korelira s predispozicijom za eksudativni tip morfoloških reakcija kod pacijenata s plućnom tuberkulozom iste krvne grupe.

U uvjetima egzogene superinfekcije, hipertireoze, alergija, virusnog hepatitisa, gripe, pretilosti, istodobnih zaraznih bolesti, kroničnih žarišta infekcije, na pozadini uvođenja određenih proteinskih pripravaka, uzimanja tireoidina, pojačavaju se tuberkulinske reakcije.

Studija osjetljivosti na tuberkulin kod male i predškolske djece pokazala je smanjenje učestalosti negativnih reakcija kod djece u dobi od 3 i 7 godina. Ta se razdoblja podudaraju s cijepljenjem protiv dječjih infekcija (cjepiva protiv DPT, DPT-M, ADS-M, ospica, zaušnjaka). Povećana osjetljivost na tuberkulin primjećuje se kada se Mantoux test provede s 2 TE unutar 1 dana do 10 mjeseci nakon gore navedenih cijepljenja. Prethodno negativne reakcije postaju sumnjive i pozitivne, a nakon 1-2 godine ponovno postaju negativne. Stoga se tuberkulinska dijagnostika planira ili prije preventivnih cijepljenja protiv dječjih infekcija ili ne ranije od 1 mjeseca nakon cijepljenja. Kada se Mantoux test provede prije preventivnih cijepljenja protiv dječjih infekcija, mogu se provesti na dan bilježenja reakcije na Mantoux test, ako veličina tuberkulinskog odgovora ne zahtijeva intervenciju stručnjaka.

[ 9 ], [ 10 ]