Dijagnoza tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova

Diferencijalna dijagnostika

Tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova treba razlikovati od patoloških promjena u medijastinumu i korijenu pluća netuberkulozne etiologije. Opisano je više od 30 bolesti ovog područja otkrivenih rendgenskim pregledom. Općenito se mogu podijeliti u tri glavne skupine:

• tumorske lezije medijastinalnih organa;
• nespecifična adenopatija;
• anomalije u razvoju krvnih žila prsnih organa.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike treba uzeti u obzir rendgensku anatomsku strukturu medijastinuma. Kao dio prsne šupljine, medijastinum je sprijeda ograničen stražnjom stijenkom prsne kosti i rebrenim hrskavicama, straga kralježnicom, sa strane medijalnim pleuralnim slojevima, odozdo dijafragmom, a odozgo torakalnim otvorom.

Djeca s bolestima prednjeg i stražnjeg medijastinuma upućuju se na pregled u tuberkulozne ustanove zbog sumnje na specifični proces u intratorakalnim limfnim čvorovima. Obično su to djeca koja su bila u kontaktu s pacijentom s aktivnom tuberkulozom ili s promjenama osjetljivosti na tuberkulin. Virage, hiperergične tuberkulinske reakcije, povećanje veličine papule za više od 6 mm prema Mantoux testu s 2 TE ukazuju na infekciju. U takvim slučajevima, radiološki dokumentirano širenje medijastinalne sjene tumači se nedvosmisleno - sumnja na tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova. Lokalizacija formacije u prednjem ili stražnjem medijastinumu omogućuje nam isključivanje specifičnog procesa u intratorakalnim limfnim čvorovima, koji se obično nalaze u središnjem medijastinumu.

Volumetrijskim formacijama koje zahvaćaju organe medijastinuma i uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici tuberkuloznog bronhitisa kod djece mogu se pripisati: hiperplazija timusa, timomi, dermoidne ciste i teratomi, neurogene formacije, limfogranulomatoza, limfocitna leukemija, sarkom i sarkoidoza. Najčešće je potrebno razlikovati tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova od medijastinalnih oblika sistemskih lezija, benignih i malignih limfoma (torakalna sarkoidoza, limfogranulomatoza, limfocitna leukemija, limfosarkom), upalne nespecifične adenopatije (reaktivne i virusne).

Hiperplazija timusa, timomi. Hiperplazija timusa javlja se u dojenačkoj dobi i ranom djetinjstvu. Pojam "timom" obuhvaća sve vrste tumora i cista timusa. U značajnom broju slučajeva lezije timusa su asimptomatske. Kako se tumorski proces razvija, javljaju se kliničke manifestacije - simptomi pritiska na susjedne organe, kao i simptomi hormonske aktivnosti. Radiografski se timom prikazuje kao proširenje medijastinuma s jedne ili obje strane. Češće se nalazi asimetrično. Omiljena lokalizacija su gornji i srednji dijelovi prednjeg medijastinuma. Na rendgenskoj snimci se timom, u pravilu, može pratiti od razine ključne kosti, ispunjava retrosternalni prostor i, sužavajući se prema dolje, ovisno o veličini, može se protezati do dijafragme. Sjena je ujednačena, ima oštru konturu, blago konveksna prema plućnom tkivu. Kada su povećani režnjevi pomaknuti na jednu stranu, prošireni medijastinum ima biciklički karakter. Veličina i oblik tumorski transformiranih režnjeva timusa uvelike variraju. Literatura ukazuje na moguću valovitost kontura i oblik kruške, kao i na inkluzije kalcijevih soli. To stvara sličnost s hiperplazijom intratorakalnih limfnih čvorova. Lokalna dijagnostika je odlučujuća u diferencijaciji.

Dermoidne ciste i teratomi također su lokalizirani u prednjem medijastinumu. Dermoidne ciste su defekti embrionalnog razvoja - derivati ektoderma. Sukladno tome, u njima se nalaze elementi poput kože, kose, znojnih i lojnih žlijezda. U teratomima se nalaze elementi sva tri zametna sloja - ekto-, mezo- i endoderma (koža s dodacima, mišići, živčano i koštano tkivo, pa čak i elementi pojedinačnih organa - zubi, čeljusti itd.). Dermoidne ciste i teratomi se u pravilu ne manifestiraju klinički, obično se identificiraju rendgenskim pregledom. Tipična lokalizacija teratoma je srednji dio prednjeg medijastinuma. Dermoidne ciste karakterizira vrlo spor rast. Odlučujući faktor u dijagnostici je prikaz inkluzija koštanog tkiva (na primjer, zubi, fragmenti čeljusti, falange). U nedostatku dokumentiranih inkluzija, rendgenska slika odgovara benignom tumoru.

Neurogeni tumori su najčešći tumori i ciste medijastinuma. Javljaju se u svim dobnim skupinama, uključujući i novorođenčad. Najčešće su to neurinomi - benigni tumori koji se razvijaju iz Schwannovih stanica. Maligni neurinomi se rijetko razvijaju. Klinički simptomi neurinoma su nekarakteristični, tijek je dug, asimptomatski. Najčešće se otkrivaju tijekom preventivnog rendgenskog pregleda. Rendgenska snimka:

• Na izravnoj rendgenskoj snimci, tumor se otkriva paravertebralno u kostovertebralnom kutu, koji u pravilu ima oblik izduženog poluovala, sa širokom bazom uz kralježnicu:
• Na lateralnoj slici, sjena tumora također ima široku bazu uz kralježnicu, a njegova konveksnost je okrenuta prema naprijed.

Stopa rasta neurinoma također može varirati. Struktura sjene je ujednačena, konture su jasne, ponekad nejasno neravne. Neurinomi ne pulsiraju i ne pomiču se kada se promijeni položaj tijela pregledane osobe.

Sarkoidoza. Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova razlikuje se od sarkoidoze I. stadija. Prema modernim shvaćanjima, sarkoidoza je kronična bolest nejasne etiologije, karakterizirana oštećenjem limfnog sustava, unutarnjih organa i kože stvaranjem specifičnih granuloma okruženih slojem hijalinoze. Intratorakalni limfni čvorovi zahvaćeni su u 100% slučajeva, dok su drugi organi zahvaćeni rjeđe. Sarkoidoza se javlja kod starije djece i adolescenata. Kliničke manifestacije sarkoidoze su raznolike. U većini slučajeva bolest je asimptomatska i otkriva se slučajno - tijekom fluorografskog pregleda. U 20% slučajeva moguć je akutni početak, praćen Löfgrenovim sindromom (povećanje tjelesne temperature na 38-39 °C, eritem nodosum, bolovi u zglobovima i intratorakalna adenopatija). Neki pacijenti imaju subakutni početak s porastom tjelesne temperature na subfebrilne razine, suhim kašljem, općom slabošću i bolovima u zglobovima. Brojni znakovi razlikuju tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova od sarkoidoze. Sarkoidozu karakterizira tuberkulinska anergija - u 85-90% slučajeva tuberkulinske reakcije su negativne, dok su kod tuberkuloznog bronhoadenitisa pozitivne. U više od polovice slučajeva sarkoidoza je latentna, bez izraženih kliničkih manifestacija. U hemogramu sarkoidoze ponekad se primjećuju leukopenija i limfopenija, monocitoza, eozinofilija s normalnom ili blago povećanom sedimentacijom eritrocitisa (ESR). U krvnom serumu - povećanje sadržaja gama globulina, a povećava se i koncentracija kalcija u krvi i urinu. Radiografska slika sarkoidoze intratorakalnih limfnih čvorova karakterizirana je, uz rijetke iznimke, njihovim bilateralnim simetričnim povećanjem i oštrim ograničenjem. Stupanj povećanja je značajan, poput adenomegalije. Strukturne abnormalnosti su iste prirode, a nema promjena u plućnom uzorku oko korijena. U slučaju značajnih dijagnostičkih poteškoća, indicirana je biopsija, ako je moguće, perifernih limfnih čvorova; ako ih nema, provodi se medijastinoskopija s biopsijom. Histološki pregled sarkoidnih granuloma karakterizira monomorfizam, imaju istu veličinu, oblik i strukturu. Granulomi se sastoje od epiteloidnih stanica. Za razliku od tuberkuloze, središta granuloma nemaju nekrozu. U rijetkim slučajevima mogu se susresti divovske stanice tipa Pirogov-Langhans. Granulomi su od okolnog tkiva odvojeni rubom retikularnih vlakana i hijalina. Leukocitna osovina tipična za tuberkulozu je odsutna.

Limfogranulomatoza. Kliničke i radiološke manifestacije tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova slične su limfogranulomatozi. Simptomi poput gubitka težine, slabosti, porasta tjelesne temperature na subfebrilne i febrilne brojke, radiografski određenih povećanih intratorakalnih limfnih čvorova, nalaze se kod obje bolesti. Kod limfogranulomatoze, zbog razvoja sindroma imunološke deficijencije, tuberkulinske reakcije su negativne čak i u slučajevima kada je bolesti prethodila pozitivna osjetljivost na tuberkulin. Periferni limfni čvorovi kod limfogranulomatoze zahvaćeni su u 90-95% slučajeva i određuju se uglavnom u cervikalnoj i supraklavikularnoj regiji. Za razliku od tuberkuloze, mogu doseći značajne veličine, imaju drvenastu gustoću, nisu srasli s okolnim tkivom i obično nisu podložni gnojnom topljenju. Limfogranulomatozu karakterizira anemija, leukocitoza s neutrofilijom i progresivna limfopenija, eozinofilija. Tuberkulozu ne karakteriziraju promjene u crvenim krvnim zrncima, leukocitoza je manje izražena, moguća je limfocitoza. Rendgenski pregled limfogranulomatoze otkriva tumoroliku hiperplaziju limfnih čvorova, stupanj njihovog povećanja je značajan. Proces, u pravilu, ima simetričnu distribuciju. Struktura tumorski transformiranih limfnih čvorova je ujednačena. Gornji medijastinum izgleda proširen, s jasnim policikličkim obrisima.

Bronhološki pregled obično otkriva indirektne znakove povećanih intratorakalnih limfnih čvorova, dok tuberkulozni bronhoadenitis može pokazati specifičnu patologiju u bronhima i ograničeni kataralni endobronhitis. Mikroskopski pregled otkriva polimorfni stanični sastav u korist limfogranulomatoze: neutrofili, limfociti, plazma i retikuloendotelne stanice, a određuje se i prilično visok postotak eozinofila. Prisutnost Berezovsky-Sternbergovih stanica potvrđuje dijagnozu.

Limfocitna leukemija. Sarkom. Povećanje intratorakalnih limfnih čvorova kod limfocitne leukemije i sarkoma također može simulirati sliku tuberkuloznog bronhoadenitisa. Za razliku od tuberkuloze, tuberkulinske reakcije su negativne. Leukogram je od velike važnosti. Leukemiju karakterizira nagli porast broja limfocita; osim normalnih limfocita, njihovih mladih i patoloških oblika, u razmazu se određuju i blastne stanice. Dijagnoza se pojašnjava sternalnom punkcijom i pregledom koštane srži dobivene trepanobiopsijom. Limfni čvorovi su povećani prema vrsti tumora. Razvoj limfocitne leukemije u djetinjstvu i adolescenciji dovodi, u pravilu, do zahvaćanja svih skupina intratorakalnih limfnih čvorova u proces, tvoreći velike simetrične konglomerate homogene strukture s jasnim policikličkim konturama. Brzo napredovanje bolesti može uzrokovati kompresijski sindrom s oštećenom bronhijalnom prohodnošću i kompresijom gornje šuplje vene. Hematološki pregled - mijelogram, trepanobiopsija - od odlučujuće je važnosti u dijagnostici. Prepoznatljivost sarkoma od tuberkuloze pomaže znak simetričnog oštećenja, značajno povećanje intratorakalnih limfnih čvorova s ujednačenom strukturom i brzim rastom, što je posebno karakteristično za djecu i adolescente.

Nespecifična adenopatija. U nekim slučajevima, tuberkulozu intratorakalnih limfnih čvorova treba razlikovati od nespecifičnih bolesti praćenih sindromom intratorakalne adenopatije: ospica, hripavca, virusnih infekcija. Potreba za diferencijalnom dijagnostikom najčešće se javlja kod djeteta zaraženog MBT-om. Djeca s nespecifičnom adenopatijom u anamnezi obično imaju česte akutne respiratorne virusne infekcije, bolesti ORL organa. U kliničkom statusu djeteta primjećuju se promjene u reaktivnosti, koje se javljaju kao alergijski sindromi ili dijateza. Rendgenskim pregledom utvrđuje se stupanj povećanja intratorakalnih čvorova veći nego što je tipično za tuberkulozu. Struktura limfnih čvorova je homogena. U akutnom razdoblju primjećuje se difuzno povećanje plućnog uzorka, uzrokovano hiperemijom, intersticijskim edemom. Dinamičko promatranje ukazuje na involuciju procesa u relativno kratkom vremenu. Dijagnostička traheobronhoskopija u bolesnika s nespecifičnom intratorakalnom adenopatijom obično otkriva bronhološku sliku difuznog nespecifičnog endobronhitisa. Specifična adenopatija komplicirana je ograničenim procesima u bronhima - tuberkulozom u različitim fazama razvoja ili kataralnim endobronhitisom. U pravilu, takva djeca često dolaze liječniku s pritužbama identičnim tuberkulozno-opijenoj intoksikaciji (dugotrajno subfebrilno stanje), čestim akutnim respiratornim infekcijama, suhim kašljem, slabim apetitom, pospanošću itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]