Dijagnoza vegetativnih kriza

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza vegetativnih kriza

Dijagnoza vegetativnih kriza temelji se na tri kriterija:

1. paroksizmalna pojava i vremensko ograničenje;
2. polisistemski autonomni poremećaji;
3. prisutnost emocionalnih i afektivnih sindroma.

Kao varijantu vegetativne krize treba smatrati napade kod kojih je izražavanje emocionalno-afektivnih sindroma minimalno ili postoje odvojeni funkcionalno-neurološki poremećaji. Potrebno je razlikovati vegetativne krize od fenomenološki bliskih paroksizmalnih stanja epileptičke i neepileptičke prirode.

Isključivanje iz dijagnostičkog raspona paroksizama koji izvana nalikuju vegetativnoj krizi prva je faza diferencijalne dijagnostike. U drugoj fazi potrebno je utvrditi u strukturi koje kliničke (nozološke) jedinice je nastala vegetativna kriza. Raspon nozoloških jedinica uključuje mentalne, neurološke, somatske, endokrine bolesti i intoksikacije.

Najčešće se vegetativna kriza javlja u kliničkoj slici neurotskih poremećaja (do 70%), a mogu se javiti kod gotovo svih oblika neuroza.

Vegetativne krize kod endogenih depresija

Prema statistikama, vegetativne krize javljaju se kod 28% pacijenata s endogenim depresijama, a kod trećine njih nastanku vegetativne krize prethode depresivne epizode. Vitalna priroda depresivnih poremećaja, suicidalne tendencije, izrazite dnevne promjene raspoloženja i prisutnost depresivnih epizoda u anamnezi upućuju na povezanost vegetativne krize i velike depresije.

Trenutno se žestoko raspravlja o patogenetskoj vezi između vegetativne krize i depresije, a razlog tome je:

1. česta kombinacija vegetativne krize i depresije;
2. očita učinkovitost antidepresiva u oba slučaja.

Međutim, niz činjenica svjedoči protiv gledišta jedne bolesti: prije svega, to su različiti učinci pod utjecajem bioloških čimbenika. Dakle, nedostatak sna poboljšava stanje pacijenata s endogenom depresijom, a pogoršava ga s vegetativnom krizom; test s deksametazonom je pozitivan u prvom slučaju, a negativan u drugom; uvođenje mliječne kiseline prirodno uzrokuje krize kod pacijenata s vegetativnom krizom ili pacijenata s depresijom s vegetativnom krizom, ali ne uzrokuje - kod pacijenata s čistom endogenom depresijom.

Dakle, raspravljajući o čestoj kombinaciji vegetativne krize i endogene depresije, može se pretpostaviti da je prisutnost endogene depresije vjerojatno faktor koji doprinosi nastanku vegetativne krize, iako mehanizmi ove interakcije ostaju nejasni.

Vegetativna kriza kod shizofrenije

Kod shizofrenije, vegetativne krize se opisuju kao kliničke rijetkosti, a njihova osobitost je uključivanje halucinatornih i deluzijskih poremećaja u strukturu vegetativne krize.

Vegetativna kriza kod poremećaja hipotalamusa

U strukturi neuroloških bolesti, vegetativna kriza se najčešće nalazi kod pacijenata s hipotalamičkim poremećajima. Klinički, hipotalamički poremećaji predstavljeni su neurometaboličko-endokrinim i motivacijskim poremećajima, obično konstitucionalno-egzogene prirode. Vegetativna kriza se dodaje strukturi psihovegetativnog sindroma neurotske geneze ili se nalazi u okviru psihofizioloških poremećaja. Iako se slika vegetativne krize u tim slučajevima ne razlikuje značajno od drugih oblika, ipak je potrebno uočiti individualne kliničke značajke ove skupine pacijenata.

Prije svega, poremećaji hipotalamičko-hipofizne regulacije otkrivaju se mnogo prije početka vegetativne krize. Anamneza ovih pacijenata može uključivati oligoopsomenoreju, primarnu neplodnost, galaktoreju (primarnu ili sekundarnu), centralni sindrom policističnih jajnika, izražene fluktuacije tjelesne težine itd. Stresni faktori, uz hormonalne promjene (pubertet, trudnoća, dojenje itd.), često su provocirajući faktori; početak se često javlja na pozadini hormonske disregulacije (galaktoreja, dismenoreja). Početak vegetativne krize ponekad je popraćen značajnim fluktuacijama tjelesne težine (do ±12-14 kg), a u pravilu se smanjenje tjelesne težine opaža u prvih šest mjeseci do godinu dana nakon početka bolesti, a povećanje je češće zbog liječenja psihotropnim lijekovima. Tijekom bolesti ova kategorija pacijenata može doživjeti bulimične napade, koje neki istraživači ocjenjuju kao analoge vegetativne krize, na temelju činjenice da kod pacijenata s bulimijom unošenje mliječne kiseline prirodno izaziva vegetativnu krizu. Liječenje ovih pacijenata psihotropnim lijekovima često je komplicirano sekundarnom galaktorejom uz značajno povećanje tjelesne težine. Parakliničke studije u tim slučajevima pokazuju normalnu razinu prolaktina ili prolaznu hiperprolaktinemiju.

Vegetativna kriza kod epilepsije temporalnog režnja

Temporalna epilepsija je organska neurološka bolest! Može se kombinirati s vegetativnom krizom. Potrebno je razlikovati dvije situacije:

• kada struktura napada temporalnog režnja epilepsije (parcijalni napadaji) uključuje elemente vegetativne krize i mora se provesti diferencijalna dijagnoza između vegetativne krize i epileptičkog napadaja;
• kada, uz epileptičke napadaje temporalnog režnja, pacijenti doživljavaju vegetativne krize.

Kada se raspravlja o odnosu između dva oblika paroksizama, mogu se pretpostaviti tri moguća odnosa:

1. Temporalni napadaji i vegetativne krize „pokreću“ se patologijom istih dubokih temporalnih struktura;
2. Vegetativne krize su klinička manifestacija poremećaja u ponašanju kod pacijenata s temporalnom epilepsijom;
3. Napadi temporalnog režnja i autonomne krize su dva neovisna klinička fenomena opažena kod istog pacijenta.

Vegetativne krize kod endokrinih bolesti

Kod endokrinih bolesti javljaju se vegetativne krize koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnostiku najčešće kod patologije štitnjače i feokromocitoma. Kod pacijentica s vegetativnim krizama, posebno istraživanje funkcije štitnjače (sadržaj T3, T4 i hormona koji stimulira štitnjaču u plazmi) nije pokazalo značajna odstupanja od norme, dok 11,2% žena koje pate od vegetativnih kriza imaju anamnezu patologije štitnjače - hiper- i hipotireoze (u populaciji se patologija štitnjače u anamnezi javlja u 1%). Dakle, kod pacijentica tijekom razdoblja vegetativne krize vjerojatnost otkrivanja patologije štitnjače je vrlo mala. Istodobno, pacijentice s patologijom štitnjače (hiper- i hipotireoza) često doživljavaju simptome koji podsjećaju na vegetativne krize, u vezi s kojima je diferencijalna dijagnostika vegetativne krize i patologije štitnjače nesumnjivo relevantna.

Suprotno uvriježenom mišljenju o značajnoj zastupljenosti vegetativne krize s visokom arterijskom hipertenzijom kod feokromocitoma, treba napomenuti da je feokromocitom rijetka bolest i javlja se u 0,1% svih pacijenata s arterijskom hipertenzijom. Istovremeno, u kliničkoj slici feokromocitoma prevladava trajna hipertenzija: javlja se u 60% slučajeva, dok se paroksizmalna hipertenzija javlja u 40%. Feokromocitom je često klinički "tihi"; u 10% slučajeva feokromocitom ima ekstraadrenalnu lokalizaciju.

Važno je zapamtiti da triciklički antidepresivi inhibiraju ponovni unos i metabolizam kateholamina, pa ako se sumnja na feokromocitom, antidepresive treba izbjegavati.

Vegetativne krize kod somatskih bolesti

Diferencijalna dijagnoza psihogenih oblika vegetativne krize i hipertenzije predstavlja značajne poteškoće za kliničare, koje su povezane s činjenicom da se u oba slučaja bolest razvija na pozadini povećanog tonusa i reaktivnosti simpatoadrenalnog sustava. To, možda, objašnjava kliničku i patogenetsku bliskost vegetativne krize i hipertenzivne krize, posebno u ranim fazama hipertenzije.

Odnos između vegetativne krize i hipertenzije može biti vrlo raznolik. Treba istaknuti dvije varijante kao najtipičnije.

U prvoj varijanti, bolest debitira vegetativnom krizom, čija je osobitost značajan porast arterijskog tlaka, i bez obzira na dinamiku afektivne komponente, arterijska hipertenzija i dalje ostaje u slici krize. U daljnjem tijeku bolesti primjećuju se epizode arterijske hipertenzije izvan kriza, ali vodeće su vegetativne krize s arterijskom hipertenzijom. Posebnost tijeka takvog "kriznog" oblika hipertenzije je odsutnost ili kasno otkrivanje somatskih komplikacija hipertenzije (retinalna angiopatija i hipertrofija lijeve klijetke). Ponekad je moguće pratiti obiteljsku (nasljednu) prirodu takve varijante hipertenzije.

U drugoj varijanti, vegetativne krize se javljaju na pozadini tradicionalnog tijeka hipertenzije; u pravilu, u tim slučajevima, sami pacijenti jasno razlikuju hipertenzivne krize i vegetativne krize, a potonje subjektivno podnose mnogo teže od prvih. Dijagnoza hipertenzije u ovom slučaju temelji se na kliničkim znakovima (trajna i paroksizmalna arterijska hipertenzija) i parakliničkim podacima (retinalna angiopatija i hipertrofija lijeve klijetke).

U prvoj i drugoj varijanti, u smislu diferencijalne dijagnoze, nasljedna predispozicija za hipertenziju pruža određenu pomoć.

Vegetativne krize kod prolapsa mitralne valvule (MVP)

Odnos između vegetativne krize i prolapsa mitralne valvule pitanje je o kojem se još uvijek raspravlja. Raspon zastupljenosti MVP-a kod pacijenata s vegetativnom krizom varira od 0 do 50%. Najvjerojatnijim stajalištem čini se da se učestalost MVP-a kod pacijenata s krizama približava njegovoj učestalosti u populaciji (od 6 do 18%). Istovremeno, u kliničkoj slici pacijenata s MVP-om većina simptoma (tahikardija, pulsacija, dispneja, vrtoglavica, presinkopalna stanja itd.) identična je onima koji se opažaju kod vegetativne krize, stoga su pitanja diferencijalne dijagnostike kod ovog oblika somatske patologije relevantna.

U dijagnosticiranju prolapsa mitralne valvule, dvodimenzionalni ehokardiografski pregled je od apsolutne važnosti.

Prema literaturi, upravo prisutnost prolapsa mitralne valvule kod pacijenata s vegetativnom krizom određuje prognostički nepovoljan tijek bolesti s fatalnim ishodima (cerebralne i srčane katastrofe). Postoji stajalište da je osnova za povećanu smrtnost u vegetativnoj krizi asimptomatski tijek prolapsa mitralne valvule.

Zaključno, prikladno je općenito predstaviti niz bolesti i stanja kod kojih se mogu pojaviti vegetativne krize ili stanja slična krizama.

1. Kardiovaskularni sustav
   • Aritmije
   • Angina pektoris
   • Hiperkinetički srčani sindrom
   • Sindrom prolapsa mitralne valvule
2. Dišni sustav
   • Pogoršanje kroničnih plućnih bolesti
   • Akutni napad astme
   • Plućna embolija (ponavljajuća)
3. Endokrini sustav
   • Hipertireoza
   • Hipoparatireoidizam
   • Hiperparatireoidizam
   • Hipoglikemija
   • Cushingov sindrom
   • Feokromocitom
4. Neurološke bolesti
   • Epilepsija temporalnog režnja
   • Meniereova bolest
   • Hipotalamički sindrom
5. Povezano s drogom
   • Zlouporaba stimulativnih droga (amfetamin, kofein, kokain, anoreksični lijekovi)
   • Sindrom odvikavanja (uključujući alkohol)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]