Liječenje autonomnih kriza

Liječenje paničnih poremećaja

Prije početka farmakoterapije potrebno je procijeniti potencijalne rezerve nemedikamentoznog liječenja pacijenta s paničnim poremećajima. Tijekom prvog kontakta s pacijentom, liječnik procjenjuje:

• trajanje bolesti,
• ozbiljnost simptoma anksioznosti,
• pacijentova svijest o prirodi svoje bolesti,
• prisutnost ili odsutnost preliminarnog somatskog i, ako je potrebno, neurološkog pregleda,
• prethodno iskustvo liječenja farmako- ili psihoterapijom.

U slučaju da su se paroksizmi pojavili nedavno, a sekundarni psihovegetativni sindromi se još nisu razvili te je pacijent podvrgnut odgovarajućem somatskem pregledu, ponekad je dovoljan objašnjavajući razgovor s liječnikom o prirodi bolesti, moguće u kombinaciji s placebo terapijom.

Posebne studije koje je autor proveo zajedno s OV Vorobyevom i IP Shepelevom u Centru za patologiju autonomnog živčanog sustava pokazale su da je 35-42% pacijenata koji pate od napadaja panike postiglo značajno kliničko i psihofiziološko poboljšanje samo uz pomoć placebo terapije.

Farmakoterapija pacijenata s paničnim poremećajima uključuje nekoliko terapijskih strategija:

1. zaustavljanje samog napada;
2. sprječavanje ponovne pojave paroksizama;
3. olakšanje sekundarnih psihovegetativnih sindroma.

Pri određivanju strategije liječenja pacijenata farmakološkim lijekovima, koristi liječenja prvenstveno su povezane s rizicima koji su uključeni u njegovu provedbu.

Čimbenici rizika u farmakoterapiji uključuju nuspojave, komplikacije tijekom terapije i mogućnost bezbolnog odvikavanja od lijeka. Koristi liječenja uključuju vraćanje zdravlja, socijalno funkcioniranje pacijenta i mogućnost sprječavanja recidiva.

Zaustavljanje napadaja panike

Pacijent obično stekne osobno iskustvo u zaustavljanju napadaja nakon nekoliko napadaja panike. Ako pacijent pribjegne pomoći liječnika (pozove hitnu pomoć) kako bi zaustavio prve, obično najteže, paroksizme, tada u sljedećim napadima, nakon što se uvjeri da se ne dogodi katastrofa, pacijent pronalazi vlastite načine za zaustavljanje napada. Obično se radi o primjeni nekoliko skupina lijekova, čiji izbor uvelike ovisi o pacijentovim predodžbama o prirodi bolesti i prvom iskustvu komunikacije s lijekovima. Ako se napad panike procijeni kao "srčani udar" ili "hipertenzivna kriza", tada će lijekovi za zaustavljanje biti valocordin, korvalol, hipotenzivni lijekovi ili beta-blokatori (anaprilin, obzidan); Ako se bolest procijeni kao "živčani poremećaj", tada pacijent preferira korištenje sedativa, obično benzodiazepinskih lijekova ili, kako ih nazivaju, "tipičnih benzodiazepina" (seduxen, relanium, tazepam, rudotel itd.).

Često pacijent dolazi na prvi pregled kod liječnika s tabletama "spas" u džepu. Doista, uzimanje tipičnih benzodiazepina najučinkovitiji je način zaustavljanja napada panike, kao i drugih paroksizmalnih stanja (na primjer, epileptičkih napadaja). Međutim, kod takve simptomatske metode liječenja, doza lijeka mora se s vremenom povećavati, a neredovita primjena benzodiazepina i povezani rebound fenomen mogu doprinijeti povećanju učestalosti napadaja panike.

Dakle, može se zaključiti da ublažavanje pojedinačnih napadaja panike benzodiazepinima ne samo da ne dovodi do izlječenja pacijenta, već i doprinosi progresiji i kronizaciji bolesti.

Sprječavanje ponavljanja napadaja panike

Brojne studije provedene korištenjem dvostruko slijepe placebo kontrole uvjerljivo su pokazale da su najučinkovitije u sprječavanju napadaja panike dvije skupine lijekova: antidepresivi i atipični benzodiazepini (ABD).

Danas se raspon antidepresiva učinkovitih protiv paničnih poremećaja značajno proširio i uključuje:

1. trostruki antidepresivi - imipramin (melipramin), amitriptilin (triptizol), nortriptilin, klomipramin (anafranil, gidifen);
2. tetraciklički antidepresivi - pirazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. MAO inhibitori - fenelzin, moklobemid (aurorix);
4. antidepresivi drugih kemijskih skupina - fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Avoxin), tianeptin (Coaxil, Stablon), sertralin (Zoloft).

Mehanizmi antipaničnog djelovanja antidepresiva ostaju kontroverzni. Početne ideje o učinku antidepresiva uglavnom na noradrenergičke sustave (inhibicija ponovnog preuzimanja noradrenalina u sinaptičkoj pukotini) većina autora danas ne potvrđuje. Pokazalo se da lijekovi koji djeluju isključivo na noradrenergičke sustave (desipramin i maprotilin) nisu učinkoviti u sprječavanju napadaja panike. Trenutno se vjerojatnijom smatra teorija koja povezuje antipaničnu učinkovitost antidepresiva s predominantnim učinkom na serotonergičke sustave. Vjerojatno će buduće studije omogućiti razlikovanje kliničkih podskupina među pacijentima s paničnim poremećajima koje učinkovito reagiraju na antidepresive s različitim mehanizmima djelovanja.

Atipični benzodiazepini uključuju klonazepam (Antelepsin, Rivotril) i alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepini (i tipični i atipični) pojačavaju djelovanje GABA (γ-aminomaslačne kiseline), koja je glavni inhibitorni medijator u središnjem živčanom sustavu. Mjesto primjene ove skupine lijekova je kompleks GABA-benzodiazepinskih receptora. Karakteristična značajka ABD-a je njihov visoki afinitet za benzodiazepinske receptore (3 puta veći od tipičnih benzodiazepina).

Kliničko iskustvo pokazuje da primjena lijekova iz obje skupine ima svoje pozitivne i negativne strane.

Poznato je da pri primjeni antidepresiva, posebno tricikličkih, u prvom desetljeću liječenja može doći do pogoršanja simptoma - anksioznosti, nemira, uznemirenosti, ponekad i povećanja napadaja panike. Nuspojave tricikličkih antidepresiva uglavnom su povezane s kolinolitičkim učincima i mogu se manifestirati kao izražena tahikardija, ekstrasistola, suha usta, vrtoglavica, tremor, zatvor, debljanje. Navedeni simptomi mogu u početku dovesti do prisilnog odbijanja liječenja, posebno zato što je klinički antipanični učinak obično odgođen 2-3 tjedna od početka terapije.

U slučaju ABD-a, nuspojave se manifestiraju prvenstveno kao sedacija, koja se obično povlači nakon 3-4 dana kako se liječenje nastavlja. Fenomen povratnog efekta, posebno izražen kod alprazolama, zahtijeva čestu primjenu lijeka; konačno, teška ovisnost o lijeku, posebno u prisutnosti anamneze toksikomanije, ograničava upotrebu ove skupine lijekova.

U oba slučaja, nagli prekid liječenja lijekovima dovodi do sindroma odvikavanja, tj. naglog pogoršanja simptoma bolesti.

Kao pozitivan aspekt, treba napomenuti da se u liječenju paničnih poremećaja terapijski učinak može postići malim dozama antidepresiva ili atipičnih benzodiazepina. Dakle, pozitivan učinak može se postići korištenjem sljedećih dnevnih doza lijekova: 75 mg amitriptilina, 25-50 mg klomipramina, 30-60 mg mianserina, 20 mg fluoksetina, 2 mg klonazepama, 2-3 mg alitrazolama.

Prilikom određivanja taktike terapije potrebno je riješiti dva glavna pitanja: izbor lijeka i određivanje doze.

Izbor lijeka uglavnom je određen kliničkom slikom bolesti i karakteristikama djelovanja lijeka. Pitanje prirode paroksizma je bitno; prije svega, potrebno je razjasniti je li napad panični napad ili demonstrativni napadaj. U potonjem slučaju, kako su pokazala naša istraživanja, učinak terapije lijekovima ne premašuje učinkovitost placeba, stoga je preporučljivo odmah postaviti pitanje alternativnih metoda liječenja, moguće psihoterapije. U slučaju kvalificiranja paroksizma kao paničnog napadaja, potrebno je procijeniti trajanje bolesti i simptome interiktalnog razdoblja. Ako su se panični napadi pojavili nedavno ili je početak paničnog napadaja povezan s prekomjernom konzumacijom alkohola i nema agorafobnog sindroma, tada je preporučljivo započeti terapiju s ABD-om.

Ako se napadi panike kombiniraju s agorafobijom ili drugim sekundarnim psihovegetativnim sindromima (fobični sindrom, depresija, hipohondrija), tada je potrebno koristiti antidepresive. U slučaju izraženog agorafobnog sindroma može se preporučiti klomipramin; kada se napadi panike kombiniraju sa socijalnim fobijama, učinkoviti su MAO inhibitori, posebno moklobemid. Prilikom odabira lijeka preporučuje se upotreba antidepresiva s minimalnim antikolinergičkim učincima, poput pirazidola, mianserina, fluoksetina, tianeptina.

U nekim slučajevima potrebna je kombinirana primjena antidepresiva i antidepresiva, budući da antidepresivi, prvo, pružaju rani klinički učinak (gotovo već u prvom tjednu liječenja), a drugo, pomažu u zaustavljanju napada panike prije nego što antidepresivi počnu djelovati.

Sljedeća pravila mogu biti korisna pri određivanju doze lijeka:

1. Potrebno je započeti terapiju malim dozama (1/4-1/2 planirane doze) s postupnim (tijekom 2-3 dana) povećanjem.
2. Kriterij za maksimalnu dozu može biti težina nuspojava koje ne nestaju unutar 3-4 dana.
3. Preporučuje se rasporediti lijek tijekom dana ovisno o hipnogenom učinku. Stoga se u slučaju teške pospanosti preporučuje pomaknuti uzimanje lijeka na večer.
4. Ako je zbog nuspojava nemoguće postići odgovarajuću dozu, moguća je kombinacija lijekova iz različitih skupina.
5. Za postizanje adekvatne doze lijeka moguće je koristiti korektore, koji mogu biti beta-blokatori.

Prije propisivanja terapije lijekovima, liječnik treba pacijentu objasniti osnovne principe liječenja i upozoriti ga na moguće poteškoće u procesu liječenja. U tom razgovoru potrebno je naglasiti sljedeće točke:

1. Tijek liječenja trebao bi biti dug, ponekad može trajati i do godinu dana.
2. Bit liječenja je u tome što je usmjereno na sprječavanje ponavljanja napadaja i socijalnu prilagodbu pacijenta.
3. Poteškoće se mogu pojaviti tijekom razdoblja prilagodbe na liječenje, budući da u prvoj fazi djelovanja i antidepresivi i ABD mogu uzrokovati nuspojave koje na kraju nestaju same od sebe ili pod utjecajem korektivne terapije. Ponekad je preporučljivo pacijenta osloboditi od posla tijekom razdoblja prilagodbe na liječenje.
4. Tijekom razdoblja prilagodbe na liječenje, napadi panike mogu se ponoviti, a to nije dokaz neučinkovitosti terapije. Za zaustavljanje napada mogu se preporučiti uobičajena sredstva pacijenta - tipični benzodiazepini ili dodatni unos ABD-a (klonazepam, alprozalam).
5. Učinak terapije može biti odgođen, budući da se u većini slučajeva antidepresivni učinak manifestira s latentnim razdobljem od 14 do 21 dan nakon početka njihove upotrebe.
6. Nagli prekid uzimanja lijekova u bilo kojoj fazi liječenja može dovesti do pogoršanja bolesti, stoga se na kraju liječenja lijek vrlo postupno ukida.

Olakšanje sekundarnog psihovegetativnog sindroma U liječenju pacijenata s paničnim poremećajima često je potrebno kombinirati osnovne lijekove usmjerene na sprječavanje ponovljenih napadaja panike s lijekovima koji omogućuju utjecaj na sekundarne psihovegetativne sindrome. Kao što je gore spomenuto, to mogu biti astenodepresivni, hipohondrijski, opsesivno-fobni i histerični sindromi. U tim situacijama preporučljivo je dodati lijekove iz neuroleptičke skupine: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, klorprotiksen, etaperazin.

Individualni odabir farmakoloških lijekova, primjena malih doza i kombinacija s kognitivno-bihevioralnom psihoterapijom i socijalnom adaptacijom omogućuju danas uspješno suočavanje s tako raširenom i društveno neprilagođenom patnjom kao što su panični poremećaji.