Dijagnoza vrtoglavice

Dijagnostički algoritam za vrtoglavicu može se predstaviti na sljedeći način.

• Utvrđivanje činjenice prisutnosti vrtoglavice.
• Određivanje vrste vrtoglavice.
• Otkrivanje uzroka vrtoglavice.
• Identifikacija neuroloških ili otoloških simptoma (pregled ORL liječnika).
• Instrumentalne studije ovisno o utvrđenim simptomima (neuroimaging, testovi sluha, evocirani potencijali itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anamneza i fizikalni pregled

Pregled pacijenta koji se žali na vrtoglavicu uključuje utvrđivanje same činjenice vrtoglavice i razjašnjenje njezine topikalne i nozološke pripadnosti. Pacijenti često pridaju širok raspon značenja pojmu vrtoglavice, uključujući, na primjer, zamagljen vid, mučninu, glavobolju itd. U ovoj situaciji, zadatak liječnika je provesti diferencijalnu dijagnostiku između vrtoglavice i tegoba drugačije prirode. Tijekom ispitivanja, pacijenta ne treba prisiljavati da imenuje određeni pojam; mnogo je prikladnije dobiti od njega najdetaljniji opis tegoba. Neurološki pregled je od velike važnosti, posebno otkrivanje i određivanje prirode nistagmusa (njegov smjer, simetrija, povezanost s položajem glave itd.), stanje kranijalnih živaca i jasnoća izvođenja testova koordinacije, kao i otkrivanje fokalnog neurološkog deficita. Mnogim pacijentima potreban je pregled otologa ili otoneurologa pomoću instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje stanja vestibularnog aparata, sluha i vida. Čak ni potpuni pregled u nekim slučajevima ne dopušta postavljanje dijagnoze, što zahtijeva dinamičko promatranje pacijenta. Posebno je teška dijagnostika kombiniranih oblika vrtoglavice. Brzina razvoja bolesti, događaji koji su joj prethodili i provocirajući čimbenici imaju značajnu dijagnostičku vrijednost: akutni početak tipičniji je za periferne lezije, dok je postupni razvoj tipičniji za centralne lezije. Periferne lezije karakterizira oštećenje sluha (zvonjava u uhu, začepljenost, gubitak sluha), dok simptomi lezija drugih dijelova mozga (moždane hemisfere, trup) ukazuju na centralne lezije. Teški vestibularni poremećaji s jakom mučninom i ponovljenim povraćanjem češće se opažaju kod vestibularnih patoloških procesa. Pojava ili pojačavanje vrtoglavice s promjenom položaja glave u velikoj većini slučajeva ukazuje na periferne lezije i relativno benignu prirodu procesa. Informacije o prethodnim upalnim, autoimunim bolestima, intoksikacijama (uključujući i one uzrokovane lijekovima) i ozljedama glave mogu pomoći u postavljanju dijagnoze.

Tijekom neurološkog pregleda posebnu pozornost treba posvetiti nistagmusu. Prvo se provjerava prisutnost nistagmusa pri pogledu ravno naprijed (spontani nistagmus), zatim pri pogledu u strane, kada su očne jabučice pomaknute 30° od srednjeg položaja (nistagmus uzrokovan pogledom). Pojava nistagmusa izazvanog intenzivnim tresenjem glave (oko 20 s) ukazuje na perifernu leziju.

Od iznimne važnosti u dijagnostici BPPV-a je Hallpikeov test. Pacijent sjedi na kauču otvorenih očiju, okrećući glavu 45° udesno. Lagano se oslanjajući na ramena, pacijent brzo legne na leđa tako da mu glava visi preko ruba kauča za 30°. Test se zatim ponavlja s glavom okrenutom na drugu stranu. Test se smatra pozitivnim ako se nakon nekoliko sekundi u konačnom položaju pojavi sistemska vrtoglavica i horizontalni nistagmus.

Otiatrski pregled uključuje pregled vanjskog slušnog kanala (otkrivanje ušnog voska, tragova nedavne traume, akutnih ili kroničnih infekcija), bubnjića, proučavanje koštane i zračne vodljivosti (Weberov i Rinneov test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika vrtoglavice

CT ili MRI glave od iznimne su važnosti za isključivanje neoplazmi, demijelinizacijskog procesa, drugih strukturnih promjena stečene i kongenitalne prirode. Rendgenska snimka lubanje manje je informativna, iako omogućuje prepoznavanje prijeloma kostiju lubanje, proširenja unutarnjeg slušnog kanala u slučaju neurinoma vestibulokohlearnog živca.

Ako se sumnja na vaskularnu etiologiju bolesti, treba učiniti ultrazvučnu dopplerografiju glavnih arterija glave i intrakranijalnih žila (ili MR angiografiju). Međutim, treba imati na umu da otkrivene vaskularne promjene nisu uvijek uzrok postojećih vestibularnih poremećaja. To se u još većoj mjeri odnosi na promjene u vratnoj kralježnici: otkrivena osteohondroza, osteoartroza, spondiloza izuzetno rijetko imaju ikakve veze s pojavom vrtoglavice.

Ako se sumnja na zarazne bolesti, preporučljivo je proučiti stanični sastav krvi i odrediti antitijela na sumnjive patogene.

U slučaju istodobnih oštećenja sluha, preporučljivo je provesti tonalnu audiometriju, kao i snimiti slušne evocirane potencijale. Snimanje audiograma nakon uzimanja glicerola (test s dehidracijom, koji omogućuje smanjenje težine endolimfatičkog hidropsa) omogućuje otkrivanje poboljšanja percepcije niskih frekvencija i poboljšanja razumljivosti govora, što ukazuje u korist Meniereove bolesti. Elektrokohleografija je također objektivna metoda za dijagnosticiranje Meniereove bolesti.

Ne treba zaboraviti napraviti EEG kako bi se isključila paroksizmalna ili epileptička aktivnost u temporalnim odvodima ili znakovi disfunkcije moždanog debla.

Dijagnostički testovi za pritužbe na vrtoglavicu

Kompletna krvna slika; šećer u krvi natašte; urea u krvi; elektroliti (Na, K, O) i CO2; analiza cerebrospinalne tekućine; radiografija prsnog koša, lubanje i unutarnjeg slušnog kanala; radiografija vratne kralježnice; Doppler ultrazvuk glavnih arterija glave; kompresijsko-funkcionalni testovi, dupleks skeniranje, transkranijalni Doppler s farmakološkim testovima, CT ili MRI; EKG; otoneurološki pregled s audiografijom i vestibularnim pregledom; oftalmodinamometrija; masaža karotidnog sinusa; kardiovaskularni testovi. Po potrebi, terapeut može preporučiti i druge pretrage.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostički kriteriji za fobičnu posturalnu vrtoglavicu

Ova dijagnoza se prvenstveno temelji na sljedećih 6 karakterističnih manifestacija.

1. Vrtoglavica i tegobe javljaju se prilikom stajanja i hodanja, unatoč normalnom izvođenju testova stabilnosti kao što su Rombergov test, hodanje u tandemu, stajanje na jednoj nozi i rutinska posturografija.
2. Posturalnu vrtoglavicu pacijent opisuje kao fluktuirajuću nestabilnost, često u obliku napadaja (sekundi ili minuta), ili osjećaj iluzornog gubitka tjelesne stabilnosti koji traje djelić sekunde.
3. Napadi vrtoglavice javljaju se spontano, ali su često povezani sa specifičnim perceptivnim podražajima (prelazak mosta, stepenica, praznog prostora) ili društvenom situacijom (robna kuća, restoran, koncertna dvorana, sastanak itd.), koje je pacijentu teško odbiti i koje on doživljava kao provocirajuće čimbenike.
4. Vrtoglavicu prate anksioznost i autonomni simptomi, iako se vrtoglavica može javiti i bez anksioznosti.
5. Tipične značajke uključuju opsesivno-kompulzivni tip osobnosti, afektivnu labilnost i blagu reaktivnu depresiju (kao odgovor na vrtoglavicu).
6. Početak bolesti često slijedi nakon razdoblja stresa ili bolesti s vestibularnim poremećajima.

Slične vrtoglavice mogu se pojaviti u slici agorafobičnih poremećaja i (rjeđe) napadaja panike, u slici funkcionalno-neuroloških (demonstrativnih) poremećaja ili biti dio složenih somatoformnih poremećaja uz druge (gastrointestinalne, bolne, respiratorne, seksualne i druge) somatske poremećaje koji se ne mogu objasniti nikakvom stvarnom bolešću. Najčešće u takvim slučajevima postoji "pseudoataksija" u kontekstu anksiozno-fobičnih i/ili) konverzijskih poremećaja. Ovu vrstu vrtoglavice teško je objektivizirati i dijagnosticira se na temelju pozitivne dijagnoze mentalnih (neurotskih, psihopatskih) poremećaja i isključenja organske prirode bolesti.

Istodobno, prisutnost afektivne pratnje vrtoglavice u obliku osjećaja tjeskobe, straha ili čak užasa ne isključuje organsku prirodu vrtoglavice, budući da je svaka vrtoglavica: i sistemska (osobito paroksizmalna) i nesistemska, sama po sebi izuzetno stresna, što se uvijek mora uzeti u obzir u procesu njihovog liječenja.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze vrtoglavice najvažnija je analiza pacijentovih tegoba i popratnih somatskih i neuroloških manifestacija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]