Diskirkulatorna encefalopatija - Simptomi

Simptomi cerebrovaskularne insuficijencije

Glavni simptomi discirkulacijske encefalopatije su: poremećaji u emocionalnoj sferi, polimorfni poremećaji kretanja, pogoršanje pamćenja i sposobnosti učenja, što postupno dovodi do maladaptacije pacijenata. Kliničke značajke kronične cerebralne ishemije su progresivni tijek, stadij, sindromnost.

U domaćoj neurologiji, dugo vremena, početne manifestacije cerebralne cirkulatorne insuficijencije pripisivale su se kroničnoj cerebralnoj cirkulatornoj insuficijenciji uz discirkulacijsku encefalopatiju. Trenutno se smatra neutemeljenim izdvajati takav sindrom kao "početne manifestacije insuficijencije cerebralne opskrbe krvlju", s obzirom na nespecifičnost prezentiranih tegoba astenične prirode i čestu prekomjernu dijagnozu vaskularne geneze ovih manifestacija. Prisutnost glavobolje, vrtoglavice (nesistemske), gubitka pamćenja, poremećaja spavanja, buke u glavi, zujanja u ušima, zamagljenog vida, opće slabosti, povećanog umora, smanjene učinkovitosti i emocionalne labilnosti uz kroničnu cerebralnu cirkulatornu insuficijenciju može ukazivati na druge bolesti i stanja. Osim toga, ovi subjektivni osjećaji ponekad jednostavno informiraju tijelo o umoru. Ako se vaskularna geneza asteničkog sindroma potvrdi dodatnim istraživačkim metodama i identificiraju se fokalni neurološki simptomi, postavlja se dijagnoza "discirkulacijske encefalopatije".

Treba napomenuti da postoji obrnut odnos između prisutnosti tegoba, posebno onih koje odražavaju sposobnost obavljanja kognitivne aktivnosti (pamćenje, pažnja), i stupnja težine kronične cerebralne cirkulacijske insuficijencije: što više kognitivne (spoznajne) funkcije pate, to je manje tegoba. Dakle, subjektivne manifestacije u obliku tegoba ne mogu odražavati ni težinu ni prirodu procesa.

Kognitivni poremećaji, koji se otkrivaju već u stadiju I i progresivno se povećavaju prema stadiju III, nedavno su prepoznati kao srž kliničke slike discirkulacijske encefalopatije. Paralelno se razvijaju emocionalni poremećaji (emocionalna labilnost, inercija, nedostatak emocionalnog odgovora, gubitak interesa), različiti motorički poremećaji (od programiranja i kontrole do izvršavanja i složenih neokinetičkih, viših automatiziranih i jednostavnih refleksnih pokreta).

Stadiji cerebrovaskularne insuficijencije

Diskirkulatorna encefalopatija se obično dijeli u 3 stadija.

• U I. stadiju, gore navedene tegobe kombiniraju se s difuznim mikrofokalnim neurološkim simptomima u obliku anizorefleksije, insuficijencije konvergencije i blagih refleksa oralnog automatizma. Moguće su blage promjene hoda (smanjenje duljine koraka, sporo hodanje), smanjena stabilnost i nesigurnost pri izvođenju testova koordinacije. Često se primjećuju emocionalni i osobni poremećaji (razdražljivost, emocionalna labilnost, anksiozne i depresivne osobine). Blagi kognitivni poremećaji neurodinamičkog tipa javljaju se već u ovoj fazi: usporavanje i inercija intelektualne aktivnosti, iscrpljenost, fluktuacije pažnje i smanjenje volumena radne memorije. Pacijenti se nose s neuropsihološkim testovima i radom koji ne zahtijevaju uzimanje u obzir vremena izvršenja. Vitalne funkcije pacijenata nisu ograničene.
• Stadij II karakterizira porast neuroloških simptoma s mogućim formiranjem blagog, ali dominantnog sindroma. Otkrivaju se pojedinačni ekstrapiramidni poremećaji, nepotpuni pseudobulbarni sindrom, ataksija i disfunkcija kranijalnih živaca centralnog tipa (prozo- i glosopareza). Tegobe postaju manje izražene i manje značajne za pacijenta. Emocionalni poremećaji se pogoršavaju. Kognitivna disfunkcija se povećava u umjerenom stupnju, neurodinamički poremećaji nadopunjuju se disregulacijskim (frontalno-subkortikalni sindrom). Sposobnost planiranja i kontrole vlastitih postupaka se pogoršava. Izvršavanje zadataka koji nisu ograničeni vremenskim okvirima je narušeno, ali je sposobnost kompenzacije očuvana (prepoznavanje i sposobnost korištenja nagovještaja su očuvani). U ovoj fazi mogu se pojaviti znakovi smanjene profesionalne i socijalne prilagodbe.
• Treći stadij očituje se prisutnošću nekoliko neuroloških sindroma. Razvijaju se grubi poremećaji hoda i ravnoteže s čestim padovima, izraženi cerebelarni poremećaji, Parkinsonov sindrom i urinarna inkontinencija. Smanjuje se kritika vlastitog stanja, što rezultira smanjenjem broja pritužbi. Izraženi poremećaji osobnosti i ponašanja mogu se pojaviti u obliku dezinhibicije, eksplozivnosti, psihotičnih poremećaja i apatičko-abulskog sindroma. Operativni poremećaji (defekti pamćenja, govora, prakse, mišljenja i vizualno-prostorne funkcije) pridružuju se neurodinamskim i disregulacijskim kognitivnim sindromima. Kognitivni poremećaji često dosežu razinu demencije, kada se maladaptacija manifestira ne samo u društvenim i profesionalnim aktivnostima, već i u svakodnevnom životu. Pacijenti su onesposobljeni, a u nekim slučajevima postupno gube sposobnost brige o sebi.

Neurološki sindromi kod cerebrovaskularne insuficijencije

Najčešći sindromi identificirani kod kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije su vestibulocerebelarni, piramidalni, amiostatski, pseudobulbarni, psihoorganski i njihove kombinacije. Ponekad se cefalgični sindrom izdvaja zasebno. Svi sindromi karakteristični za discirkulacijsku encefalopatiju temelje se na prekidu veza zbog difuznog anoksično-ishemijskog oštećenja bijele tvari.

Kod vestibulocerebelarnog (ili vestibuloataksičnog) sindroma, subjektivne pritužbe na vrtoglavicu i nestabilnost pri hodanju kombinirane su s nistagmusom i poremećajima koordinacije. Poremećaji mogu biti uzrokovani i cerebelarno-moždanom disfunkcijom zbog cirkulatorne insuficijencije u vertebrobazilarnom sustavu i isključenjem frontalno-moždanog debla s difuznim oštećenjem bijele tvari moždanih hemisfera zbog poremećenog protoka krvi u sustavu unutarnje karotidne arterije. Moguća je i ishemijska neuropatija vestibulokohlearnog živca. Dakle, ataksija kod ovog sindroma može biti 3 vrste: cerebelarna, vestibularna, frontalna. Potonja se naziva i apraksija hoda, kada pacijent gubi lokomotivne vještine u odsutnosti pareze, koordinacije, vestibularnih poremećaja, senzornih poremećaja.

Piramidalni sindrom kod cerebrovaskularne insuficijencije karakteriziraju visoki tetivni i pozitivni patološki refleksi, često asimetrični. Pareza nije izražena ili je nema. Njihova prisutnost ukazuje na prethodni moždani udar.

Parkinsonov sindrom u kontekstu discirkulacijske encefalopatije predstavljen je sporim pokretima, hipomimijom, blagom mišićnom ukočenošću, češće u nogama, s fenomenom "kontraakcije", kada se otpor mišića nehotice povećava pri izvođenju pasivnih pokreta. Tremor je obično odsutan. Poremećaji hoda karakterizirani su usporavanjem brzine hodanja, smanjenjem veličine koraka (mikrobazija), "klizećim" korakom koji se vuče, malim i brzim lupanjem na mjestu (prije početka hodanja i pri okretanju). Teškoće u okretanju tijekom hodanja manifestiraju se ne samo lupanjem na mjestu, već i okretanjem cijelog tijela s kršenjem održavanja ravnoteže, što može biti popraćeno padom. Padovi kod ovih pacijenata javljaju se s pojavama propulzije, retropulzije, lateropulzije, a mogu prethoditi i hodanju zbog kršenja inicijacije lokomocije (simptom "zaglavljenih nogu"). Ako se ispred pacijenta nalazi prepreka (uska vrata, uzak prolaz), težište se pomiče naprijed, u smjeru kretanja, a noge lupaju na mjestu, što može uzrokovati pad.

Pojavu vaskularnog parkinsonskog sindroma kod kroničnog cerebralnog cirkulatornog zatajenja uzrokuje oštećenje ne subkortikalnih ganglija, već kortikostrijatalnih i kortikostealnih veza, stoga liječenje lijekovima koji sadrže levodopu ne donosi značajno poboljšanje ovoj skupini pacijenata.

Treba naglasiti da se kod kronične cerebralne cirkulacijske insuficijencije motorički poremećaji manifestiraju prvenstveno kao poremećaji hoda i ravnoteže. Geneza ovih poremećaja je kombinirana, uzrokovana oštećenjem piramidalnog, ekstrapiramidalnog i cerebelarnog sustava. Ne najmanje važan je poremećaj funkcioniranja složenih sustava motoričke kontrole, koje osigurava frontalni korteks i njegove veze sa subkortikalnim i matičnim strukturama. Kada je motorička kontrola oštećena, razvijaju se sindromi disbazije i astazije (subkortikalni, frontalni, frontalno-subkortikalni), inače se mogu nazvati apraksijom hodanja i održavanja uspravnog držanja. Ove sindrome prate česte epizode naglih padova.

Pseudobulbarni sindrom, čija je morfološka osnova bilateralno oštećenje kortikonuklearnih puteva, prilično se često javlja kod kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije. Njegove manifestacije kod discirkulacijske encefalopatije ne razlikuju se od onih kod drugih etiologija: javljaju se dizartrija, disfagija, disfonija, epizode prisilnog plača ili smijeha, a refleksi oralnog automatizma javljaju se i postupno se povećavaju. Faringealni i nepčani refleksi su očuvani, pa čak i visoki; jezik je bez atrofičnih promjena i fibrilarnih trzaja, što omogućuje razlikovanje pseudobulbarnog sindroma od bulbarnog sindroma, uzrokovanog oštećenjem produžene moždine i/ili kranijalnih živaca koji iz nje izlaze, a klinički se manifestira istom trijadom simptoma (dizartrija, disfagija, disfonija).

Psihoorganski (psihopatološki) sindrom može se manifestirati u emocionalno-afektivnim poremećajima (astenodepresivni, anksiozno-depresivni), kognitivnim (spoznajnim) poremećajima - od blagih mnemoničkih i intelektualnih poremećaja do različitih stupnjeva demencije.

Težina cefalgičnog sindroma smanjuje se s napredovanjem bolesti. Među mehanizmima nastanka cefalgije kod pacijenata s kroničnom cerebralnom cirkulacijskom insuficijencijom može se smatrati miofascijalni sindrom na pozadini osteohondroze vratne kralježnice, kao i tenzijska glavobolja (NG) - vrsta psihalgije, koja se često javlja na pozadini depresije.