Disfagija

Disfagija je otežano gutanje hrane ili tekućine. Ako nije uzrokovana prehladom, onda je to ozbiljan simptom koji u potpunosti opravdava daljnji pregled pacijenta (endoskopski) kako bi se isključila neoplazija. Ako se pacijent žali na osjećaj neprobavljene knedle u grlu izvan razdoblja gutanja hrane, tada je dijagnoza najvjerojatnije stanje tjeskobe - ono što se naziva globus hystericus.

Česta tegoba je osjećaj da se hrana "zaglavljuje" na ulazu u jednjak. Ovo stanje sprječava prolaz tekućine, krutih tvari ili oboje iz ždrijela u želudac. Disfagija se klasificira kao orofaringealna ili ezofagealna ovisno o tome na kojoj se razini javlja. Disfagiju ne treba miješati s osjećajem globusa (globus hystericus - histerična kvrga), osjećajem knedle u grlu koji nije povezan s činom gutanja i opstrukcijom prolaska hrane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci disfagije

Uzroci disfagije uključuju neoplazme, neurološke i druge čimbenike.

Maligni tumori

• Rak jednjaka
• Rak želuca
• Rak ždrijela
• Vanjski pritisak (npr. rak pluća)

Neurološki uzroci

• Bulevarska paraliza (bolest motornih neurona)
• Lateralni medularni sindrom
• "Miastenija gravis"
• Siringomijelija

Ostalo

• Benigne strikture
• Faringealni divertikulum
• Ahalazija kardije
• Sistemska skleroza
• Ezofagitis

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ždrelo "džep" ili škržna vrećica

Ovo je hernijalna protruzija sluznice na "Killianovom mjestu" donjeg konstriktora. Može se javiti zadah iz usta, regurgitacija hrane i vidljiva ispupčena vrećica u vratu (obično s lijeve strane). Dijagnoza se postavlja gutanjem barija tijekom fluoroskopije. Liječenje je kirurško.

Rak ždrijela

Pacijenti s tumorima orofarinksa traže liječničku pomoć tek kada je bolest već u uznapredovalom stadiju. Simptomi: nelagoda u grlu, osjećaj knedle u grlu, bol koja se širi u uho (otalgija) i lokalna iritacija grla vrućom ili hladnom hranom. Tumori hipofarinksa manifestiraju se disfagijom, promjenama glasa, otalgijom, stridorom i boli u grlu. Liječenje je obično kombinirano - operacija, kemoterapija i zračenje.

Rak jednjaka

Rak jednjaka često prati ahalazija, Barrettov ulkus, ezofagealni kalus (stanje u kojem dolazi do eksfolijacije kože); Plummer-Vinsonov sindrom; pacijenti s rakom jednjaka skloni su pušenju.

Disfagija je progresivna. Kirurška resekcija je sasvim moguća (preživljavanje dulje od 5 godina je vrlo rijetko); kao palijativna operacija - intubacija posebnom cijevi (na primjer, Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Benigna striktura jednjaka

Uzroci: gastroezofagealni refluks, gutanje korozivnih tvari, prisutnost stranih tijela u jednjaku, trauma. Liječenje: dilatacija jednjaka (endoskopska ili bužirima pod anestezijom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ahalazija

U ovom slučaju dolazi do kršenja peristaltike jednjaka s nedovoljnim opuštanjem donjeg ezofagealnog sfinktera. Pacijent je u stanju gutati i tekuću i krutu hranu, ali vrlo sporo. Prilikom gutanja barija, radiolog vidi rano punjenje "vrpce" jednjaka, ali njegovo širenje događa se s odgodom. Takvi pacijenti mogu imati loš zadah, kao i ponovljene infekcije pluća zbog udisanja patogenih mikroba. Nakon miomektomije, do 75% pacijenata se izliječi. Pneumatska dilatacija jednjaka također donosi određenu pomoć.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Plummer-Visoia sindrom

To je atrofija sluznice i proliferacija posebnog vezivnog tkiva u jednjaku na pozadini anemije uzrokovane nedostatkom željeza; javlja se i kod postkrikoidnog (smještenog iza krikoidnog karcinoma) karcinoma.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija je otežano premještanje hrane iz orofarinksa u jednjak; nastaje zbog disfunkcije proksimalno od jednjaka.

Najčešće se javlja kod pacijenata s neurološkim poremećajima ili mišićnim poremećajima koji zahvaćaju poprečno-prugaste mišiće. Neurološki poremećaji uključuju Parkinsonovu bolest, moždani udar, multiplu sklerozu, amiotrofičnu lateralnu sklerozu (L'Antebellum bolest), bulbarni poliomijelitis, pseudobulbarnu paralizu i druge poremećaje središnjeg živčanog sustava. Mišićni poremećaji uključuju dermatomiozitis, mijasteniju gravis i mišićnu distrofiju.

Simptomi disfagije uključuju početne poteškoće s gutanjem, nazalnu regurgitaciju i trahealnu aspiraciju s kašljem. Dijagnoza se postavlja izravnim promatranjem pacijenta i video snimkom gutanja barija. Liječenje disfagije usmjereno je na temeljni uzrok.

Ezofagija

Ezofagija je otežan prolaz hrane kroz jednjak. Posljedica je mehaničke opstrukcije ili poremećaja motiliteta.

Uzroci mehaničke opstrukcije uključuju intrinzične lezije jednjaka poput peptičke strikture, raka jednjaka i donje ezofagealne membrane. Mehanička opstrukcija može biti posljedica vanjskih patoloških procesa koji komprimiraju jednjak, uključujući: povećani lijevi atrij, aneurizmu aorte, vaskularne lezije poput aberantne subklavijske arterije (disfagija kriptika), substernalnu strumu, cervikalnu koštanu egzostozu i torakalne tumore, najčešće rak pluća. Rijetko je jednjak zahvaćen limfomom, leiomiosarkomom ili metastatskim rakom. Gutanje kaustičnih tvari često uzrokuje izraženu opstrukciju.

Poremećaji motiliteta uzrok su disfagije kada je funkcija glatkih mišića jednjaka oštećena (tj. peristaltika jednjaka i funkcija sfinktera jednjaka). Poremećaji motiliteta uključuju ahapaziju i difuzni spazam jednjaka. Sistemska skleroza može biti uzrok poremećaja motiliteta.

Poremećaji motiliteta uzrokuju disfagiju na krutu i tekuću hranu; mehanička opstrukcija uzrokuje disfagiju samo na krutu hranu. Pacijenti imaju najveće poteškoće s jedenjem mesa i kruha; međutim, neki pacijenti ne mogu jesti nikakvu krutu hranu. Pacijenti koji se žale na disfagiju donjeg jednjaka obično ispravno lokaliziraju uzrok, dok su oni koji se žale na disfagiju gornjeg jednjaka često nejasni.

Disfagija može biti povremena (npr. disfunkcija donjeg ezofagealnog sfinktera, donji ezofagealni prsten ili difuzni ezofagealni spazam), brzo progresivna tijekom tjedana ili mjeseci (npr. rak jednjaka) ili progresivna tijekom godina (npr. peptička striktura). Pacijenti s disfagijom zbog peptičke strikture obično imaju gastroezofagealnu refluksnu bolest u anamnezi.

Disfagija za tekućine ili krute tvari pomaže u razlikovanju motoričkih poremećaja od opstrukcije. Treba napraviti gutanje barija (tvrda krušna kuglica pomiješana s barijem, obično u obliku kapsule ili tablete). Ako studija otkrije opstrukciju, indicirana je endoskopija (i eventualno biopsija) kako bi se isključila maligniteta. Ako je studija barija negativna ili se sumnja na motorički poremećaj, treba provesti studije motiliteta jednjaka. Liječenje disfagije usmjereno je na uzrok.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Krikofaringealna nekoordiniranost

Kod krikofaringealne inkoordinacije dolazi do nekoordinirane kontrakcije krikofaringealnog mišića (gornjeg ezofagealnog sfinktera). Ovaj poremećaj može uzrokovati Zenkerov divertikul; ponovljena aspiracija sadržaja divertikula može dovesti do kronične bolesti pluća. Uzrok se može ispraviti operacijom rezanja krikofaringealnog mišića.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Misteriozna disfagija

Misteriozna disfagija nastaje kao posljedica kompresije jednjaka žilama zbog njihovih različitih kongenitalnih anomalija.

Vaskularna anomalija je obično aberantna desna subklavijska arterija koja polazi s lijeve strane aortnog luka, duplikat aortnog luka ili desni aortni luk s lijevim arterijskim ligamentom. Disfagija se može pojaviti u djetinjstvu ili kasnije kao posljedica aterosklerotskih promjena u aberantnoj žili. Gutanje barija pokazuje vanjsku kompresiju, ali je za konačnu dijagnozu potrebna arteriografija. Najčešće nije potrebno specifično liječenje, ali povremeno je potrebna kirurška korekcija.

Kako se dijagnosticira disfagija?

"Ključ dijagnoze" dobiven iz anamneze

Ako pacijent može piti tekućinu jednako lako i brzo kao i obično (osim u situacijama kada se gusta hrana zalijepila za sluznicu jednjaka), to ukazuje na strikture; ako ne, pretpostavite poremećaj motoričke funkcije jednjaka (ahalazija, neurološki slučajevi). Ako pacijent ima poteškoća s gutanjem, treba posumnjati na bulbarnu paralizu. Ako je disfagija stalna ili vrlo bolna, ne mogu se isključiti strikture uzrokovane malignom neoplazmom. Ako se iz pacijentovog grla čuju grgljajući zvukovi tijekom uzimanja tekućine, a na vratu se pojavi izbočina, tada treba razmisliti o prisutnosti "faringealnog džepa" (hrana iz njega može povratiti, biti bačena natrag u gornji dio ždrijela).

Patologija ždrijela ne predstavlja nikakve poteškoće za diferencijalnu dijagnostiku. Dijagnostički zadaci uključuju određivanje prirode disfagije - funkcionalne ili organske.

Funkcionalna disfagija karakterizirana je epizodnom ili prolaznom pojavom, a izaziva je nadražujuća hrana, najčešće tekuća, hladna, vruća, začinjena, kisela itd. Istovremeno, gusta hrana ne uzrokuje napade grčeva jednjaka. Težina manifestacija se s vremenom ne mijenja. Vrijeme pojave ne ovisi o fazi prolaska hrane kroz jednjak.

Disfagija uzrokovana organskom patologijom karakterizira se sporim razvojem, s postupnim pogoršanjem. Izaziva je prolazak guste hrane, otežano prolaženje tekućine primjećuje se u uznapredovalim slučajevima stenoze. Pijenje vode s hranom donosi olakšanje. Povraćanje se primjećuje već u uznapredovalim slučajevima; Razina oštećenja može se odrediti vremenom pojave, bol iza prsne kosti nakon gutanja hrane: u cervikalnom području - nakon 1-1,6 sekundi; u torakalnom dijelu - nakon 5-6 sekundi; u srčanom dijelu - nakon 7-8 sekundi. Oštra bol karakteristična je za ulcerozni ezofagitis, refluksni ezofagitis, divertikulitis - strana tijela, rijetko se javlja kod raka.

Disfagija organskog podrijetla, čak i vrlo slabo izražena, trebala bi upozoriti na rak, budući da je to najranija i možda jedina rana manifestacija. Obavezni kompleks pregleda trebao bi uključivati FEGS i kontrastnu rendgensku snimku jednjaka. U slučaju otkrivanja organske patologije, dodatne preglede provode torakalni kirurzi ili, ako su dostupni u regiji, specijalisti centara za kirurgiju jednjaka i medijastinuma.

Pregled pacijenata

Kompletna krvna slika, određivanjeESR-a, rendgenska snimka s gutanjem barija; endoskopija s biopsijom; ispitivanje kontraktilnosti jednjaka (pacijent mora progutati kateter sa posebnim senzorom).

[ 40 ], [ 41 ]