Dislipidemija

Dislipidemija je povećanje kolesterola u plazmi i (ili) smanjenje razine triglicerida ili HDL, što pridonosi razvoju ateroskleroze. Dislipidemija može biti primarna (genetički određena) ili sekundarna. Dijagnoza se utvrđuje mjerenjem razine ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina u krvnoj plazmi. Dyslipidemija se tretira na temelju usklađenosti s određenom prehranom, vježbanjem i uzimanjem lijekova koji smanjuju sadržaj lipida.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci dislipidemije

Dislipidemija razloge primarnih razvojnih - jednu ili više genetske mutacije, kao rezultat toga, pacijenti imaju preveliku ili neispravan oslobađanje triglicerida i LDL kolesterol ili gipoproduktsiya ili prekomjerno izlučivanje HDL. Primarni poremećaji metabolizma lipida se sumnja kod pacijenata u slučaju gdje postoji klinički znakovi stanja, kao što su dislipidemija, rani razvoj sistemske ateroskleroze i bolesti koronarnih arterija (dob 60 godina), rod CHD povijesti ili skup razina kolesterola u serumu> 240 mg / dl (> 6.2 mmol / L). Primarni poremećaji najčešći su uzrok razvoja u djetinjstvu iu malom postotku slučajeva kod odraslih osoba. Mnogi nazivi i dalje odražava staru nomenklaturu, prema kojoj lipoproteini su podijeljeni u A i B lanaca elektroforezom razdvajanja gel.

Dislipidemije kod odraslih najčešće razvija zbog sekundarnih uzroka. Najvažniji čimbenici u razvoju to u razvijenim zemljama - sjedilački način života, prejedanje, pogotovo zloupotreba masne hrane koja sadrži zasićene masti, kolesterol i trans masne kiseline (TFAs). HGC - polinezasićene masne kiseline, u kojoj vodikovi atomi se doda; Oni se najčešće koriste u preradi hrane i aterogenije zasićene masnoće. Drugi česti sekundarni uzroci uključuju dijabetes melitus, zlouporaba alkohola, kroničnog zatajenja bubrega, ili potpuni gubitak bubrežne funkcije, hipotireoze, primarne bilijarne ciroze, i druge kolestatičke bolesti jetre lekarstvennoindutsirovannuyu patologiju (takve lijekove kao tiazidi blokatori, retinoidi, visoko aktivnih antiretroviralnih lijekova, estrogen i progesteron i glukokortikoidi).

Dislipidemija često razvija na pozadini  dijabetesa, kao i pacijenti s dijabetesom su skloni ateroskleroze u kombinaciji s hipertrigliceridemijom i visokog LDL kod istovremeno nižim razinama HDL frakcija (dijabetične dislipidemije, hipertrigliceridemije, giperapo B). Pacijenti s dijabetesom tipa 2 imaju posebno visok rizik od razvoja stanja, kao što su dislipidemija. Kliničke kombinacije mogu biti teške pretilosti, i (ili) kontrola niskim dijabetes, što može rezultirati povećanim krvotok SLC, što dovodi do povećanja proizvodnje VLDL u jetri. Trigliceridi VLDL bogata tada preneseni na TG i kolesterola u LDL i HDL, pomaže formiranje TG-bogata, mali, niske gustoće, LDL i HDL TG bogat je izlaz. Dijabetička dislipidemija često pogoršava kada pacijent je znatno premašila dnevnu kallorazha i smanjene tjelesne aktivnosti, što je karakteristično za stil života u pacijenata s dijabetesom tipa 2. Žene s dijabetesom tipa 2 može imati određenu rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Ne postoji prirodna podjela na normalne i abnormalne razine lipida, jer samo mjerenje lipida je dug proces. Postoji linearni odnos između razina lipida u krvi i rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, tako da mnogi ljudi koji imaju "normalnu" razinu kolesterola nastoje učiniti još manjim. Prema tome, ne postoji specifičan raspon digitalnih vrijednosti razina koje ukazuju na stanje kao što je dislipidemija; ovaj izraz je postavljen na one razine lipida u krvi koje su podložne daljnjoj terapijskoj korekciji.

Dokaz o koristi takve korekcije dovoljno je uvjerljiv za malo povišene razine LDL i manje uvjerljiv za zadatak smanjenja povišenih razina triglicerida i povećanja niskih razina HDL-C; dijelom zato što povišene razine triglicerida i niskim razinama HDL-C su jači čimbenici rizika za razvoj kardiovaskularne patologije kod žena nego kod muškaraca.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi dislipidemije

Sama dislipidemija ima svoje simptome, ali to može dovesti do pojave kliničkih simptoma kardiovaskularnih bolesti, uključujući koronarnu arterijsku bolest i ateroskleroza donjih ekstremiteta. Visoka razina triglicerida (> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / l)] može biti uzrok akutnog pankreatitisa.

Visoka razina LDL može dovesti do xanthomatosis vjeđe, rožnice formiranje neprozirnosti i tetive ksantoma, otkriti na Achilles, lakat i tetive koljena i zglobove oko metacarpophalngeal. U homozigota pacijenata u razvoju obiteljske hiperkolesterolemije može nastati i dodatne kliničke znakove u obliku jedini ili kože xanthomas. Bolesnici s izrazitim porastom razine triglicerida može ksantomatoznye osip na koži trupa, leđa, koljena, stražnjice, koljena, podlaktice i noge. Bolesnici s rijetko pojavljuje disbetalipoproteinemiey mogu imati Palmar i plantarne xanthomas.

Izražena hipertrigliceridemija [> 2000 mg / dL (> 22,6 mmol / l)] može dovesti do pojave bjelanjaka kremastog naslaga (lipemia retinalis) na arterijama mrežnice i vene. Iznenad porast razine lipida u krvi klinički se očituje i pojavom bijelih "mliječnih" uključaka u krvnoj plazmi.

[25], [26], [27], [28], [29]

Obrasci

Dyslipidemija se tradicionalno klasificira prema modelu povećanja veličine lipida i lipoproteina (Fredricksonova klasifikacija). Dislipidemije dijeli primarnog i sekundarnog uređaja i obavlja funkciju povećava samo  kolesterol  (čist ili izoliran hiperkolesterolemije) ili, ovisno o povećanju i kolesterola i triglicerida (miješanog ili kombinirana hiperlipidemija). Gore sustav klasifikacije ne utječe na specifične lipoproteina abnormalnosti (npr smanjenje ili povećanje HDL LDL), što može dovesti do bolesti nosological, usprkos normalnim razinama kolesterola i triglicerida u krvnoj plazmi.

[30], [31], [32], [33]

Dijagnostika dislipidemije

Dyslipidemija je uspostavljena temeljem mjerenja razina lipida u serumu, iako takva studija nije potrebna zbog prisutnosti karakteristične kliničke slike kod bolesnika. Rutinska mjerenja (lipidni spektar) uključuju određivanje razine ukupnog kolesterola (OX), triglicerida, HDL i LDL.

Izravno mjerenje ukupnog kolesterola, triglicerida i HDL u krvnoj plazmi; Kvantitativne vrijednosti ukupnog kolesterola i triglicerida odražavaju kolesterola i triglicerida u svim cirkulirajućih lipoproteina, uključujući kJ..l, VLDL, IDL, LDL i HDL. Razina oscilacije OX vrijednosti je oko 10%, a TG-do do 25% u svakodnevnom mjerenju, čak iu odsutnosti nosološkog oblika bolesti. OX i HDL mogu se izmjeriti, a ne postiti, međutim, u većini pacijenata, kako bi se dobili najispravniji rezultati, ispitivanje treba provoditi strogo na prazan želudac.

Sva mjerenja treba izvoditi u zdravih pacijenata (izvan akutnih upalnih bolesti), kao što je to slučaj kod povećanja razine akutne upale triglicerida i pada kolesterola. Lipidni spektar ostaje valjan tijekom prvih 24 sata nakon razvoja akutnog MI, a zatim se javljaju promjene.

Najčešće izmjerena količina LDL-a, što odražava kolesterol koji nije sadržan u HDL i VLDL; razina VLDL izračunata je iz sadržaja triglicerida (TG / 5), tj. LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (Friedlandova formula). Kolesterol sadržan u VLDL izračunava se prema stupnju triglicerida (TG / 5), jer je koncentracija kolesterola u VLDL čestica tipično 1/5 od ukupnog lipida u čestice. Ovaj izračun je korektan samo kada je razina triglicerida <400 mg / dL i pacijent je pregledan na prazan želudac, jer prehrana povećava sadržaj triglicerida u krvi. Izračunajte količinu LDL je moguće ako izmjerite količinu kolesterola sadržanog u CSPP i apolipoproteinima (zaobilazeći HDL i hilomikron).

LDL se također može mjeriti izravno u krvnoj plazmi metodom ultracentrifugiranja, pri čemu se odvojene i hilomikrone VLDL frakcije iz HDL i LDL, te po metodi imuno testom. Izravna mjerenja u plazmi može biti korisno u nekih bolesnika s povišenom razinom triglicerida kako bi se utvrdilo da li je također povećao i LDL, ali ova studija nije izravan rutinu u kliničkoj praksi. Određivanje uloga apo B u procesu učenja, kao i njegove razine odražavati sve ne-HDL-kolesterol (r. E. Kolesterol sadržan u VLDL, VLDL ostataka, LPPP i LDL), a može biti bolje prediktori CHD rizik od samo jedan LDL.

Dugotrajni lipidni spektar treba odrediti kod svih odraslih osoba> 20 godina i ponoviti nakon toga svakih pet godina. Mjerenje razine lipida treba dopuniti određivanje prisutnosti drugih kardiovaskularnih faktora rizika kao što su dijabetes, pušenje, hipertenzija i prisutnost obiteljskom poviješću koronarne bolesti srca kod muškaraca, 1. Stupanj srodstva do 55 godina starosti ili kod žena, 1. Stupanj srodstva do 65 godina.

Ne postoji određena dob, nakon čega pacijenti ne trebaju daljnji screening, ali očito je da potreba za screeninga nestaje kada pacijenti napune 80 godina, osobito ako imaju IHD.

Svrha prikazan pregled navedeno u pacijenata od 20 godina koji imaju faktora ateroskleroze rizika kao što su dijabetes, hipertenzija, pušenje i pretilost, nasljedne oblike koronarne srčane bolesti u uže obitelji, predaka ili braće ili u slučaju povećanja razine kolesterola iznad 240 mg / dl ( > 6.2 mmol / l), ili dislipidemiju iz rođaka. Ako se podaci o srodstvu nije dostupna kao u slučaju usvajanja djece, probir provodi se prema odluci liječnika.

Pacijenti s nasljedne oblike bolesti koronarnih arterija i normalnim (ili blizu normalnog) razine lipida u bolesnika s bogatom obiteljska povijest kardiovaskularnih bolesti ili visoki LDL, ne reagiraju na medicinskoj terapiji, a ipak se mjeri razina apolipoproteina [Lp (a)]. Razine Lp (a) se također može izravno mjeriti u krvnoj plazmi bolesnika s graničnim visoke razine LDL riješiti pitanje medicinske korekcije. U tim istim bolesnicima može se odrediti razina C-reaktivnog proteina i homocisteina.

Laboratorijske metode sekundarnih uzroka koji izazivaju to stanje kao dislipidemija, uključujući definicije glukoze u krvi natašte, jetrene enzime, kreatinin, razina TSH i proteine u urinu - koji će se provoditi u većine bolesnika na početku prepoznate dislipidemije, au slučaju neobjašnjivih negativne dinamike pojedinih komponenti profil lipida.

[34], [35], [36], [37]

Liječenje dislipidemije

Dyslipidemija se tretira propisivanjem svih bolesnika s IHD (sekundarna profilaksa) i, u nekim slučajevima, bolesnika bez IHD (primarne prevencije). Smjernice razvijen od strane Komisije za liječenje ateroskleroze u odraslih (ATP III), koji djeluje u okviru Nacionalnog programa odgoja i obrazovanja (NCP), je najmjerodavniji znanstvena i praktična izdanje, koje direktno definirane indikacije za liječenje odraslih bolesnika. U preporukama vodiča smanjuju se smanjenje povišenih razina LDL i primjena sekundarne prevencije, usmjerenih na liječenje visokih razina TG, niske razine HDL i metaboličkog sindroma. U alternativnom ručnom obradom (Sheffield tablica) koristi se odnos OH: HDL u kombinaciji s čimbenicima rizika CHD potvrda za prevenciju kardiovaskularnog rizika, ali ovaj pristup ne dovodi do željenog učinka na profilaktički tretman.

Terapijske taktike u djece nisu razvijene. Strogo se pridržavati određenog prehrane tijekom djetinjstva - zadatak težak, a osim toga, ne postoji pouzdan znanstveni dokazi da je smanjenje razine lipida u djece je učinkovita metoda prevencije kardiovaskularne bolesti kod istog pacijenta u budućnosti. Nadalje, pitanje imenovanja terapije za snižavanje lipida i njegove učinkovitosti već dugo (godinama) vrlo je kontroverzno. Ipak, Američka pedijatrijska akademija (AAR) preporučuje da se ova terapija koristi u nekoj djeci s povišenim LDL.

Specifični terapijski program ovisi o odabranom abnormalnosti metabolizma lipida, iako često mješoviti karakter metabolizam lipida. I kod nekih bolesnika, pojedinačne anomalije metabolizma lipida mogu zahtijevati integrirani terapeutski pristup, uključujući upotrebu nekoliko vrsta liječenja; u drugim slučajevima, uporaba iste terapeutske metode s nekoliko tipova poremećaja metabolizma lipida može biti vrlo učinkovita. Terapijske mjere treba uvijek uključivati liječenje hipertenzije i dijabetesa melitusa, prestanak pušenja, te u onih bolesnika u kojih je rizik od infarkta miokarda ili kardiovaskularne smrti u idućih 10-godišnje razdoblje, 10% ili više (kako je od stola. Framingema, tablica. 1596 i 1597), obvezno imenovanje malih doza aspirina.

Općenito, terapeutski režimi za oba spola su isti.

Povišene razine LDL

Smjernica ATP III preporučuje liječenje u odraslih osoba s povišenim LDL i povijesti bolesti koronarnih arterija.

Kliničkih stanja, pripadaju skupini rizika srčanih u budućnosti, slično najviše bolesti koronarnih arterija kriterija rizika (CHD ekvivalenata, kao što su diabetes mellitus, aneurizme abdominalne aorte, ateroskleroza perifernog vaskularnog i karotidne ateroskleroze, očituje kliničkih simptoma) na temelju koje je pacijent; ili prisutnost 2 faktora rizika za razvoj IHD-a. Prema preporukama navedenim u ATP III vodič, takvi pacijenti trebaju imati LDL manji od 100 mg / dl, ali očito je da je u praksi, cilj terapije je još krući - zadržati LDL manji od 70 mg / dl, i to takve brojke su optimalna za pacijente s vrlo visokim rizikom (npr s uspostavljenom koronarnom bolesti arterija, dijabetesa i drugih čimbenika rizika slabo kontroliranim, u prisutnosti ili metaboličkog sindroma akutnog koronarnog sindroma). Kada dodjeljivanje terapiju lijekovima poželjno je da doza pripravaka koje smanjenje razina LDL najmanje 30-40%.

AAR preporučuje imenovanje dietoterapije kod djece s razinom LDL iznad 110 mg / dl. Terapija lijekovima preporučuje se djeci starijoj od 10 godina u slučaju slabog terapijskog odgovora na terapiju dijetama i održivom razinom LDL od 190 mg / dL i više, bez obiteljske povijesti nasljednih kardiovaskularnih bolesti. Provođenje droga terapija također se preporučuje za djecu stariju od 10 godina s razine LDL 160 mg / dl i gore i istodobno prisustvo obitelji povijest kardiovaskularnih bolesti ili imaju dva ili više faktora rizika za razvoj ove patologije. Faktori rizika u djetinjstvu, pored obiteljske povijesti i dijabetesa, uključuju pušenje dušika, arterijsku hipertenziju, nisku razinu HDL-C (<35 mg / dl), pretilost i hipodinamiju.

Terapijski pristup uključuje promjenu uobičajenog načina života (uzimajući u obzir prehranu i potrebu za tjelesnim aktivnostima), uzimanje lijekova, dodataka prehrani, fizioterapiji i drugim postupcima te eksperimentalnih metoda liječenja. Mnogi od gore navedenih također su učinkoviti u liječenju drugih poremećaja metabolizma lipida. Dovoljna tjelesna aktivnost ima izravan izravan učinak na snižavanje razine LDL u nekih pacijenata, što je također korisno za idealnu kontrolu tjelesne težine.

Promjenu uobičajenog režima i prirodi prehrane i tjelesne aktivnosti svakako bi trebalo smatrati početnim elementima terapije, kad god se provodi.

Terapeutska dijeta uključuje smanjenje sadržaja zasićenih masnoća i kolesterola; povećati sadržaj mononezasićenih masti, dijetalnih vlakana i uobičajenih ugljikohidrata i postići idealnu tjelesnu težinu. U tu svrhu često je vrlo korisno konzultirati se s dijetetičarom, posebno kod starijih pacijenata koji imaju dislipidemiju.

Duljina razdoblja posvećena promjeni uobičajenog načina života, korištena prije početka terapije smanjenja lipida, vrlo je kontroverzna. U bolesnika s prosječnim ili malim kardiovaskularnim rizikom, razborito je izdvojiti za to od 3 do 6 mjeseci. Obično 2-3 posjeta pacijentu liječniku je dovoljno za 2-3 mjeseca kako bi se procijenila motivacija i odredila stupanj pridržavanja pacijenta na utvrđenom dijetetskom okviru.

Terapija lijekovima sljedeći je korak koji se koristi pri mijenjanju samo jednog načina života neučinkovit. Ipak, u pacijenata s povišenim LDL znatno [> 200 mg / dL (> 5,2 mmol / l)] i visoki rizik od kardiovaskularnog terapije lijekovima mora se kombinirati s prehranom i tjelovježbu od početka terapeutskim mjerama.

Statini su lijek izbora za korigiranje razine LDL, oni očito smanjuju rizik od kardiovaskularne smrtnosti. Statini inhibiraju hidroksimetilglutaril CoA reduktazu, ključni enzim u sintezi kolesterola, regulirajući LDL receptore i povećavajući klirens LDL. Lijekovi u ovoj skupini smanjuju razine LDL do 60% i uzrokuju blagi porast HDL-a i umjereno smanjenje razine TG. Statini također pridonose smanjenju intraarterijalne i (ili) sistemske upale stimuliranjem proizvodnje endotelijalnog dušikovog oksida; oni također mogu smanjiti taloženje LDL u endotelnim makrofagima i sadržaj kolesterola u staničnim membranama u razvoju procesa sistemske kronične upale. Ovaj protuupalni učinak očituje se kao aterogeni čak iu odsustvu elevacije lipida. Nuspojave su nespecifične, ali se manifestiraju kao porast jetrenih enzima i razvoj miositisa ili rabdomiolize.

Opisan je razvoj intoksikacije mišića i bez povećanja enzima. Razvoj nuspojava je više tipičan za starije i starije ljude koji su kombinirali poliorgansku patologiju i primali multimedijsku terapiju. U nekih bolesnika, zamjena u liječenju jednom drugom smanjenjem doze statina ili statinima otklanja sve probleme povezane s nuspojavama lijeka. Mišićna toksičnost je najizraženiji kada su neki od statina koristiti zajedno s lijekovima koji inhibiraju citokrom RZA4 (primjerice, u kombinaciji s antibiotikamimakrolidami, azolnim antifungalima grupe ciklosporina) i fibrata, osobito gcmfibrozil. Nekretnine statini su zajedničke svim skupinama lijekova, a malo se razlikuju od svakog pojedinog lijeka, no njegov odabir ovisi o stanju pacijenta, a razina iskustva LDL osoblja.

Sekvestranti žučne kiseline (FFA) blokiraju resorpciju žučne kiseline u crijevu, imaju jak utjecaj na inverznu regulira jetrenih LDL receptora, koji olakšava zahvaćanje cirkulirajućih kolesterola za sintezu žuči. Pripreme ove skupine pridonose smanjenju kardiovaskularne smrtnosti. Za aktiviranje spuštanje sekvestranti LDL žučne kiseline obično se koriste u kombinaciji s lijekovima ili statinima i nikotinske kiseline su lijekovi izbora za dodjelu u djece i žena, planirate trudnoću. Ovi lijekovi su dovoljno djelotvorna skupina lijekova za snižavanje lipida, ali njihova upotreba je ograničena zbog nuspojava uzrokovanih njih što su nadutost, mučnina, grčevi i zatvor. Osim toga, oni također mogu povećati razinu TG, pa je njihova funkcija je kontraindiciran u bolesnika s hipertrigliceridemije. Kolestiramin i kolestipol, ali ne kolezevelam nespojivo (inhibiraju apsorpciju) uz istovremeno korištenje drugih lijekova - sve poznate tiazidnih, rblokatorami, varfarin, digoksin i tiroksina - njihov učinak može biti izglađen kada dodjeljuje SLC 4 sata prije ili 1 sat nakon prijema ,

Ezetimibe (Ezetimibe) inhibira intestinalnu apsorpciju kolesterola, fitosterola. Obično smanjuje LDL samo za 15-20% i uzrokuje mali porast HDL-a i umjereno smanjenje TG. Ezetimib se mogu koristiti kao monoterapija kod pacijenata s intolerancijom statina ili lijekova može se odrediti u kombinaciji sa statinima kod pacijenata na maksimalnu doza lijekova u toj grupi, a imaju trajnu povećanje LDL. Nuspojave su rijetke.

Dodatak tretmanu u obliku prehrane za snižavanje lipida uključuje korištenje dijetalnih vlakana i pristupačne margarin, koji sadrže biljne masti (sitosterol i campesterol) ili stanole. U potonjem slučaju, moguće je postići smanjenje LDL-a na maksimalno 10% bez ikakvog utjecaja na HDL i TG razine kompetitivnom supstitucijom kolesterola na lužnatom epitelu tankog crijeva. Dodavanje češnjaka i oraha kao sastojka hrane koji smanjuje razinu LDL se ne preporučuje zbog prividne minimalne učinkovitosti takvih dodataka.

Dodatnih tretmana uključen u složenom terapija za pacijente s teškim hiperlipidemija (LDL <300 mg / dl), rezistentni konvencionalnim postupcima, na primjer, za što je opaženo kod nasljednog hiperkolesterolemija. Raspon terapijskih aktivnosti uključuju afereze (Plazmafereza) LDL (gdje svi LDL ukloni izvantjelesni supstitucijom plazma) crijevnih bypass (blokiranjem povratnog unosa žučnih kiselina), i zaobilazni portocaval (čime se smanjuje sintezu LDL, i iako je mehanizam nepoznat). LDL afereze je postupak izbora u većini slučajeva gdje dislipidemija kao rezultat najnaprednijih terapija još uvijek nije moguće postići odgovarajuću snagu snižavanje LDL. LDL afereze također općenito koristi u bolesnika s homozigotnom obiteljskom tipu hiperkolesterolemija nasljeđivanja u kojem se nalazi ograničen odgovor ili nema odgovora zabilježeno je u terapije lijekovima.

Među trenutno razvijene nove metode snižavanje LDL kolesterola u skoroj budućnosti mogu se primijeniti receptor agonist, peroksizom proliferator aktiviranog (PPAR), koji tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym i svojstva aktivatora LDL receptora, LPL aktivatora rekombinanata i apo E cijepljenja lijekova kolesterola (za izazivanje anti -LPNP antitijela i ubrzati čišćenje LDL seruma) i transgenične inženjeringa (transfera gena) su konceptualne pravci istraživanja, torye danas su u studiju, no klinička primjena kojih je moguće u nekoliko godina.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Povišene razine triglicerida

Zasad je nejasno da li ima povišenu razinu  triglicerida  nezavisnog utjecaja na razvoj kardiovaskularnih bolesti, kao i porast triglicerida povezane s više metaboličkih abnormalnosti koje su posljedica i razvoj KBS (npr dijabetesa, metaboličkog sindroma). Prema konsenzusu, smanjenje visokih razina triglicerida je klinički opravdano. Nema posebnih terapijske svrhe u korekciju hipertrigliceridemije, ali razina triglicerida <150 mg / dl (1.7 mmol / l), općenito se smatra poželjnim. Nema posebnih preporuka za liječenje povišenih triglicerida u djece.

Početna terapija uključuje promjene načina života (mjerena vježba, suzbijanje višak tjelesne težine i suzdržavanje od konzumiranja rafiniranog šećera i alkohola). Dodavanje prehrani (2 do 4 puta tjedno) riblja jela bogatih 3 masne kiseline, mogu biti klinički učinkovit, ali broj 3 masne kiseline u ribi su često niže nego što je potrebno, međutim, morati posegnuti za korištenje prehrambene aditive. U bolesnika s dijabetesom i kod kojih je promatrana dislipidemija treba se pažljivo pratiti razine glukoze u krvi. Ako su gore navedene mjere nedjelotvorne, upotreba lijekova za snižavanje lipida treba smatrati odgovarajućim. Pacijenti s vrlo visokom razinom triglicerida trebaju biti propisani terapijom lijekovima od trenutka dijagnoze kako bi se što je moguće prije smanjio rizik od akutnog pankreatitisa.

Unos fibrata smanjuje razinu triglicerida za oko 50%. Počinju stimulirati endotelni LPL, što dovodi do povećanja procesa oksidacije masnih kiselina u jetri i mišićima i smanjenje intrahepatičke sinteze VLDL. Pripreme ove skupine također povećavaju PVP za skoro 20%. Fibrati mogu uzrokovati nuspojave iz probavnog trakta, uključujući dispepsiju i bolove u trbuhu. U nekim slučajevima mogu uzrokovati kolelitijazu. Fibrati potiču razvoj mišićne opijenosti u slučajevima kada se propisuju zajedno sa statinima i potiču učinke varfarina.

Uporaba pripravaka nikotinske kiseline također može imati pozitivan klinički učinak.

Statini se mogu koristiti u bolesnika s razinom triglicerida <500 mg / dl ako postoji i povišeni LDL; mogu smanjiti i LDL, te TG i još uvijek VLDL. Fibrati su lijek izbora samo u slučaju visoke razine triglicerida kod pacijenta i koji imaju dislipidemiju.

Omega-3 masne kiseline u visokim dozama [1-6 g / dan eykosapentanoevoy kiseline (EPA) i dokosaheksaenoevoy kiseline (DHA)] može imati pozitivan učinak na smanjenje triglicerida. 3 kiselinama EPA i DHA su sadržani kao aktivni sastojci u riblje ulje kapsule ili 3. Nuspojave uključuju proljev i belching i može se smanjiti dijeljenjem dnevnu dozu ulja riblje kapsule za primanje 2 ili 3 puta dnevno na ručka. Svrha 3 masnih kiselina može biti korisna u liječenju drugih bolesti.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Niski HDL

Rezultat terapijskih mjera usmjerenih na povećanje razine HDL-a može biti smanjenje rizika od smrti, ali znanstvene publikacije o ovoj temi su malo. U smjernicama ATP III, niski HDL je definiran kao <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); smjernice ne pokazuju eksplicitno terapeutske ciljeve razine HDL-C i preporuča se da se intervencija inducirana lijekom koristi za povećanje razine HDL-a tek nakon postizanja LDL cilja. Liječenje povišenih razina LDL i TG često dovodi do normalizacije razine HDL, tako da se ponekad kao rezultat liječenja mogu postići svi 3 cilja istodobno. Nema službenih smjernica za liječenje niske razine HDL u djece.

Terapeutske mjere uključuju povećanje tjelesne napetosti i dodavanje nezasićenih masti u prehranu. Alkohol povećava razinu HDL-a, ali njegova uporaba se ne preporučuje kao terapijska zbog mnogih nuspojava njegovog unosa. Terapija lijekovima preporučuje se u slučajevima kada promjena načina života nije dovoljna za postizanje ciljeva.

Nikotinska kiselina (niacin) je najučinkovitiji lijek za povećanje razine HDL. Mehanizam njegovog djelovanja je nepoznat, ali ima učinak na povećanje HDL i na inhibiciju uklanjanja HDL i može potaknuti mobilizaciju kolesterola iz makrofaga. Niacin također smanjuje razinu TG i u dozama od 1500 do 2000 mg / dnevno smanjuje LDL. Niacin uzrokuje krvarenje (i povezano crvenilo kože), svrbež kože i mučnine; propisivanje malih doza aspirina može spriječiti razvoj ovih nuspojava, a spor utjecaj malih doza podijeljen u nekoliko doza dnevno često je razlog za značajno smanjenje težine nuspojava. Niacin može uzrokovati povećane hepatičke enzime i rijetko zatajenje jetre, otpornost na inzulin, hiperurikemiju i giht. Može također pomoći u povećanju razine homocisteina. U bolesnika s umjerenim LDL i ispod prosječne razine HDL, liječenje niacinom u kombinaciji sa statinima može biti vrlo učinkovito u prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

Fibrati povećavaju sadržaj HDL-a. Infuzija rekombinantnog HDL (npr apolipoprotein A1 Milano, HDL izvedbenom obliku, pri čemu je aminokiselina supstituirana cistein arginin na poziciji 173., čime se formira dimer) danas su obećavajući tretman za aterosklerozu, ali zahtijevaju daljnje razrade. Torcetrapib - inhibitor CETP značajno povećava HDL i snižava LDL kolesterol, ali njegova učinkovitost nije dokazana u ateroskleroze, a ovaj lijek potrebna daljnja istraživanja.

Povišene razine lipoproteina (a)

Gornja granica norme lipoproteina (a) je oko 30 mg / dL (0.8 mmol / L), ali pojedinačne vrijednosti među afričkim i američkim populacijama su veće. Do danas, vrlo je malo lijekova koji mogu utjecati na povišene razine lipoproteina (a) ili dokazati kliničku učinkovitost takvih učinaka. Niacin je jedini lijek koji izravno smanjuje razinu lipoproteina (a); kada se primjenjuje u visokim dozama, može smanjiti lipoproteine (a) za oko 20%. Uobičajena terapijska taktika u bolesnika s povišenim razinama lipoproteina (a) je aktivna redukcija razine LDL.

[53], [54], [55], [56], [57]

Kako se liječi dislipidemija?

Dijabetska dislipidemija tretira se promjenom načina života i statinskim receptom kako bi se smanjile razine LDL i / ili fibrat kako bi se smanjile razine TG. Metformin smanjuje razinu TG, što može biti razlog za preferirani izbor ovog lijeka među svim antihiperglikemijskim agensima pri imenovanju tretmana pacijentu s dijabetesom. Neki tiazolidindioni (TZD) doprinose povećanju HDL i LDL (vjerojatno, u manjoj mjeri, onih koji imaju aterogeni učinak). Neki TZD također smanjuju TG. Ti lijekovi ne bi trebali biti odabrani kao glavni lijekovi za snižavanje lipida u liječenju poremećaja metabolizma lipida u bolesnika s dijabetesom, ali mogu biti korisni kao dodatna terapija. Pacijenti s vrlo visokim TG razinama i kontrola dijabetesa osim optimalnog TG-a mogu imati bolji odgovor na inzulinsku terapiju od oralnih hipoglikemijskih lijekova.

Dyslipidemija kod bolesnika s hipotireozom, bolesti bubrega i / ili opstruktivne bolesti jetre prvo uključuje terapiju za temeljne uzroke, a zatim anomalije metabolizma lipida. Promijenjene razine lipidnog spektra u bolesnika s neznatno smanjenom funkcijom štitnjače (razina TSH u gornjoj granici norme) normaliziraju se imenovanjem hormonske nadomjesne terapije. Treba se smatrati razboritim za smanjenje doze ili potpunu obustavu lijeka, što je uzrokovalo kršenje metabolizma lipida.

Praćenje dislipidemije 

Razine lipidnog spektra nakon početka terapije treba periodično provjeravati. Nema podataka koji podržava prisutnost određenim intervalima promatranja monitora, ali mjerenje razine lipida nakon 2-3 mjeseci nakon početka liječenja i svih promjena daljnjih 1 ili 2 puta godišnje nakon razina lipida je stabiliziran, je uobičajena praksa.

Iako rijetki slučajevi hepatotoksičnosti i akumulacije toksina mišića, dok uzimanje statina (0.5-2% svih slučajeva), to je popularan preporuke pod takvim uvjetima kao i dislipidemije osnovnog mjerenja jetrenih i mišićnih enzima na početku liječenja. Mnogi stručnjaci koriste najmanje jednu dodatnu studiju jetrenih enzima 4-12 tjedana nakon početka liječenja, a zatim godišnje na pozadini terapije. Terapija sa statinima može se nastaviti sve dok hepatični enzimi ne budu više od 3 puta veći od gornje granice norme. Razina mišićnih enzima ne treba redovito kontrolirati sve dok pacijenti ne nastanu mialgija ili druge simptome oštećenja mišića.

Prognoza

Dislipidemija ima promjenjivu prognozu, ovisi o dinamici lipidnog spektra i prisutnosti drugih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti.

[58]