Dislipidemija

Dislipidemija je porast kolesterola u plazmi i/ili smanjenje razine triglicerida ili HDL-a, što doprinosi razvoju ateroskleroze. Dislipidemija može biti primarna (genetski uvjetovana) ili sekundarna. Dijagnoza se postavlja mjerenjem razine ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina u krvnoj plazmi. Dislipidemija se liječi na temelju specifične prehrane, tjelovježbe i lijekova za snižavanje lipida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci dislipidemije

Dislipidemija ima primarne uzroke - pojedinačne ili višestruke genetske mutacije, što rezultira prekomjernom proizvodnjom ili defektima u oslobađanju triglicerida i LDL kolesterola ili nedovoljnom proizvodnjom ili prekomjernim oslobađanjem HDL kolesterola. Primarni poremećaji lipida posumnjaju se kod pacijenata s kliničkim značajkama stanja kao što su dislipidemija, rani razvoj sistemske ateroskleroze i koronarne bolesti srca (prije 60. godine života), obiteljska anamneza koronarne bolesti srca ili utvrđena razina kolesterola u serumu > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Primarni poremećaji najčešći su uzrok u djetinjstvu i u malom postotku slučajeva kod odraslih. Mnogi nazivi još uvijek odražavaju staru nomenklaturu, prema kojoj su se lipoproteini dijelili na a i b lance elektroforetskim odvajanjem u gelu.

Dislipidemija u odraslih najčešće se razvija zbog sekundarnih uzroka. Najvažniji čimbenici za njezin razvoj u razvijenim zemljama su sjedilački način života, prejedanje, posebno zlouporaba masne hrane koja sadrži zasićene masti, kolesterol i trans masne kiseline (TFA). TFA su polinezasićene masne kiseline kojima su dodani atomi vodika; najčešće se koriste u preradi hrane i aterogene su zasićene masti. Ostali uobičajeni sekundarni uzroci uključuju dijabetes melitus, zlouporabu alkohola, kronično zatajenje bubrega ili potpuni gubitak bubrežne funkcije, hipotireozu, primarnu bilijarnu cirozu i druge kolestatske bolesti jetre, patologiju uzrokovanu lijekovima (lijekovi poput tiazida, blokatora, retinoida, visoko aktivnih antiretrovirusnih lijekova, estrogena i progesterona te glukokortikoida).

Dislipidemija se često razvija u kontekstu šećerne bolesti, budući da pacijenti s dijabetesom imaju sklonost aterogenezi u kombinaciji s hipertrigliceridemijom i visokim razinama LDL-a uz istovremeno niske razine HDL frakcija (dijabetička dislipidemija, hipertrigliceridemija, hiperapo B). Pacijenti s dijabetesom tipa 2 imaju posebno visok rizik od razvoja stanja poput dislipidemije. Kliničke kombinacije mogu uključivati tešku pretilost i/ili lošu kontrolu dijabetesa, što može rezultirati povećanom cirkulacijom FFA u krvi, što dovodi do povećane proizvodnje VLDL-a u jetri. Trigliceridi bogati VLDL-om zatim prenose te TG i kolesterol u LDL i HDL, pomažući u stvaranju malog LDL-a bogatog TG-om, niske gustoće, i uklanjanju HDL-a bogatog TG-om. Dijabetička dislipidemija često se pogoršava značajnim viškom dnevnog unosa kalorija i smanjenjem tjelesne aktivnosti, što su karakteristične značajke načina života pacijenata s dijabetesom tipa 2. Žene s dijabetesom tipa 2 mogu imati specifičan rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Ne postoji prirodna podjela između normalnih i abnormalnih razina lipida jer je mjerenje lipida dugotrajan proces. Postoji linearni odnos između razine lipida u krvi i kardiovaskularnog rizika, pa mnogi ljudi s „normalnom“ razinom kolesterola nastoje je još više sniziti. Posljedično, ne postoji specifičan numerički raspon razina koje ukazuju na stanje koje se naziva dislipidemija; ovaj se termin primjenjuje na one razine lipida u krvi koje se mogu dalje terapijski ispraviti.

Dokazi o koristi takve prilagodbe su jaki za blago povišene razine LDL-a, a slabiji za zadatak snižavanja povišenih razina triglicerida i povećanja niskih razina HDL-a, dijelom zato što su povišene razine triglicerida i niske razine HDL-a jači faktori rizika za kardiovaskularne bolesti kod žena nego kod muškaraca.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi dislipidemije

Sama dislipidemija nema vlastite simptome, ali može dovesti do razvoja kliničkih simptoma kardiovaskularne patologije, uključujući koronarnu bolest srca i obliterirajuću aterosklerozu krvnih žila donjih ekstremiteta. Visoke razine triglicerida [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] mogu uzrokovati razvoj akutnog pankreatitisa.

Visoke razine LDL-a mogu rezultirati ksantomatozom očnih kapaka, zamućenjem rožnice i tetivnim ksantomima koji se nalaze u Ahilovoj tetivi, laktu i patelarnim tetivama te oko metakarpofalangealnih zglobova. Homozigotni pacijenti s obiteljskom hiperkolesterolemijom mogu imati i dodatne kliničke značajke u obliku plantarnih ili kožnih ksantoma. Pacijenti s izrazito povišenim razinama triglicerida mogu imati ksantomatozne lezije na trupu, leđima, laktovima, stražnjici, koljenima, podlakticama i stopalima. Pacijenti s relativno rijetkom disbetalipoproteinemijom mogu imati palmarne i plantarne ksantome.

Teška hipertrigliceridemija [>2000 mg/dL (>22,6 mmol/L)] može rezultirati pojavom bijelih, kremastih naslaga u arterijama i venama mrežnice (lipemia retinalis). Nagli porast lipida u krvi klinički se manifestira i pojavom bijelih, „mliječnih“ inkluzija u krvnoj plazmi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Obrasci

Dislipidemija se tradicionalno klasificira prema obrascu povećanja veličine lipida i lipoproteina (Fredricksonova klasifikacija). Dislipidemija se dijeli na primarnu i sekundarnu te se dijeli ovisno o povećanju samo kolesterola (čista ili izolirana hiperkolesterolemija) ili ovisno o povećanju kolesterola i triglicerida (mješovita ili kombinirana hiperlipidemija). Gore navedeni klasifikacijski sustav ne obuhvaća specifične abnormalnosti lipoproteina (npr. smanjeni HDL ili povećani LDL), koje mogu dovesti do nozološke bolesti unatoč normalnim razinama kolesterola i triglicerida u plazmi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostika dislipidemije

Dislipidemija se dijagnosticira mjerenjem serumskih lipida, iako to možda nije potrebno jer pacijenti imaju karakterističnu kliničku sliku. Rutinska mjerenja (lipidni profil) uključuju ukupni kolesterol (TC), trigliceride, HDL i LDL.

Provodi se izravno mjerenje ukupnog kolesterola, triglicerida i HDL-a u krvnoj plazmi; kvantitativne vrijednosti razine ukupnog kolesterola i triglicerida odražavaju sadržaj kolesterola i TG u svim lipoproteinima u cirkulaciji, uključujući hilomikrone, VLDL, LDLP, LDL i HDL. Razina fluktuacije vrijednosti TC je približno 10%, a TG - do 25% pri dnevnom mjerenju čak i u odsutnosti nozološkog oblika bolesti. TC i HDL mogu se mjeriti bez posta, ali kod većine pacijenata studija treba biti provedena isključivo natašte kako bi se dobili najtočniji rezultati.

Sva mjerenja treba provoditi kod zdravih pacijenata (izvan akutnih upalnih bolesti), budući da se u uvjetima akutne upale razina triglicerida povećava, a razina kolesterola smanjuje. Lipidni spektar ostaje pouzdan tijekom prvih 24 sata nakon razvoja akutnog infarkta miokarda, a zatim dolazi do promjena.

Najčešće izmjereni LDL je količina kolesterola koja nije sadržana u HDL-u i VLDL-u; VLDL se izračunava iz sadržaja triglicerida (TG/5), tj. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlandova formula). VLDL kolesterol se izračunava iz razine triglicerida (TG/5) jer je koncentracija kolesterola u VLDL česticama obično 1/5 ukupnog sadržaja lipida u toj čestici. Ovaj izračun vrijedi samo kada su trigliceridi < 400 mg/dL i pacijent posti, jer unos hrane povećava razinu triglicerida u krvi. LDL se može izračunati mjerenjem kolesterola sadržanog u LDL-u i apolipoproteinima (izuzimajući HDL i hilomikrone).

LDL-C se također može izravno mjeriti u krvi ultracentrifugiranjem plazme, koje odvaja hilomikronske i VLDL frakcije od HDL-a i LDL-a, te enzimskim imunološkim testom. Izravno mjerenje u plazmi može biti korisno kod nekih pacijenata s povišenim trigliceridima kako bi se utvrdilo je li i LDL-C povišen, ali takvo izravno testiranje nije rutinsko u kliničkoj praksi. Uloga apo B se proučava jer njegove razine odražavaju ukupni ne-HDL-kolesterol (tj. kolesterol sadržan u VLDL-u, ostacima VLDL-a, IDL-u i LDL-u) i mogu biti bolji prediktori rizika od koronarne bolesti srca nego sam LDL.

Lipidni profil natašte treba odrediti kod svih odraslih osoba starijih od 20 godina i ponavljati ga svake 5 godine nakon toga. Mjerenje lipida treba nadopuniti određivanjem prisutnosti drugih kardiovaskularnih čimbenika rizika kao što su dijabetes melitus, pušenje duhana, arterijska hipertenzija i obiteljska anamneza koronarne bolesti srca kod rođaka prvog stupnja muškaraca do 55 godina starosti ili kod rođaka prvog stupnja žena do 65 godina starosti.

Ne postoji specifična dob u kojoj pacijentima više nije potreban daljnji probir, ali očito nema potrebe za probirom nakon što pacijenti navrše 80 godina, posebno ako razviju koronarnu bolest srca.

Probir je indiciran za pacijente mlađe od 20 godina s faktorima rizika za aterosklerozu, kao što su dijabetes, hipertenzija, pušenje i pretilost, obiteljska anamneza koronarne bolesti srca kod bliskih rođaka, baka i djedova ili braće i sestara ili obiteljska anamneza razine kolesterola veće od 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) ili dislipidemije. Ako podaci o obiteljskoj anamnezi nisu dostupni, kao u slučajevima posvojenja, probir se provodi na diskreciju liječnika koji liječi pacijenta.

Kod pacijenata s nasljednim oblicima koronarne bolesti srca i normalnim (ili gotovo normalnim) razinama lipida, kod pacijenata s jakom obiteljskom anamnezom kardiovaskularnih bolesti ili kod pacijenata s visokim razinama LDL-a refraktornim na terapiju lijekovima, i dalje treba mjeriti razine apolipoproteina [Lp(a)]. Razine Lp(a) također se mogu izravno mjeriti u plazmi kod pacijenata s granično visokim razinama LDL-a kako bi se pomoglo u usmjeravanju terapije lijekovima. Kod ovih pacijenata također se mogu mjeriti razine C-reaktivnog proteina i homocisteina.

Laboratorijske metode za istraživanje sekundarnih uzroka koji izazivaju stanje poput dislipidemije, uključujući određivanje glukoze u krvi natašte, jetrenih enzima, kreatinina, TSH i proteina u urinu, trebale bi se provoditi kod većine pacijenata s novodijagnosticiranom dislipidemijom i u slučajevima neobjašnjive negativne dinamike pojedinih komponenti lipidograma.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liječenje dislipidemije

Dislipidemija se liječi propisivanjem lijeka svim pacijentima s koronarnom bolešću srca (sekundarna prevencija), a u nekim slučajevima i pacijentima bez koronarne bolesti srca (primarna prevencija). Smjernice koje je razvila Komisija za liječenje ateroskleroze u odraslih (ATP III), djelujući u okviru Nacionalnog programa kardiovaskularne edukacije (NCEP), najautoritativnija su znanstvena i praktična publikacija koja izravno definira indikacije za propisivanje terapije odraslim pacijentima. Smjernice preporučuju smanjenje povišenih razina LDL-a i provedbu sekundarne prevencije usmjerene na liječenje visokih razina TG, niskih razina HDL-a i metaboličkog sindroma. Alternativna smjernica za liječenje (Sheffieldova tablica) koristi omjer TC:HDL u kombinaciji s provjerom čimbenika rizika za koronarnu bolest srca za prevenciju kardiovaskularnog rizika, ali ovaj pristup ne dovodi do željenog učinka preventivnog liječenja.

Taktike liječenja djece nisu razvijene. Strogo pridržavanje određene prehrane u djetinjstvu težak je zadatak, a ne postoje pouzdani znanstveni podaci koji ukazuju na to da je snižavanje razine lipida u djetinjstvu učinkovita metoda za sprječavanje kardiovaskularne patologije kod istih tih pacijenata u budućnosti. Osim toga, pitanje propisivanja hipolipidemijske terapije i njezine učinkovitosti tijekom duljeg vremenskog razdoblja (godina) prilično je diskutabilno. Ipak, Američka akademija za pedijatriju (AAP) preporučuje takvu terapiju kod neke djece s povišenim razinama LDL-a.

Specifičan režim liječenja ovisi o utvrđenoj abnormalnosti lipida, iako su miješane abnormalnosti lipida česte. Kod nekih pacijenata, pojedinačne abnormalnosti lipida mogu zahtijevati multimodalni pristup, dok kod drugih jedan tretman može biti učinkovit za nekoliko abnormalnosti lipida. Liječenje uvijek treba uključivati liječenje hipertenzije i dijabetesa, prestanak pušenja i, kod pacijenata s 10-godišnjim rizikom od infarkta miokarda ili kardiovaskularne smrti od 10% ili više (prema Framinghamskoj tablici, tablice 1596 i 1597), obaveznu nisku dozu aspirina.

Općenito, režimi liječenja su isti za oba spola.

Povišene razine LDL-a

Smjernice ATP III preporučuju liječenje odraslih s povišenim razinama LDL-C-a i anamnezom koronarne bolesti srca (KBS).

Klinička stanja koja klasificiraju pacijenta kao osobu s rizikom za buduće srčane događaje slična su onima koja klasificiraju pacijenta kao osobu s koronarnom arterijskom bolešću (ekvivalenti koronarne arterijske bolesti poput dijabetesa melitusa, abdominalne aorte, periferne vaskularne okluzivne bolesti i simptomatske bolesti karotidne arterije); ili prisutnost 2 faktora rizika za koronarne arterije. Smjernice ATP III preporučuju da takvi pacijenti imaju razinu LDL-C-a manju od 100 mg/dL, ali je jasno da je u praksi cilj još stroži - održavati razinu LDL-C-a ispod 70 mg/dL - što je optimalno za pacijente s vrlo visokim rizikom (npr. one s utvrđenom koronarnom arterijskom bolešću i dijabetesom te drugim slabo kontroliranim faktorima rizika ili one s metaboličkim sindromom ili akutnim koronarnim sindromom). Prilikom propisivanja terapije lijekovima poželjno je da doza lijekova osigura smanjenje razine LDL-a za najmanje 30-40%.

AAP preporučuje dijetalnu terapiju za djecu s razinama LDL-C-a većim od 110 mg/dL. Terapija lijekovima preporučuje se djeci u dobi od 10 godina i starijoj koja su slabo reagirala na dijetalnu terapiju i imaju perzistentne razine LDL-C-a od 190 mg/dL ili više te nemaju obiteljsku anamnezu nasljednih kardiovaskularnih bolesti. Terapija lijekovima također se preporučuje djeci u dobi od 10 godina i starijoj s razinama LDL-C-a od 160 mg/dL ili više i obiteljskom anamnezom kardiovaskularnih bolesti ili koja imaju 2 ili više čimbenika rizika za razvoj ove bolesti. Čimbenici rizika u djetinjstvu, uz obiteljsku anamnezu i dijabetes, uključuju pušenje, hipertenziju, niske razine HDL-C-a (< 35 mg/dL), pretilost i tjelesnu neaktivnost.

Terapijski pristupi uključuju promjene načina života (uključujući prehranu i tjelovježbu), lijekove, dodatke prehrani, fizikalnu terapiju, druge tretmane i eksperimentalne terapije. Mnogi od njih su također učinkoviti u liječenju drugih poremećaja lipida. Adekvatna tjelesna aktivnost ima izravan učinak na snižavanje razine LDL-a kod nekih pacijenata, što je također korisno za idealnu kontrolu tjelesne težine.

Promjene u uobičajenoj prehrani i prehrambenim obrascima te tjelesna aktivnost trebale bi se u svakom slučaju smatrati početnim elementima terapije, bez obzira na to kada se provodi.

Terapijska dijeta uključuje smanjenje zasićenih masti i kolesterola u prehrani; povećanje mononezasićenih masti, dijetalnih vlakana i ukupnih ugljikohidrata; te postizanje idealne tjelesne težine. Konzultacije s dijetetičarom često su vrlo korisne u tu svrhu, posebno kod starijih pacijenata koji imaju dislipidemiju.

Trajanje razdoblja promjene načina života prije početka terapije za snižavanje lipida je kontroverzno. Kod pacijenata s umjerenim do niskim kardiovaskularnim rizikom, razumno je 3 do 6 mjeseci. Obično su 2 do 3 posjeta liječniku tijekom 2 do 3 mjeseca dovoljna za procjenu motivacije i određivanje stupnja pacijentovog pridržavanja utvrđenog prehrambenog okvira.

Terapija lijekovima sljedeći je korak koji se koristi kada sama promjena načina života nije učinkovita. Međutim, za pacijente sa značajno povišenim LDL-om [>200 mg/dL (>5,2 mmol/L)] i visokim kardiovaskularnim rizikom, terapiju lijekovima treba kombinirati s dijetom i tjelovježbom od samog početka liječenja.

Statini su lijekovi izbora za korekciju razine LDL-a; dokazano je da smanjuju rizik od kardiovaskularne smrtnosti. Statini inhibiraju hidroksimetilglutaril-CoA reduktazu, ključni enzim u sintezi kolesterola, regulirajući LDL receptore i povećavajući klirens LDL-a. Lijekovi u ovoj skupini smanjuju razinu LDL-a do 60% i uzrokuju blagi porast HDL-a i umjereni pad razine TG-a. Statini također pomažu u smanjenju intraarterijske i/ili sistemske upale stimulirajući proizvodnju endotelnog dušikovog oksida; također mogu smanjiti taloženje LDL-a u endotelnim makrofagima i sadržaj kolesterola u staničnim membranama tijekom razvoja sistemskih kroničnih upalnih procesa. Ovaj protuupalni učinak očituje se kao aterogeni čak i u odsutnosti povećanja lipida. Nuspojave su nespecifični, ali se manifestiraju kao porast jetrenih enzima i razvoj miozitisa ili rabdomiolize.

Razvoj mišićne intoksikacije opisan je čak i bez povećanja enzima. Razvoj nuspojava tipičniji je za starije i senilne osobe s kombiniranom poliorganskom patologijom i primanjem višestruke terapije. Kod nekih pacijenata, zamjena jednog statina drugim tijekom liječenja ili smanjenje doze propisanog statina uklanja sve probleme povezane s nuspojavama lijeka. Mišićna intoksikacija najizraženija je kada se neki statini koriste zajedno s lijekovima koji inhibiraju citokrom P3A4 (na primjer, zajedno s makrolidnim antibioticima, azolnim antifungalnim lijekovima, ciklosporinima), te zajedno s fibratima, posebno gemfibrozilom. Svojstva statina zajednička su svim lijekovima u skupini i malo se razlikuju u svakom specifičnom lijeku, pa njegov izbor ovisi o stanju pacijenta, razini LDL-a i iskustvu medicinskog osoblja.

Sekvestranti žučnih kiselina (BAS) blokiraju reapsorpciju žučnih kiselina u tankom crijevu, imaju snažan povratni regulatorni učinak na LDL receptore u jetri, potičući hvatanje kolesterola u cirkulaciji za sintezu žuči. Lijekovi iz ove skupine pomažu u smanjenju kardiovaskularne smrtnosti. Za aktiviranje smanjenja razine LDL-a, sekvestranti žučnih kiselina obično se koriste zajedno sa statinima ili pripravcima nikotinske kiseline i lijekovi su izbora kada se propisuju djeci i ženama koje planiraju trudnoću. Ovi lijekovi su prilično učinkovita skupina lijekova za snižavanje lipida, ali njihova je upotreba ograničena zbog nuspojava koje uzrokuju u obliku nadutosti, mučnine, grčeva i zatvora. Osim toga, mogu povećati i razinu TG, pa je njihova upotreba kontraindicirana kod pacijenata s hipertrigliceridemijom. Kolestiramin i kolestipol, ali ne i kolesevelam, nekompatibilni su (sprečavaju apsorpciju) s istodobnom primjenom drugih lijekova - svih poznatih tiazida, beta-blokatora, varfarina, digoksina i tiroksina - njihov učinak može se ublažiti propisivanjem FZK 4 sata prije ili 1 sat nakon njihove primjene.

Ezetimib inhibira crijevnu apsorpciju kolesterola, fitosterola. Obično smanjuje razinu LDL-a za samo 15-20% i uzrokuje blagi porast HDL-a i umjereni pad TG-a. Ezetimib se može koristiti kao monoterapija kod pacijenata koji ne podnose lijekove iz skupine statina ili se može propisati u kombinaciji sa statinima kod pacijenata koji uzimaju maksimalne doze lijekova iz ove skupine i imaju trajno povećanje LDL-a. Nuspojave su rijetke.

Dopuna liječenju hipolipidemičnom dijetom uključuje upotrebu dijetalnih vlakana i pristupačnog margarina koji sadrži biljne masti (sitosterol i kampesterol) ili stanole. U potonjem slučaju moguće je postići maksimalno smanjenje LDL-a od 10% bez ikakvog utjecaja na razinu HDL-a i TG-a kompetitivnom supstitucijom kolesterola na resičastom epitelu tankog crijeva. Dodavanje češnjaka i oraha u prehranu kao sastojaka hrane koji smanjuju razinu LDL-a ne preporučuje se zbog očite minimalne učinkovitosti takvih dodataka prehrani.

Dodatne terapije uključene su u kombiniranu terapiju za pacijente s teškom hiperlipidemijom (LDL < 300 mg/dL) refraktornom na konvencionalno liječenje, poput one koja se vidi kod obiteljske hiperkolesterolemije. Terapije uključuju LDL aferezu (u kojoj se sav LDL uklanja zamjenom ekstrakorporalnom plazmom), ilealni bypass (koji blokira reapsorpciju žučne kiseline) i portokavalno shuntiranje (koje smanjuje sintezu LDL-a, iako mehanizam nije poznat). LDL afereza je postupak izbora u većini slučajeva gdje dislipidemija nije uspjela postići odgovarajuće učinke snižavanja LDL-a optimalnom terapijom. LDL afereza se također obično koristi kod pacijenata s homozigotnom obiteljskom hiperkolesterolemijom koji su imali ograničen ili nikakav odgovor na terapiju lijekovima.

Među novim metodama koje se trenutno razvijaju za smanjenje razine LDL-a, u bliskoj budućnosti moguća je upotreba agonista receptora aktiviranih peroksisomskim proliferatorom (PPAR) s tiazolidindionima i fibratima sličnim svojstvima, aktivatora LDL receptora, aktivatora LPL-a i rekombinanta apo E. Cijepljenje pripravcima kolesterola (za indukciju antitijela protiv LDL-a i ubrzanje uklanjanja LDL-a iz seruma) i transgeni inženjering (transplantacija gena) konceptualna su područja znanstvenog istraživanja koja su trenutno u fazi proučavanja, ali čija je klinička primjena moguća za nekoliko godina.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Povišene razine triglicerida

Nije jasno utječu li povišene razine triglicerida neovisno na razvoj kardiovaskularnih bolesti, budući da su povišeni trigliceridi povezani s brojnim metaboličkim abnormalnostima koje doprinose koronarnoj bolesti srca (npr. dijabetes, metabolički sindrom). Konsenzus je da je snižavanje visokih razina triglicerida klinički korisno. Ne postoje specifični terapijski ciljevi za korekciju hipertrigliceridemije, ali razina triglicerida < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) općenito se smatra poželjnom. Ne postoje specifične smjernice za liječenje povišenih razina triglicerida u djece.

Početna terapija uključuje promjene načina života (umjerena tjelovježba, gubitak težine i izbjegavanje rafiniranog šećera i alkohola). Dodavanje ribe bogate 3-masnim kiselinama u prehranu 2 do 4 puta tjedno može biti klinički učinkovito, ali količina 3-masnih kiselina u ribi često je ispod potrebne razine, pa mogu biti potrebni dodaci prehrani. Kod pacijenata s dijabetesom i dislipidemijom treba pomno pratiti razinu glukoze u krvi. Ako su ove mjere neučinkovite, treba razmotriti lijekove za snižavanje lipida. Pacijente s vrlo visokim razinama triglicerida treba liječiti lijekovima od trenutka dijagnoze kako bi se što brže smanjio rizik od razvoja akutnog pankreatitisa.

Fibrati smanjuju razinu triglicerida za otprilike 50%. Počinju stimulirati endotelni LPL, što dovodi do povećane oksidacije masnih kiselina u jetri i mišićima te smanjene intrahepatičke sinteze VLDL-a. Lijekovi u ovoj skupini također povećavaju L-PVP za gotovo 20%. Fibrati mogu uzrokovati nuspojave iz gastrointestinalnog trakta, uključujući dispeptičke simptome i bol u trbuhu. U nekim slučajevima mogu uzrokovati kolelitijazu. Fibrati doprinose razvoju mišićne intoksikacije kada se propisuju zajedno sa statinima i pojačavaju učinke varfarina.

Upotreba pripravaka nikotinske kiseline također može imati pozitivan klinički učinak.

Statini se mogu koristiti u bolesnika s trigliceridima < 500 mg/dL ako postoji i porast LDL-a; mogu sniziti i LDL i TG, ali i dalje VLDL. Fibrati su lijekovi izbora samo ako bolesnik ima visoke trigliceride i dislipidemiju.

Omega-3 masne kiseline u visokim dozama [1-6 g/dan eikozapentaenske kiseline (EPA) i dokozaheksaenske kiseline (DHA)] mogu imati blagotvoran učinak na snižavanje razine triglicerida. EPA i DHA masne kiseline nalaze se kao aktivni sastojci u kapsulama ribljeg ulja ili 3-hidroksietil škroba. Nuspojave uključuju podrigivanje i proljev, a mogu se smanjiti dijeljenjem dnevne doze kapsula ribljeg ulja na 2 ili 3 puta dnevno uz obroke. Dodaci prehrani s 3-hidroksietil škrobom također mogu biti korisni u liječenju drugih medicinskih stanja.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Nizak HDL

Liječenje usmjereno na povećanje razine HDL-a može smanjiti rizik od smrti, ali literatura o ovoj temi je ograničena. Smjernice ATP III definiraju niske razine HDL-a kao < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); smjernice ne specificiraju terapijske ciljeve za razine HDL-a i preporučuju da se medicinske intervencije usmjerene na podizanje razine HDL-a provode tek nakon što se postignu ciljne vrijednosti LDL-a. Liječenje povišenih razina LDL-a i TG-a često normalizira razinu HDL-a, tako da se ponekad sva 3 cilja mogu postići istovremeno. Ne postoje službene preporuke za liječenje niskih razina HDL-a u djece.

Mogućnosti liječenja uključuju povećanje tjelovježbe i dodavanje mononezasićenih masti u prehranu. Alkohol povećava razinu HDL-a, ali se njegova upotreba ne preporučuje kao tretman zbog mnogih drugih nuspojava. Terapija lijekovima preporučuje se kada same promjene načina života nisu dovoljne za postizanje ciljeva.

Nikotinska kiselina (niacin) je najučinkovitiji lijek za povećanje HDL-a. Njegov mehanizam djelovanja nije poznat, ali on i povećava HDL i inhibira klirens HDL-a te može potaknuti mobilizaciju kolesterola iz makrofaga. Niacin također snižava TG, a u dozama od 1500 do 2000 mg/dan snižava LDL. Niacin uzrokuje crvenilo (i povezano crvenilo kože), svrbež i mučninu; prethodno liječenje niskom dozom aspirina može spriječiti ove nuspojave, a sporo djelovanje malih, podijeljenih doza često rezultira značajnim smanjenjem nuspojava. Niacin može uzrokovati povišenje jetrenih enzima i, rijetko, zatajenje jetre, inzulinsku rezistenciju, hiperurikemiju i giht. Također može povećati razinu homocisteina. Kod pacijenata s prosječnom razinom LDL-a i ispodprosječnom razinom HDL-a, liječenje niacinom u kombinaciji sa statinima može biti vrlo učinkovito u sprječavanju kardiovaskularnih bolesti.

Fibrati povećavaju razinu HDL-a. Infuzije rekombinantnog HDL-a (npr. apolipoproteina A1 Milano, posebne varijante HDL-a u kojoj je aminokiselina cistein zamijenjena argininom na položaju 173, što omogućuje stvaranje dimera) trenutno su obećavajući tretman za aterosklerozu, ali zahtijevaju daljnji razvoj. Torcetrapib, inhibitor CETP-a, značajno povećava HDL i smanjuje razinu LDL-a, ali njegova učinkovitost kod ateroskleroze nije dokazana i ovaj lijek također zahtijeva daljnja istraživanja.

Povišene razine lipoproteina(a)

Gornja granica normale za lipoprotein(a) je oko 30 mg/dL (0,8 mmol/L), ali pojedinačne vrijednosti u afričkoj i američkoj populaciji su više. Trenutno postoji malo lijekova koji mogu liječiti povišene razine lipoproteina(a) ili koji su pokazali kliničku učinkovitost u tome. Niacin je jedini lijek koji izravno snižava razinu lipoproteina(a); kada se daje u visokim dozama, može sniziti razinu lipoproteina(a) za oko 20%. Uobičajena strategija liječenja pacijenata s povišenim razinama lipoproteina(a) je agresivno snižavanje LDL-a.

[ 38 ], [ 39 ]

Kako se liječi sekundarna dislipidemija?

Dijabetička dislipidemija liječi se promjenama načina života u kombinaciji sa statinima za snižavanje LDL-a i/ili fibratima za snižavanje TG-a. Metformin snižava TG, što može biti razlog zašto je preferirani izbor antihiperglikemijskih sredstava kod liječenja pacijenta s dijabetesom. Neki tiazolidindioni (TZD) povećavaju i HDL i LDL (vjerojatno u manjoj mjeri aterogeni). Neki TZD također snižavaju TG. Ovi lijekovi ne bi trebali biti primarni lijekovi za snižavanje lipida u liječenju poremećaja lipida u bolesnika s dijabetesom, ali mogu biti korisni kao dodatna terapija. Pacijenti s vrlo visokim razinama TG i suboptimalnom kontrolom dijabetesa mogu bolje reagirati na inzulin nego na oralne hipoglikemijske lijekove.

Dislipidemija u bolesnika s hipotireozom, bubrežnom bolešću i/ili opstruktivnom bolešću jetre u početku uključuje liječenje temeljnih uzroka, a zatim i abnormalnosti metabolizma lipida. Promijenjene razine lipidnog profila u bolesnika s blago smanjenom funkcijom štitnjače (razina TSH na gornjoj granici normale) normaliziraju se hormonskom nadomjesnom terapijom. Treba smatrati opravdanim smanjenje doze ili potpuni prekid uzimanja lijeka koji je uzrokovao poremećaj metabolizma lipida.

Praćenje dislipidemije

Razinu lipida treba periodički provjeravati nakon početka terapije. Nema podataka koji bi podupirali specifične intervale praćenja, ali uobičajena je praksa mjerenje razine lipida 2-3 mjeseca nakon početka ili promjene liječenja, a zatim 1 ili 2 puta godišnje nakon što se razina lipida stabilizira.

Iako su hepatotoksičnost i nakupljanje toksina u mišićima rijetki kod statina (0,5% do 2% svih slučajeva), početna mjerenja jetrenih i mišićnih enzima na početku terapije popularne su preporuke za stanja poput dislipidemije. Mnogi stručnjaci koriste barem jedno dodatno mjerenje jetrenih enzima 4 do 12 tjedana nakon početka terapije, a zatim godišnje tijekom terapije. Terapija statinima može se nastaviti sve dok jetreni enzimi ne budu >3 puta veći od gornje granice normale. Razine mišićnih enzima ne moraju se rutinski pratiti osim ako pacijenti ne razviju mialgije ili druge simptome oštećenja mišića.

Prognoza

Dislipidemija ima varijabilnu prognozu, ovisno o dinamici lipidnog spektra i prisutnosti drugih čimbenika rizika za kardiovaskularnu patologiju.

[ 40 ]