Dijabetes melitus - Pregled informacija

Šećerna bolest je sindrom kronične hiperglikemije koji se razvija kao posljedica genetskih i egzogenih čimbenika. Bolest je uzrokovana oštećenom sekrecijom inzulina i različitim stupnjevima periferne inzulinske rezistencije, što dovodi do hiperglikemije. Rani simptomi povezani su s hiperglikemijom i uključuju polidipsiju, polifagiju i poliuriju.

Daljnje komplikacije uključuju angiopatiju, perifernu neuropatiju i osjetljivost na infekcije. Dijagnoza se temelji na razinama glukoze. Liječenje uključuje dijetu, tjelovježbu i lijekove za snižavanje glukoze, uključujući inzulin i oralne antihiperglikemičke lijekove. Prognoza varira ovisno o stupnju kontrole glukoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Prevalencija bolesti među stanovništvom različitih zemalja i etničkih skupina iznosi 1-3%. Incidencija dijabetesa kod djece i adolescenata kreće se od 0,1 do 0,3%. Uzimajući u obzir nedijagnosticirane oblike, njegova prevalencija u nekim zemljama doseže više od 6%.

Trenutno više od 120 milijuna ljudi diljem svijeta ima dijabetes. Svake godine broj novodijagnosticiranih slučajeva iznosi 6-10% ukupnog broja pacijenata, što dovodi do njegovog udvostručenja svakih 10-15 godina. U ekonomski razvijenim zemljama dijabetes je postao ne samo medicinski već i društveni problem.

Učestalost bolesti uvelike ovisi o dobi. Broj pacijenata s dijabetesom mlađih od 15 godina iznosi 5% ukupne populacije pacijenata s dijabetesom. Pacijenti stariji od 40 godina čine oko 80%, a stariji od 65 godina - 40% ukupnog kontingenta pacijenata.

Utjecaj spola ima mali utjecaj na učestalost juvenilnog dijabetesa, a s porastom dobi uočava se prevlast oboljelih žena u europskim zemljama, SAD-u i Africi. U Japanu, Indiji i Maleziji dijabetes melitus se nešto češće javlja kod muškaraca, a u Meksiku i među američkim Indijancima podjednako je čest kod oba spola. Pretilost, hiperlipidemija, hiperinzulinemija i arterijska hipertenzija imaju značajan utjecaj na prevalenciju dijabetesa kod odraslih. Kombinacija nekoliko čimbenika rizika značajno (28,9 puta) povećava vjerojatnost razvoja kliničkog dijabetesa.

Nacionalni i geografski čimbenici također utječu na prevalenciju bolesti. Tako je u nekim zemljama jugoistočne Azije, Oceanije, sjeverne Afrike i među Eskimima dijabetes mnogo rjeđi nego među stanovništvom Europe i SAD-a.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci šećerna bolest

Prve naznake nasljedne prirode dijabetesa datiraju iz 17. stoljeća. Prvu hipotezu o nasljednoj prirodi bolesti formulirao je Wegeli (1896.). Međutim, intenzivno proučavanje nasljedne prirode dijabetesa melitusa započelo je tek 20-ih i 30-ih godina našeg stoljeća, a do 60-ih godina dokazano je da je glavni etiološki čimbenik ove bolesti genetski. Dokazi o njegovoj nasljednoj determiniranosti sastojali su se u prevalenciji obiteljskih oblika nad prevalencijom dijabetesa melitusa u populaciji i prevalenciji podudarnosti među monozigotnim blizancima u usporedbi s dizigotnim.

Godine 1974. J. Nerup i sur., AG Gudworth i JC Woodrow otkrili su povezanost B-lokusa antigena histokompatibilnosti leukocita s dijabetesom melitusom tipa I - ovisnim o inzulinu (IDD) i njegovu odsutnost kod pacijenata s dijabetesom melitusom neovisnim o inzulinu tipa II. Podaci autora pokazali su da je prevalencija HLA antigena B8 bila 49% kod pacijenata s dijabetesom tipa I i 31% kod zdravih osoba, a HLA B15 21% odnosno 10%. Daljnja istraživanja potvrdila su ove podatke i utvrdila prevalenciju drugih HLA antigena povezanih s D-, DR- i DQ-lokusima kod pacijenata s dijabetesom tipa I. Dakle, kod pacijenata s IDD-om, H1A antigeni - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - otkriveni su s većom učestalošću u usporedbi s kontrolnom skupinom zdravih osoba. Prisutnost haplotipova B8 ili B15 kod ispitivanih osoba povećala je rizik od dijabetesa za 2-3 puta, B8 i B15 istovremeno - približno 10 puta. Prisutnost haplotipova Dw3/DRw3 povećala je relativni rizik za 3,7 puta, Dw4/DRw4 - za 4,9, a Dw3/DRw4 - za 9,4 puta.

Studije monozigotnih blizanaca ovisno o tipu dijabetesa melitusa pokazale su da je učestalost podudarnosti kod dijabetesa tipa II značajno veća (48 od 55) nego među blizancima s tipom I (80 od 147). Rezultati naknadnih promatranja pokazuju da podudarnost monozigotnih blizanaca s dijabetesom tipa II doseže 100% (s porastom dobi), a s tipom I - 10-50%. Postotak podudarnosti među blizancima s IDD-om značajno je veći nego među dizigotnim blizancima ili braćom i sestrama, što potvrđuje genetsku genezu bolesti. Međutim, prilično visok postotak podudarnosti snažan je argument u korist drugih čimbenika.

Rezultati studije otkrili su genetsku heterogenost dijabetesa melitusa i markera dijabetesa tipa 1. Međutim, pitanje genetskog markera (HLA antigena) još se ne može smatrati u potpunosti riješenim, budući da bi se trebao otkriti u 90-100% pacijenata predisponiranih za dijabetes, a odsutan kod zdravih osoba. Poteškoće u tumačenju "dijabetogenih" HLA fenotipova leže u činjenici da su, uz HLA antigene lokusa B i D, koji se često nalaze kod dijabetesa tipa 1, pronađeni i HLA antigeni koji imaju zaštitni učinak, sprječavajući razvoj dijabetesa. Dakle, HLA B7 je otkriven samo kod 13% pacijenata s dijabetesom tipa 1 i kod 27% zdravih osoba. Relativni rizik od razvoja dijabetesa kod nositelja HLA B7 bio je 14,5 puta niži u usporedbi s osobama koje nemaju HLA B7. I drugi HLA antigeni imaju zaštitni učinak - A3, DW2 i DRw2. Kontinuirane studije odnosa između HLA antigena i dijabetesa melitusa pokazale su da se HLA A2, B18 i Cw3 češće nalaze kod pacijenata s dijabetesom tipa I nego u općoj populaciji.

Sve navedeno stvara velike poteškoće u predviđanju relativnog rizika razvoja dijabetesa melitusa u različitim varijantama HLA fenotipa, uključujući i dijabetogene i zaštitne varijante HLA antigenskih lokusa. Antigeni histokompatibilnosti leukocita određuju individualni imunološki odgovor tijela na različite antigene i nisu izravno povezani s metabolizmom ugljikohidrata.

Profil HLA antigena u svakoj osobi kontrolira kompleks gena smještenih na kratkom kraku kromosoma 6, kao i rijetki tip properdina (BfF-1), koji se nalazi u 23% pacijenata s dijabetesom tipa 1, u usporedbi s 2% u općoj populaciji. Smatra se da je HLA fenotip u dijabetesu genetska odrednica osjetljivosti beta stanica gušterače na virusne ili druge antigene i odražava prirodu imunološkog odgovora tijela.

U procesu proučavanja značajki HLA fenotipova u bolesnika s dijabetesom tipa I otkrivena je njegova genetska heterogenost. Tako je kod nositelja HLA B8 često otkrivena veza s Dw3, što je koreliralo s podudarnošću u monozigotnih blizanaca. Karakterizirala ga je "odsutnost antitijela na egzogeni inzulin, povećanje učestalosti mikroangiopatija, kombinacija s drugim autoimunim bolestima, prisutnost antitijela na stanice otočića gušterače i smanjena učestalost pojave antigena B7. HLA B15 se često kombinira s Cw3. Istodobno se primjećuje prisutnost antitijela na egzogeni inzulin, uobičajena učestalost mikroangiopatija, odsutnost istodobnih autoimunih bolesti, normalna učestalost pojave HLA B7 i otkrivanje antigena i kod podudarnih i kod diskordantnih monozigotnih blizanaca za dijabetes".

Glavni čimbenici koji izazivaju razvoj dijabetesa tipa I u slučajevima genetske predispozicije za njega su virusne infekcije.

Dijabetes melitus tipa II također se temelji na genetskoj predispoziciji, što potvrđuje 100%-tna podudarnost monozigotnih blizanaca. Međutim, njegov genetski marker još nije otkriven, iako postoje podaci o lokalizaciji gena dijabetesa tipa II u kromosomu 11. Glavni provocirajući faktor u ovom slučaju je pretilost.

Priroda nasljeđivanja dijabetesa melitusa tipa I i II nije sasvim jasna. Raspravlja se o pitanju poligenskog nasljeđivanja, gdje su genetski čimbenici (poligni) i egzogeni (egzogeni) međusobno povezani i sudjeluju u manifestaciji bolesti. Genetskima se moraju pridružiti i određeni čimbenici okoline (implementatori bolesti) kako bi se ostvarile poligenski određene osobine ili predispozicija za bolest.

Definitivniji zaključci o putovima nasljeđivanja dijabetesa melitusa tipa I mogu se donijeti nakon proučavanja prirode HLA fenotipova kod rođaka probanda (u velikom broju rodovnica). Uzimajući u obzir dostupne podatke dobivene na temelju identificiranja kliničkih oblika dijabetesa, moguće je zaključiti o recesivnom putu nasljeđivanja kroz generaciju u prisutnosti dva ili više mutiranih gena s nepotpunom penetracijom.

Rezultati sustavnih obiteljskih pregleda najbolje se slažu s multifaktorijalnom determinacijom dijabetesa melitusa tipa II. Vrijednosti koje karakteriziraju učestalost bolesti među roditeljima probanda i braćom i sestrama značajno su niže od onih očekivanih za recesivni ili dominantni put nasljeđivanja. Dijabetes tipa II karakterizira detekcija bolesti iz generacije u generaciju, što je tipično za dominantni put nasljeđivanja. Međutim, učestalost kliničkih i latentnih oblika bolesti značajno je niža (čak i kod djece dvaju roditelja s dijabetesom) nego kod monogenskog autosomno dominantnog puta nasljeđivanja. To još jednom potvrđuje hipotezu o multifaktorijalnom sustavu nasljeđivanja. Genetska heterogenost dijabetesa pronađena je kod životinja sa spontanim dijabetesom. Dakle, kod kućnih miševa opisano je nekoliko tipova poremećene tolerancije glukoze s različitim načinima nasljeđivanja. Goldstein i Motulsky (1975.) predlažu tablicu stvarnog rizika od razvoja bolesti, izračunatu na temelju statističke obrade na računalu različitih literarnih izvora koji sadrže informacije o učestalosti pojave dijabetesa kod rođaka dijabetičkih probanda.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Apsolutni rizik za razvoj kliničkog dijabetesa

Predmeti	Rođaci s dijabetesom				Apsolutni rizik, %
	Roditelji		Braća i sestre
	Jedan	Oba	Jedan	Više od jednog
Dijete	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Braća i sestre	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Faktori rizika

Dijabetes melitus tipa 1 povezan je s raznim virusnim bolestima, sezonskim čimbenicima i dijelom s dobi, budući da je vrhunac incidencije kod djece u dobi od 10-12 godina.

Uobičajeni faktor rizika, posebno kada je dijabetes tipa II naslijeđen, je genetski faktor.

Postoje dokazi da prekomjerni unos cijanida iz hrane (u obliku manioke), kao i nedostatak proteina u njoj, može doprinijeti razvoju posebne vrste dijabetesa u tropskim zemljama.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogeneza

Poremećaj regulacije glukoze (poremećena tolerancija glukoze ili poremećena glukoza natašte) je međuprolazno, moguće prolazno, stanje između normalnog metabolizma glukoze i šećerne bolesti koje se često razvija s godinama, značajan je faktor rizika za dijabetes i može biti prisutno mnogo godina prije početka dijabetesa. Također je povezano s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti, ali tipične dijabetičke mikrovaskularne komplikacije obično se ne razvijaju.

Do sada je u potpunosti dokazana ne samo genetska, već i patofiziološka heterogenost dijabetesa melitusa. Prema klasifikaciji bolesti koju je predložio Stručni odbor WHO-a (1981.), razlikuju se dva glavna patogenetska oblika bolesti: dijabetes tipa I (ovisan o inzulinu) i dijabetes tipa II (neovisan o inzulinu). Patofiziološke, kliničke i genetske razlike između navedenih tipova dijabetesa prikazane su u Tablici 8.

Karakteristike dijabetesa melitusa tipa I i II

Pokazatelji	Tip 1	Tip II
Dob u kojoj se bolest javlja	Djeca, mladi	Senior, srednji
Obiteljski oblici bolesti	Ne često	Često
Utjecaj sezonskih čimbenika na otkrivanje bolesti	Jesensko-zimsko razdoblje	Ne
Fenotip	Mršav	Pretilost
Haplotipovi (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nije pronađena veza
Početak bolesti	Brzo	Usporiti
Simptomi bolesti	Teško	Slabo ili odsutno
Urin	Šećer i aceton	Šećer
Ketoacidoza	Sklon/a	Otporan
Serumski inzulin (IRI)	Nisko ili odsutno	Normalno ili povišeno
Antitijela protiv otočnih stanica	Predstaviti	Ništa
Liječenje (osnovno)	Inzulin	Dijeta
Konkordancija monozigotnih blizanaca, %	50	100

Uz ostale znakove, značajne razlike uočavaju se i u stupnju podudarnosti (međusobne morbidnosti) jednojajčanih blizanaca. Naravno, stopa podudarnosti od 50% kod monozigotnih blizanaca u skupinama pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1 značajno je veća nego među dizigotnim blizancima ili sibsovima, što ukazuje na to da genetski faktor igra značajnu ulogu u patogenezi bolesti. Nepodudarnost u ovoj skupini blizanaca, koja iznosi 50%, također ukazuje na veliku ulogu drugih čimbenika (osim genetskih), na primjer, virusnih bolesti. Pretpostavlja se da je HLA sustav genetska determinanta koja određuje osjetljivost beta stanica gušterače na virusne antigene, odnosno odražava stupanj ekspresije antivirusnog imuniteta.

Dakle, dijabetes tipa 1 uzrokovan je prisutnošću mutiranih dijabetičkih gena u kromosomu 6 povezanih s HLA sustavom, koji određuje individualni, genetski određen odgovor tijela na različite antigene. Mutantni geni očito su povezani s HLAD segmentom. Osim dijabetogenih HLA haplotipova, pronađeni su i zaštitni leukocitni antigeni, na primjer, HLA B7 i A3, DR2, koji mogu spriječiti razvoj dijabetesa, unatoč prisutnosti mutiranih gena. Rizik od razvoja dijabetesa značajno je veći kod pacijenata s dva HLA - B8 i B15, nego kod onih s jednim od njih.

Unatoč činjenici da je dijabetes tipa I karakteriziran povezanošću s HLA antigenima i određenim kliničkim i patofiziološkim parametrima, on je heterogen. Ovisno o patogenetskim značajkama, dijabetes tipa I dijeli se na dva podtipa: 1a i Ib. Podtip 1a povezan je s defektom antivirusnog imuniteta, pa je patogenetski faktor virusna infekcija koja uzrokuje uništavanje beta stanica otočića gušterače. Vjeruje se da virusi malih boginja, Coxsackie B i adenovirus imaju tropizam za tkivo otočića gušterače. Uništavanje otočića nakon virusne infekcije potvrđuje se specifičnim promjenama u gušterači u obliku "insulitisa", izraženim infiltracijom limfocitima i plazma stanicama. Kada se pojavi "virusni" dijabetes, u krvi se nalaze cirkulirajuća autoantitijela na tkivo otočića. U pravilu, antitijela nestaju nakon 1-3 godine.

Dijabetes 1b čini 1-2% svih pacijenata s dijabetesom. Ovaj podtip dijabetesa smatra se manifestacijom autoimune bolesti, što potvrđuje česta kombinacija dijabetesa tipa 1b s drugim autoimunim endokrinim i neendokrinim bolestima: primarnim kroničnim hipokorticizmom, hipogonadizmom, autoimunim tireoiditisom, toksičnom gušavošću, hipoparatireoidizmom, vitiligom, pernicioznom anemijom, alopecijom areatom, reumatoidnim artritisom. Osim toga, autoantitijela koja cirkuliraju u tkivu otočića otkrivaju se prije nego što se otkrije klinički dijabetes i prisutna su u krvi pacijenata tijekom gotovo cijelog razdoblja bolesti. Patogeneza dijabetesa tipa 1b povezana je s djelomičnim genetski određenim defektom u imunološkom nadzornom sustavu, tj. s inferiornošću supresorskih T-limfocita, koji normalno sprječavaju razvoj forbidnih klonova T-limfocita usmjerenih protiv tkivnih proteina samog tijela.

Razlike između 1a- i 1b- _podtipova dijabetesa potvrđene su prevalencijom HLA B15, DR4 u 1a-podtipu i HLA B8, DR3 u 1b-podtipu. Dakle, podtip 1a dijabetesa uzrokovan je kršenjem imunološkog odgovora tijela na neke egzogene antigene (virusne), a podtip Ib je organski specifična autoimuna bolest.

Dijabetes tipa II (neovisan o inzulinu) karakterizira visoka koncentracija obiteljskih oblika bolesti, značajan utjecaj čimbenika okoline na njezinu manifestaciju, a glavni je pretilost. Budući da je ovaj tip dijabetesa kombiniran s hiperinzulinemijom, pacijenti pretežno imaju procese lipogeneze koji doprinose pretilosti. Dakle, s jedne strane, on je čimbenik rizika, a s druge - jedna od ranih manifestacija dijabetesa. Tip dijabetesa neovisan o inzulinu također je patogenetski heterogen. Na primjer, klinički sindrom kronične hiperglikemije, hiperinzulinemije i pretilosti može se primijetiti kod prekomjernog lučenja kortizola ( Itsenko-Cushingova bolest ), hormona rasta (akromegalija), glukagona (glukagonom), prekomjerne proizvodnje antitijela na endogeni inzulin, kod nekih vrsta hiperlipidemije itd. Kliničke manifestacije dijabetesa tipa II izražene su u kroničnoj hiperglikemiji, koja dobro reagira na liječenje dijetom koja potiče gubitak težine. Obično se ketoacidoza i dijabetička koma ne opažaju kod pacijenata. Budući da se dijabetes tipa II javlja kod osoba starijih od 40 godina, opće stanje pacijenata i njihova radna sposobnost često ovise o popratnim bolestima: hipertenziji i komplikacijama ateroskleroze, koje se kod pacijenata s dijabetesom javljaju nekoliko puta češće nego u općoj populaciji odgovarajuće dobne skupine. Udio pacijenata s dijabetesom tipa II iznosi približno 80-90%).

Neke od najtežih manifestacija dijabetesa melitusa, bez obzira na vrstu, su dijabetička mikroangiopatija i neuropatija. Metabolički poremećaji, uglavnom hiperglikemija, karakteristična za dijabetes melitus, igraju značajnu ulogu u njihovoj patogenezi. Odlučujući procesi koji se razvijaju kod pacijenata i koji leže u osnovi patogeneze mikroangiopatije su glikozilacija tjelesnih proteina, poremećaj stanične funkcije u tkivima neovisnim o inzulinu, promjene reoloških svojstava krvi i hemodinamike. 70-ih godina našeg stoljeća otkriveno je da se kod pacijenata s dekompenziranim dijabetesom sadržaj glukoziliranog hemoglobina povećava u usporedbi sa zdravim osobama. Glukoza, neenzimskim procesom, reagira s N-terminalnom amino skupinom B-lanca molekule hemoglobina A i tvori ketoamin. Ovaj kompleks se nalazi u eritrocitima 2-3 mjeseca (životni vijek eritrocita) u obliku malih frakcija hemoglobina A1c _ili A1abc _. Trenutno je dokazana mogućnost adicije glukoze uz stvaranje ketoamina i na A-lanac molekule hemoglobina. Sličan proces povećanog uključivanja glukoze u proteine krvnog seruma (uz stvaranje fruktozamina), stanične membrane, lipoproteine niske gustoće, proteine perifernih živaca, kolagen, elastin i leću pronađen je kod većine pacijenata sa šećernom bolešću i eksperimentalnih dijabetičkih životinja. Promjene u proteinima bazalne membrane, njihov povećani sadržaj u endotelnim stanicama, aortnom kolagenu i bazalnoj membrani bubrežnih glomerula ne samo da mogu poremetiti funkciju stanica, već i doprinijeti stvaranju antitijela na promijenjene proteine vaskularne stijenke (imuni kompleksi), koji mogu sudjelovati u patogenezi dijabetičke mikroangiopatije.

U patogenezi poremećaja stanične funkcije tkiva neovisnih o inzulinu, ulogu igra povećana stimulacija (na pozadini hiperglikemije) enzimskog poliolnog puta metabolizma glukoze. Glukoza, proporcionalno svojoj koncentraciji u krvi, ulazi u stanice tkiva neovisnih o inzulinu, gdje se, bez fosforilacije, pod utjecajem enzima aldoza reduktaze pretvara u ciklički alkohol - sorbitol. Potonji se, uz pomoć drugog enzima, sorbitol dehidrogenaze, pretvara u fruktozu koja se iskorištava bez sudjelovanja inzulina. Stvaranje unutarstanične sorbitole događa se u stanicama živčanog sustava, pericitima mrežnice, gušterače, bubrega, leće i vaskularnim stijenkama koje sadrže aldozu reduktazu. Nakupljanje viška sorbitola u stanicama povećava osmotski tlak, uzrokujući stanični edem, i stvara uvjete za disfunkciju stanica različitih organa i tkiva, doprinoseći poremećajima mikrocirkulacije.

Hiperglikemija može poremetiti metabolizam u živčanom tkivu na različite načine: smanjenjem apsorpcije mioinozitola ovisne o natriju i/ili povećanjem poliolnog puta oksidacije glukoze (smanjuje se sadržaj mioinozitola u živčanom tkivu) ili poremećajem metabolizma fosfoinozitida i aktivnosti natrij-kalij-ATPaze. Zbog širenja glikozilacije tubulina, mikrotubularna funkcija aksona i transport mioinozitola, njegovo unutarstanično vezanje, mogu biti poremećeni. Ove pojave doprinose smanjenju živčane vodljivosti, aksonskog transporta, stanične ravnoteže vode i uzrokuju strukturne promjene u živčanom tkivu. Klinička varijabilnost dijabetičke neuropatije, neovisna o težini i trajanju dijabetesa, omogućuje nam razmišljanje o mogućem utjecaju patogenetskih čimbenika kao što su genetski i vanjski (kompresija živaca, alkohol itd.).

U patogenezi dijabetičke mikroangiopatije, uz prethodno spomenute čimbenike, ulogu može igrati i kršenje hemostaze. Kod pacijenata sa šećernom bolešću opaža se povećanje agregacije trombocita s povećanjem proizvodnje tromboksana A2 _, povećanje metabolizma arahidonske kiseline u trombocitima i smanjenje njihovog poluživota, kršenje sinteze prostaciklina u endotelnim stanicama, smanjenje fibrinolitičke aktivnosti i povećanje von Willebrandovog faktora, što može doprinijeti stvaranju mikrotromba u žilama. Osim toga, u patogenezi bolesti mogu sudjelovati povećanje viskoznosti krvi, usporavanje protoka krvi u kapilarama mrežnice, kao i hipoksija tkiva i smanjenje oslobađanja kisika iz hemoglobina A1, što se vidi po smanjenju 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima.

Uz gore navedene jatogenetske čimbenike, hemodinamski pomaci u obliku poremećaja mikrocirkulacije također mogu igrati ulogu u patogenezi dijabetičke mikroangiopatije i nefropatije. Primjećuje se da se u početnoj fazi dijabetesa kapilarni protok krvi povećava u mnogim organima i tkivima (bubrezi, mrežnica, koža, mišići i masno tkivo). To je, na primjer, popraćeno povećanjem glomerularne filtracije u bubrezima s povećanjem transglomerularnog gradijenta tlaka. Sugerirano je da ovaj proces može uzrokovati ulazak proteina kroz kapilarnu membranu, njegovo nakupljanje u mezangiju s naknadnom proliferacijom mezangija i dovesti do interkapilarne glomeruloskleroze. Klinički, pacijenti razvijaju prolaznu, a zatim trajnu proteinuriju. Autori smatraju da je ova hipoteza potvrđena razvojem glomeruloskleroze u eksperimentalnih dijabetičkih životinja nakon parcijalne nefrektomije. TN Hostetter i sur. predložio je sljedeću shemu slijeda razvoja oštećenja bubrega: hiperglikemija - povećan protok krvi kroz bubrege - povećani transglomerularni hidrostatski tlak (s naknadnim taloženjem proteina u vaskularnoj stijenci i bazalnoj membrani) - filtracija proteina (albuminurija) - zadebljanje mezangija - glomeruloskleroza - kompenzacijsko povećanje filtracije u preostalim glomerulima - zatajenje bubrega.

Dijabetička mikroangiopatija i antigeni histokompatibilnosti (HLA). U 20-40% bolesnika s 40-godišnjim trajanjem dijabetesa melitusa tipa 1, dijabetička retinopatija je odsutna, što nam omogućuje pretpostavku značajne uloge u razvoju mikroangiopatije ne samo metaboličkih poremećaja, već i genetskog faktora. Kao rezultat proučavanja povezanosti HLA antigena i prisutnosti ili odsutnosti dijabetičke proliferativne retinopatije ili nefropatije, dobiveni su kontradiktorni podaci. Većina studija nije uočila vezu između neuropatije i prirode otkrivenih HLA antigena. Uzimajući u obzir otkrivenu heterogenost dijabetesa melitusa tipa 1, smatra se da je HLA fenotip DR3-B8 karakteriziran prevladavanjem stalno cirkulirajućih antitijela na otočiće gušterače, povećanim stvaranjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa, slabim imunološkim odgovorom na heterologni inzulin i blagim manifestacijama retinopatije. Drugi oblik dijabetesa tipa 1 s HLA B15-Cw3-DR4 fenotipom nije povezan s autoimunim bolestima ili perzistentnim cirkulirajućim antitijelima na otočiće te se javlja u ranijoj dobi, često popraćen proliferativnom retinopatijom. Analiza objavljenih studija koje su ispitivale moguću povezanost HLA antigena s dijabetičkom retinopatijom kod više od 1000 pacijenata s dijabetesom tipa 1 pokazala je da se povećani rizik od razvoja proliferativne retinopatije opaža kod pacijenata s HLA B15-DR4 fenotipom, dok HLA B18 fenotip igra zaštitnu ulogu u odnosu na rizik od teške retinopatije. To se objašnjava duljim lučenjem endogenog inzulina (putem C-peptida) kod pacijenata s HLA B18 i B7 fenotipovima, kao i čestom povezanošću s Bf alelom properdina, koji je lokaliziran u kratkom kraku kromosoma 6 i može biti povezan s retinopatijom.

Patološka anatomija

Promjene u otočnom aparatu gušterače prolaze kroz osebujnu evoluciju ovisno o trajanju šećerne bolesti. Kako traje bolest, pacijenti s dijabetesom tipa I doživljavaju smanjenje broja i degeneraciju B stanica uz nepromijenjen ili čak povećan sadržaj A i D stanica. Taj je proces posljedica infiltracije otočića limfocitima, tj. procesa koji se naziva inzulitis i povezan je s primarnim ili sekundarnim (na pozadini virusnih infekcija) autoimunim oštećenjem gušterače. Dijabetes s nedostatkom inzulina također je karakteriziran difuznom fibrozom otočnog aparata (u oko 25% slučajeva), posebno često u kombinaciji dijabetesa s drugim autoimunim bolestima. U većini slučajeva, dijabetes melitus tipa I karakterizira hijalinoza otočića i nakupljanje hijalinih masa između stanica i oko krvnih žila. U ranim stadijima bolesti opažaju se žarišta regeneracije B-stanica, koja potpuno nestaju s povećanjem trajanja bolesti. U značajnom broju slučajeva opaža se rezidualna sekrecija inzulina, zbog djelomičnog očuvanja B-stanica. Dijabetes tipa II karakterizira se blagim smanjenjem broja B-stanica. U mikrocirkulacijskim žilama detektira se zadebljanje bazalne membrane zbog nakupljanja PAS-pozitivnog materijala, predstavljenog glikoproteinima.

Retinalne žile prolaze kroz različite promjene ovisno o stadiju retinopatije: od pojave mikroaneurizmi, mikrotromboza, krvarenja i pojave žutih eksudata do stvaranja novih žila (neovaskularizacija), fibroze i odvajanja mrežnice nakon krvarenja u staklasto tijelo s naknadnim stvaranjem fibroznog tkiva.

Kod dijabetičke periferne neuropatije opaža se segmentalna demijelinizacija, degeneracija aksona i spojnih živaca. U simpatičkim ganglijima nalaze se velike vakuole, divovski neuroni s degeneracijom i oticanjem dendrita. U simpatičkim i parasimpatičkim neuronima opaža se zadebljanje, fragmentacija i hiperargentofilija.

Najkarakterističnija za dijabetes melitus je dijabetička nefropatija - nodularna glomeruloskleroza i tubularna nefroza. Druge bolesti, poput difuzne i eksudativne glomeruloskleroze, arterioskleroze, pijelonefritisa i nekrotičnog papilitisa, nisu specifične za dijabetes melitus, ali se s njim kombiniraju mnogo češće nego s drugim bolestima.

Nodularna glomeruloskleroza (interkapilarna glomeruloskleroza, Kimmelstiel-Wilsonov sindrom) karakterizirana je nakupljanjem PAS-pozitivnog materijala u mezangiju u obliku nodula duž periferije grana glomerularnih kapilarnih petlji i zadebljanjem bazalne membrane kapilara. Ova vrsta glomeruloskleroze specifična je za dijabetes melitus i korelira s njegovim trajanjem. Difuzna glomeruloskleroza karakterizirana je zadebljanjem bazalne membrane kapilara svih dijelova glomerula, smanjenjem lumena kapilara i njihovom okluzijom. Smatra se da difuzna glomeruloskleroza može prethoditi nodularnoj. Pregled biopsija bubrega u bolesnika sa šećernom bolešću, u pravilu, omogućuje nam otkrivanje kombinacije promjena karakterističnih i za nodularne i za difuzne lezije.

Eksudativna glomeruloskleroza očituje se nakupljanjem homogenog eozinofilnog materijala koji podsjeća na fibrinoid između endotela i bazalne membrane Bowmanove kapsule u obliku lipohijalinih čašica. Ovaj materijal sadrži trigliceride, kolesterol i PAS-pozitivne polisaharide.

Tipično za tubularnu nefrozu je nakupljanje vakuola koje sadrže glikogen u epitelnim stanicama, uglavnom u proksimalnim tubulima, i taloženje PAS-pozitivnog materijala u njihovim citoplazmatskim membranama. Stupanj ekspresije ovih promjena korelira s hiperglikemijom i ne odgovara prirodi tubularne disfunkcije.

Nefroskleroza je posljedica aterosklerotskih i arteriolosklerotskih lezija malih arterija i arteriola bubrega i otkriva se, prema podacima autopsije, u 55-80% slučajeva na pozadini dijabetesa melitusa. Hialinoza se opaža u eferentnim i aferentnim arteriolama jukstaglomerularnog aparata. Priroda patološkog procesa ne razlikuje se od odgovarajućih promjena u drugim organima.

Nekrotični papilitis je relativno rijedak akutni oblik pijelonefritisa karakteriziran ishemijskom nekrozom bubrežnih papila i venskom trombozom na pozadini brzo napredujuće infekcije. Pacijenti razvijaju vrućicu, hematuriju, bubrežne kolike i prolaznu azotemiju. Ostaci bubrežnih papila često se nalaze u mokraći zbog njihovog uništenja. Nekrotični papilitis se značajno češće razvija kod pacijenata sa šećernom bolešću.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Simptomi šećerna bolest

Najčešći simptomi šećerne bolesti su: osmotska diureza uzrokovana glukozurijom, što dovodi do čestog mokrenja, poliurija, polidipsija, koja može napredovati do razvoja ortostatske hipotenzije i dehidracije. Teška dehidracija uzrokuje slabost, umor i promjene mentalnog stanja. Šećerna bolest ima simptome koji se mogu pojaviti i nestati s fluktuacijama razine glukoze. Polifagija može pratiti simptome dijabetesa, ali obično nije glavna pritužba pacijenata. Hiperglikemija također može uzrokovati gubitak težine, mučninu, povraćanje, oštećenje vida i predispoziciju za bakterijske ili gljivične infekcije.

Dijabetes melitus tipa 1 obično se manifestira simptomatskom hiperglikemijom, a ponekad i dijabetičkom ketoacidozom. Neki pacijenti doživljavaju produljenu, ali prolaznu fazu gotovo normalnih razina glukoze („razdoblje medenog mjeseca“) nakon akutnog početka bolesti zbog djelomičnog obnavljanja lučenja inzulina.

Dijabetes melitus tipa 2 može se prezentirati simptomatskom hiperglikemijom, ali češće je bolest asimptomatska, a stanje se otkriva tek tijekom rutinskog testiranja. Neki pacijenti se javljaju s početnim simptomima dijabetičkih komplikacija, što upućuje na dugu povijest bolesti prije dijagnoze. Neki pacijenti u početku razviju hiperosmolarnu komu, posebno tijekom stresa ili s daljnjim oštećenjem metabolizma glukoze uzrokovanim lijekovima poput glukokortikoida.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Obrasci

Klasifikacija dijabetesa melitusa i drugih kategorija poremećene tolerancije glukoze

A. Klinička nastava

1. Šećerna bolest:
   1. ovisan o inzulinu - tip I;
   2. neovisno o inzulinu - tip II:
      • kod osoba s normalnom tjelesnom težinom;
      • s pretilošću.
2. Druge vrste, uključujući dijabetes melitus povezan s određenim stanjima ili sindromima:
   • bolesti gušterače;
   • bolesti hormonske etiologije;
   • stanja uzrokovana lijekovima ili kemikalijama;
   • promjene u inzulinskim receptorima;
   • određeni genetski sindromi;
   • miješane države.
3. Pothranjeni dijabetes (tropski):
   • gušterača;
   • pankreatogeni.
4. Poremećaj tolerancije glukoze (IGT):
   • kod osoba s normalnom tjelesnom težinom;
   • s pretilošću;
   • poremećena tolerancija glukoze zbog drugih specifičnih stanja i sindroma.
5. Gestacijski dijabetes.

B. Vjerojatne rizične skupine (osobe s normalnom tolerancijom glukoze, ali sa značajno povećanim rizikom od razvoja dijabetesa)

1. prethodna anamneza poremećene tolerancije glukoze;
2. potencijalno oštećenje tolerancije glukoze.

Zauzvrat, ova vrsta dijabetesa podijeljena je u dva podtipa: pankreasni i pankreatogeni. Patogeneza tropskih varijanti bolesti značajno se razlikuje od svih ostalih vrsta. Temelji se na nutritivnom nedostatku u djetinjstvu.

Dijabetes gušterače dalje se dijeli na fibrokalkulozni i onaj s nedostatkom proteina. Prvi je čest u Indiji i Indoneziji, prvenstveno među muškarcima (3:1) i karakterizira ga odsutnost ketoze u prisutnosti dijabetesa tipa I. U kanalima gušterače pacijenata nalaze se kalcifikacije i difuzna fibroza žlijezde bez upale. Ovu vrstu bolesti karakterizira nisko lučenje inzulina i glukagona te sindrom malapsorpcije. Tijek dijabetesa često je kompliciran teškom perifernom somatskom polineuropatijom. Kompenzacija bolesti postiže se primjenom inzulina. Patogeneza ovog oblika povezana je s prekomjernom konzumacijom hrane koja sadrži cijanide (kasava, sirak, proso, grah) na pozadini nedostatka proteinske hrane. Druga varijanta dijabetesa gušterače naziva se dijabetes s nedostatkom proteina (jamajčanski). Uzrokuje ga prehrana s niskim udjelom proteina i zasićenih masti, javlja se između 20. i 35. godine života, a karakterizira ga apsolutni nedostatak inzulina, inzulinska rezistencija (potreba za inzulinom je 2 U/kg) i nedostatak ketoze.

Pankreatogeni dijabetes uzrokovan je prekomjernim unosom željeza i njegovim taloženjem u gušterači, na primjer tijekom liječenja talasemije (česte transfuzije krvi), pijenja alkohola pohranjenog u željeznim spremnicima (uobičajeno među narodom Bantu u Južnoj Africi) i drugih čimbenika koji uzrokuju sekundarnu hemokromatozu.

Sumirajući navedeno, treba još jednom naglasiti da je dijabetes melitus (po analogiji s hipertenzijom ) sindrom koji je genetski, patofiziološki i klinički heterogen. Ta činjenica zahtijeva diferencirani pristup ne samo u proučavanju patogeneze, već i u analizi kliničkih manifestacija, izboru metoda liječenja, procjeni radne sposobnosti pacijenata i prevenciji različitih vrsta dijabetesa.

Postoje 2 glavna tipa šećerne bolesti (DM) - tip 1 i tip 2, koji se razlikuju po nizu značajki. Karakteristike dobi početka DM-a (juvenilni ili adultni dijabetes melitus) i vrste liječenja (inzulin-ovisan ili inzulin-neovisan dijabetes melitus) nisu adekvatne, što je posljedica preklapanja dobnih skupina i metoda liječenja za obje vrste bolesti.

Dijabetes tipa 1

Dijabetes melitus tipa 1 (prije nazivan juvenilnim ili inzulin-ovisnim dijabetesom) karakterizira odsutnost proizvodnje inzulina zbog autoimunog uništavanja stanica gušterače, vjerojatno uzrokovanog čimbenicima okoliša na pozadini genetske predispozicije. Dijabetes melitus tipa 1 najčešće se razvija u djetinjstvu ili adolescenciji i do nedavno je bio najčešći oblik dijagnosticiran prije 30. godine života; međutim, može se razviti i kod odraslih (latentni autoimuni dijabetes odraslih). Dijabetes melitus tipa 1 čini manje od 10% svih slučajeva dijabetesa.

Patogeneza autoimunog uništavanja stanica gušterače uključuje slabo shvaćene interakcije između predisponirajućih gena, autoantigena i čimbenika okoliša. Predisponirajući geni uključuju gene koji pripadaju glavnom kompleksu histokompatibilnosti (MHC), posebno HLADR3, DQB1*0201 i HLADR4, DQB 1*0302, koji su prisutni u više od 90% pacijenata s dijabetesom tipa 1. Predisponirajući geni su češći u nekim populacijama nego u drugima, što objašnjava prevalenciju dijabetesa tipa 1 u nekim etničkim skupinama (Skandinavci, Sardinci).

Autoantigeni uključuju glutaminsku kiselinu dekarboksilazu i druge stanične proteine. Smatra se da se ovi proteini oslobađaju tijekom normalne stanične obnove ili kada su stanice oštećene (npr. infekcijom), aktivirajući imunološki odgovor putem medijatorskih stanica, što dovodi do uništenja stanica (insulitis). Alfa stanice koje luče glukagon ostaju neoštećene. Antitijela na autoantigene koja se detektiraju u krvi vjerojatno su odgovor na (a ne uzrok) uništenja stanica.

Nekoliko virusa (uključujući Coxsackievirus, rubeolu, citomegalovirus, Epstein-Barr, retroviruse) povezano je s nastankom dijabetesa melitusa tipa 1. Virusi mogu izravno inficirati i uništiti stanice, a mogu uzrokovati i neizravno uništavanje stanica demaskiranjem autoantigena, aktiviranjem autoreaktivnih limfocita, oponašanjem molekularnih sekvenci autoantigena koje stimuliraju imunološki odgovor (molekularna mimikrija) ili drugim mehanizmima.

Prehrana također može biti faktor. Prehrana dojenčadi mliječnim proizvodima (osobito kravljim mlijekom i mliječnim proteinom kazeinom), visoke razine nitrata u vodi za piće i nedovoljan unos vitamina D povezani su s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa tipa 1. Rana (< 4 mjeseca) ili kasna (> 7 mjeseci) izloženost biljnim proteinima i žitaricama povećava proizvodnju antitijela otočnih stanica. Mehanizmi kojima se ti procesi odvijaju nisu razjašnjeni.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klasifikacija dijabetesa melitusa tipa I

Kriteriji	Karakteristično
Kliničke manifestacije	Juvenilni tip, javlja se uglavnom kod djece i adolescenata; ovisan o inzulinu
Etiološki čimbenici	Povezanost s HLA sustavom, oštećen imunološki odgovor na viruse s tropizmom za beta stanice
Patogeneza	Uništavanje beta stanica, nedostatak regeneracije
	Tip 1a	Vrsta funte
Uzrok	Virusi	Oštećen imunitet specifičan za organe
Ukupna prevalencija dijabetesa, %	10	1
Ovisnost o inzulinu	Dostupno	Dostupno
Kat	Omjer je jednak	Žene prevladavaju
Dob	Do 30 godina starosti	Bilo koji
Kombinacija s autoimunim bolestima	Nije dostupno	Često
Učestalost detekcije antitijela na tkivo otočića	Na početku - 85%, nakon 1 godine - 20%, kako se trajanje bolesti povećava - tendencija nestajanja	U trenutku pojave - nepoznato, nakon 1 godine - 38%, titar antitijela je konstantan
Titar antitijela	1/250	1/250
Vrijeme prvog otkrivanja antitijela na otočiće	Virusna infekcija	Nekoliko godina prije nego što se razvio dijabetes

Opisan je klinički oblik dijabetesa tipa II uzrokovan stvaranjem autoantitijela na inzulinske receptore u tijelu (dijabetes u kombinaciji s akantozom ili eritemskim lupusom). Međutim, patogeneza esencijalnog dijabetesa tipa II još uvijek nije jasna. Pretpostavljalo se da postoji patologija tkivnih receptora ovisnih o inzulinu, što bi moglo objasniti smanjenje biološkog učinka inzulina s normalnim ili povišenim razinama u krvi. Međutim, kao rezultat detaljne studije ovog problema 1970-ih, otkriveno je da nije bilo značajnih kvantitativnih promjena tkivnih receptora ili transformacija u procesima njihovog vezanja na inzulin kod pacijenata s dijabetesom. Trenutno se smatra da je nedovoljan učinak snižavanja šećera biološki aktivnog endogenog inzulina kod dijabetesa tipa II očito posljedica genetskog defekta u postreceptorskom aparatu tkiva ovisnih o inzulinu.

Godine 1985., na preporuku WHO-a, uz prethodno identificirane tipove dijabetesa, u klasifikaciju je uključen još jedan klinički oblik. Uzrokuje ga pothranjenost, uglavnom u tropskim zemljama kod pacijenata u dobi od 10-50 godina.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Dijabetes tipa 2

Dijabetes melitus tipa 2 (prije nazivan dijabetesom odraslih ili dijabetesom neovisnim o inzulinu) karakterizira se lučenjem inzulina koje ne zadovoljava potrebe pacijenta. Razina inzulina često je vrlo visoka, posebno u ranoj fazi bolesti, ali periferna inzulinska rezistencija i povećana proizvodnja glukoze u jetri čine je nedovoljnom za normalizaciju razine glukoze. Bolest se obično razvija kod odraslih, a njezina incidencija raste s godinama. Razina glukoze nakon obroka viša je kod starijih osoba nego kod mlađih, posebno nakon obroka s visokim udjelom ugljikohidrata, a potrebno je dulje vrijeme da se razina glukoze vrati u normalu, dijelom zbog povećanog nakupljanja visceralne/abdominalne masti i smanjene mišićne mase.

Dijabetes tipa 2 sve se češće opaža u djetinjstvu zbog epidemijskog porasta pretilosti u djece: 40 do 50% slučajeva novodijagnosticiranog dijabetesa kod djece sada je tipa 2. Više od 90% odraslih pacijenata s dijabetesom ima tip 2 bolesti. Postoje jasne genetske odrednice, što dokazuje široko rasprostranjena prevalencija bolesti u etničkim skupinama (osobito američki Indijanci, Hispanoamerikanci, Azijati) i kod rođaka pacijenata s dijabetesom. Nisu identificirani geni koji su odgovorni za razvoj najčešćih oblika dijabetesa tipa 2.

Patogeneza je složena i nije u potpunosti razjašnjena. Hiperglikemija se razvija kada lučenje inzulina više ne može kompenzirati inzulinsku rezistenciju. Iako je inzulinska rezistencija karakteristična za pacijente s dijabetesom tipa 2, postoje i dokazi o staničnoj disfunkciji, uključujući oštećenu sekreciju faze 1 kao odgovor na intravenoznu stimulaciju glukozom, povećanu sekreciju proinzulina i nakupljanje amiloidnog polipeptida otočića. U prisutnosti inzulinske rezistencije, takve se promjene obično razvijaju tijekom godina.

Pretilost i debljanje važni su čimbenici inzulinske rezistencije kod dijabetesa melitusa tipa 2. Imaju određenu genetsku predispoziciju, ali također odražavaju prehranu, tjelovježbu i način života. Masno tkivo povećava razinu slobodnih masnih kiselina, što može oštetiti inzulinom stimulirani transport glukoze i aktivnost mišićne glikogen sintaze. Masno tkivo također funkcionira kao endokrini organ, proizvodeći brojne čimbenike (adipocitokine) koji imaju korisne (adiponektin) i nepovoljne (faktor tumorske nekroze-a, IL6, leptin, rezistin) učinke na metabolizam glukoze.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Dijagnostika šećerna bolest

Dijabetes melitus se manifestira tipičnim simptomima i znakovima, a dijagnoza se potvrđuje mjerenjem razine glukoze. Najučinkovitija mjerenja su nakon 8-12 sati posta [glikemija natašte (FG)] ili 2 sata nakon uzimanja koncentrirane otopine glukoze [oralni test tolerancije glukoze (OGTT)]. OTT je osjetljiviji za dijagnosticiranje dijabetesa melitusa i poremećene tolerancije glukoze, ali je i skuplji, manje praktičan i manje ponovljiv od OGTT-a. Stoga se rjeđe koristi u rutinske svrhe osim dijagnosticiranja gestacijskog dijabetesa i za istraživanje.

U praksi se dijabetes melitus ili poremećena glukoza natašte često dijagnosticiraju pomoću nasumičnih mjerenja glukoze ili glikoziliranog hemoglobina (HbA1c). Nasumična razina glukoze veća od 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) može biti dijagnostička, ali na vrijednosti može utjecati nedavni unos hrane, stoga je potrebno ponoviti testiranje; ponoviti testiranje možda neće biti potrebno ako su prisutni simptomi dijabetesa. Mjerenje HbA1c odražava razinu glukoze tijekom prethodna 2-3 mjeseca. Vrijednosti veće od 6,5 mg/dL ukazuju na abnormalno visoke razine glukoze. Međutim, testovi i referentni raspon nisu standardizirani, pa vrijednosti mogu biti lažno visoke ili niske. Iz tih razloga, HbA1c se još ne smatra pouzdanim kao TBT ili GL za dijagnosticiranje dijabetesa melitusa i treba ga prvenstveno koristiti za praćenje i kontrolu dijabetesa.

Određivanje glukoze u urinu, prije široko korištena metoda, više se ne koristi za dijagnozu ili praćenje jer nije ni osjetljiva ni specifična.

Kod osoba s visokim rizikom za dijabetes tipa 1 (npr. rođaci ili djeca osoba s dijabetesom tipa 1) može se provesti testiranje na antitijela na otočiće ili antitijela na glutaminsku dekarboksilazu, koja prethode pojavi kliničkih manifestacija bolesti. Međutim, ne postoje dokazane preventivne mjere za skupinu visokog rizika, pa se takvi testovi obično koriste u istraživačke svrhe.

Čimbenici rizika za dijabetes melitus tipa 2 uključuju dob stariju od 45 godina; prekomjernu težinu; sjedilački način života; obiteljsku anamnezu dijabetesa melitusa; povijest poremećene regulacije glukoze; gestacijski dijabetes melitus ili rođenje djeteta većeg od 4,1 kg; povijest hipertenzije ili dislipidemije; sindrom policističnih jajnika; te crnačku, hispansku ili indijansku etničku pripadnost. Rizik od inzulinske rezistencije među pacijentima s prekomjernom težinom (indeks tjelesne mase 25 kg/m2) povećava se s trigliceridima u serumu 130 mg/dL (1,47 mmol/L); omjerom triglicerida i lipoproteina visoke gustoće 3,0. Takve pacijente treba pregledati na dijabetes melitus s razinom glukoze natašte najmanje svake 3 godine ako je normalna, a najmanje jednom godišnje ako se otkrije poremećena glukoza natašte.

Sve pacijente s dijabetesom tipa 1 treba pregledati na dijabetičke komplikacije 5 godina nakon dijagnoze; za pacijente s dijabetesom tipa 2, probir na komplikacije počinje već pri dijagnozi. Stopala pacijenata treba pregledavati godišnje zbog abnormalnosti u osjetu pritiska, vibracija, boli ili temperature, koje su u skladu s perifernom neuropatijom. Osjet pritiska najbolje se procjenjuje monofilamentnim estezometrom. Cijelo stopalo, a posebno koža ispod metatarzalnih glava, treba pregledati na fisure i znakove ishemije poput ulceracije, gangrene, gljivične infekcije noktiju, odsutnosti pulseva i gubitka kose. Oftalmoskopski pregled treba obaviti oftalmolog; interval pregleda je kontroverzan, ali se kreće od jednom godišnje za pacijente s poznatom retinopatijom do svake tri godine za pacijente bez retinopatije na barem jednom pregledu. Bris urina ili 24-satni test urina indiciran je godišnje za otkrivanje proteinurije ili mikroalbuminurije, a kreatinin treba izmjeriti za procjenu bubrežne funkcije. Mnogi smatraju da je elektrokardiografija važna u procjeni kardiovaskularnog rizika. Lipidni profili trebaju se provoditi najmanje jednom godišnje, a češće ako se otkriju promjene.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Liječenje šećerna bolest

Šećerna bolest liječi se kontrolom glukoze kako bi se poboljšalo stanje pacijenta i spriječile komplikacije, a istovremeno smanjili hipoglikemijski događaji. Ciljevi liječenja su održavanje razine glukoze od 80 do 120 mg/dL (4,4 do 6,7 mmol/L) tijekom dana i 100 do 140 mg/dL (5,6 do 7,8 mmol/L pri kućnom monitoringu glukoze) noću te održavanje razine HbA1c ispod 7%. Ovi ciljevi mogu se modificirati za pacijente kod kojih stroga kontrola glikemije nije prikladna: starije osobe, pacijenti s kratkim životnim vijekom, pacijenti koji imaju ponavljajuće hipoglikemijske epizode, posebno oni koji nisu svjesni hipoglikemije, i pacijenti koji ne mogu komunicirati o simptomima hipoglikemije (npr. mala djeca).

Ključni elementi za sve pacijente su edukacija, preporuke za prehranu i tjelovježbu te praćenje glukoze. Svim pacijentima s dijabetesom tipa 1 potreban je inzulin. Pacijente s dijabetesom tipa 2 s umjereno povišenim razinama glukoze treba liječiti dijetom i tjelovježbom, nakon čega slijedi jedan oralni hipoglikemij, drugi oralni lijek ako promjena načina života nije dovoljna (kombinirana terapija) ako je potrebno, te inzulin ako dva ili više lijekova ne uspiju postići preporučene ciljeve. Pacijenti s dijabetesom tipa 2 sa značajnijim povišenjem glukoze obično se liječe promjenom načina života i oralnim hipoglikemicima istovremeno. Pacijente s poremećenom regulacijom glukoze treba savjetovati o riziku od razvoja dijabetesa i važnosti promjene načina života kako bi se spriječio dijabetes. Treba ih pratiti zbog razvoja simptoma dijabetesa ili povišenih razina glukoze; optimalni intervali testiranja nisu definirani, ali jednom ili dva puta godišnje je razumno.

Edukacija pacijenata o uzrocima dijabetesa; dijetoterapiji; tjelesnoj aktivnosti; lijekovima, samopraćenju glukometrom; simptomima i znakovima hipoglikemije, hiperglikemije i dijabetičkih komplikacija ključna je za optimizaciju liječenja. Većinu pacijenata s dijabetesom tipa 1 moguće je naučiti sami izračunati doze lijekova. Edukaciju treba nadopuniti pri svakom posjetu liječniku i svakoj hospitalizaciji. Formalni programi edukacije o dijabetesu, koje obično provode medicinske sestre obučene za dijabetologiju i nutricioniste, često su vrlo učinkoviti.

Prilagođena prehrana može pomoći pacijentima u kontroli fluktuacija glukoze i pomoći pacijentima s dijabetesom tipa 2 da izgube višak kilograma. Općenito, svi pacijenti s dijabetesom trebali bi jesti prehranu s niskim udjelom zasićenih masti i kolesterola, umjerenim udjelom ugljikohidrata i po mogućnosti cjelovitim žitaricama bogatim vlaknima. Iako proteini i masti doprinose kalorijskom sadržaju hrane (i time uzrokuju debljanje ili gubitak težine), samo ugljikohidrati imaju izravan učinak na razinu glukoze. Prehrana s niskim udjelom ugljikohidrata i visokim udjelom masti poboljšava kontrolu glukoze kod nekih pacijenata, ali njezina dugoročna sigurnost je upitna. Pacijenti s dijabetesom tipa 1 trebali bi koristiti brojanje ugljikohidrata ili sustav zamjene ekvivalenta hrane za titriranje doze inzulina. Brojanje količine ugljikohidrata u hrani koristi se za izračun doze inzulina prije obroka. Općenito, potrebna je 1 jedinica brzodjelujućeg inzulina za svakih 15 g ugljikohidrata u obroku. Ovaj pristup zahtijeva detaljnu edukaciju pacijenata i najuspješniji je kada ga nadzire dijetetičar za dijabetes. Neki stručnjaci preporučuju korištenje glikemijskog indeksa za razlikovanje sporo i brzo probavljivih ugljikohidrata, iako drugi vjeruju da indeks ima malu korist. Pacijenti s dijabetesom tipa 2 trebaju ograničiti kalorije, redovito jesti, povećati unos vlakana te ograničiti rafinirane ugljikohidrate i zasićene masti. Neki stručnjaci također preporučuju ograničavanje unosa proteina na manje od 0,8 g/(kg/dan) kako bi se spriječilo napredovanje u ranu nefropatiju. Konzultacije s dijetetičarom trebale bi nadopuniti liječničku skrb; pacijent i osoba koja priprema hranu trebaju biti prisutni.

Vježbanje bi trebalo karakterizirati postupno povećanje tjelesne aktivnosti do maksimalne razine za pacijenta. Neki stručnjaci smatraju da je aerobno vježbanje bolje od izometrijskog vježbanja u smanjenju tjelesne težine i sprječavanju razvoja angiopatije, ali trening otpora također može poboljšati kontrolu glukoze, pa su sve vrste vježbanja korisne. Hipoglikemija tijekom intenzivnog vježbanja može zahtijevati unos ugljikohidrata tijekom vježbanja, obično 5 do 15 g saharoze ili drugih jednostavnih šećera. Pacijentima s poznatom ili sumnjivom kardiovaskularnom bolešću i dijabetesom melitusom preporučuje se da se podvrgnu testiranju opterećenja prije početka vježbanja, a pacijenti s dijabetičkim komplikacijama poput neuropatije i retinopatije trebali bi smanjiti razinu vježbanja.

Promatranje

Dijabetes melitus može se kontrolirati procjenom razine glukoze, HbA1c i fruktozamina. Samopraćenje glukoze u punoj krvi pomoću kapilarne krvi iz prsta, test traka ili glukometra najvažnije je. Samopraćenje se koristi za prilagodbu prehrane i savjetovanje terapeuta o prilagođavanju doza i vremena uzimanja lijekova. Postoji mnogo različitih uređaja za praćenje. Gotovo svi zahtijevaju test traku i uređaj za probijanje kože i uzimanje uzorka; većina dolazi s kontrolnim otopinama koje treba periodično koristiti kako bi se potvrdila ispravna kalibracija. Izbor uređaja obično ovisi o preferencijama pacijenta, parametrima i karakteristikama kao što su vrijeme potrebno za dobivanje rezultata (obično 5 do 30 s), veličina zaslona (veliki zasloni su prikladni za pacijente sa slabim vidom) i potreba za kalibracijom. Dostupni su i glukometri koji omogućuju testiranje na manje bolnim područjima od vrhova prstiju (dlan, rame, trbuh, bedro). Noviji uređaji mogu mjeriti glukozu transkutano, ali njihova je upotreba ograničena iritacijom kože i pogrešnim tumačenjem; nove tehnologije uskoro bi mogle učiniti rezultate pouzdanima.

Pacijentima s lošom kontrolom glukoze ili kada se započne s novim lijekom ili dozom postojećeg lijeka, može se savjetovati samokontrola jednom (obično ujutro natašte) do 5 ili više puta dnevno, ovisno o potrebama i mogućnostima pacijenta te složenosti režima liječenja. Za većinu pacijenata s dijabetesom tipa 1, testiranje najmanje 4 puta dnevno je najučinkovitije.

Razina HbA1c odražava kontrolu glukoze tijekom prethodna 2-3 mjeseca i omogućuje praćenje između posjeta liječniku. HbA1c treba mjeriti tromjesečno kod pacijenata s dijabetesom tipa 1 i barem godišnje kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 čije su razine glukoze razumno stabilne (češće kada je kontrola upitna). Kućni setovi za testiranje korisni su za pacijente koji mogu strogo slijediti upute. Kontrola koju sugeriraju vrijednosti HbA1c ponekad se razlikuje od određenih dnevnih vrijednosti glukoze zbog lažno povišenih ili normalnih vrijednosti. Lažno povišenje može se pojaviti kod zatajenja bubrega (urea ometa test), niske izmjene crvenih krvnih stanica (kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza, folata, B12), visokih doza aspirina i visokih koncentracija alkohola u krvi. Lažno normalni rezultati opažaju se kod povećane izmjene crvenih krvnih stanica, posebno kod hemolitičkih anemija, hemoglobinopatija (npr. HbS, HbC) ili tijekom liječenja anemija uzrokovanih nedostatkom.

Fruktozamin, koji je prvenstveno glikozilirani albumin, ali i drugi glikozilirani proteini, odražava kontrolu glukoze tijekom prethodnih 1-2 tjedna. Praćenje fruktozamina može se koristiti u intenzivnom liječenju dijabetesa melitusa i kod pacijenata s abnormalnostima hemoglobina ili visokom promjenom crvenih krvnih stanica (što uzrokuje lažne rezultate HbA1c), ali se češće koristi u istraživačkim okruženjima.

Praćenje glukozurije relativni je pokazatelj hiperglikemije i može se koristiti samo kada je kontrola glukoze u krvi nemoguća. Suprotno tome, samopraćenje ketonskih tijela u urinu preporučuje se pacijentima s dijabetesom melitusom tipa 1 koji tijekom samopraćenja razine glukoze osjećaju simptome ketoacidoze poput mučnine ili povraćanja, bolova u trbuhu, vrućice, simptoma prehlade ili gripe, pretjerano produljene hiperglikemije (250 do 300 mg/dL).

Prevencija

Ne postoji tretman za sprječavanje dijabetesa melitusa i njegove progresije. Kod nekih pacijenata, azatioprin, glukokortikoidi i ciklosporin mogu izazvati remisiju dijabetesa melitusa tipa 1, vjerojatno potiskivanjem autoimunog uništavanja β stanica. Međutim, toksičnost i potreba za doživotnim liječenjem ograničavaju njihovu upotrebu. Kod nekih pacijenata, kratkotrajno liječenje monoklonskim antitijelima protiv POP-a smanjuje potrebe za inzulinom tijekom najmanje 1 godine kod nedavno nastale bolesti potiskivanjem autoimunog odgovora T stanica.

Dijabetes tipa 2 može se spriječiti promjenama načina života. Gubitak težine od 7% početne tjelesne težine u kombinaciji s umjerenom tjelesnom aktivnošću (npr. hodanje 30 minuta dnevno) može smanjiti rizik od razvoja dijabetesa kod osoba s visokim rizikom za više od 50%. Metformin također smanjuje rizik od dijabetesa kod pacijenata s poremećenom regulacijom glukoze. Umjerena konzumacija alkohola (5-6 pića tjedno), liječenje ACE inhibitorima, blokatorima receptora angiotenzina II, statinima, metforminom i akarbozom također mogu imati preventivni učinak, ali zahtijevaju daljnja istraživanja prije preporuke preventivne upotrebe.

Šećerna bolest i rizik od komplikacija mogu se smanjiti strogom kontrolom glukoze, naime razinom HbA1c < 7,0%, kontrolom hipertenzije i razine lipida.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognoza

Stručno mišljenje o radnoj sposobnosti pacijenata sa šećernom bolešću i ispravna procjena njihove kliničke i radne prognoze temelje se na kombinaciji medicinskih, socijalnih i psiholoških čimbenika, čija kombinacija određuje praksu medicinskog i radnog pregleda. Medicinski čimbenici uključuju vrstu dijabetesa, stupanj težine (prisutnost i priroda komplikacija) i popratne bolesti; socijalni čimbenici uključuju glavno zanimanje pacijenta, prirodu i uvjete rada, sposobnost pridržavanja dijete, radno iskustvo, razinu obrazovanja, životne uvjete, loše navike; psihološki čimbenici uključuju stav prema radu, odnose na poslu, stav prema pacijentu u obitelji, sposobnost samostalnog pronalaska posla u skladu sa zdravstvenim stanjem itd.

Formulacija kliničke ekspertne dijagnoze trebala bi odražavati glavne kliničke manifestacije bolesti. Sljedeće formulacije mogu poslužiti kao primjer.

• Dijabetes melitus tipa I (ovisan o inzulinu), teški oblik, labilan tijek; retinopatija stadija II, nefropatija stadija IV, neuropatija (umjerena distalna polineuropatija).
• Umjereni dijabetes melitus tipa II (neovisan o inzulinu); retinopatija stadija I, neuropatija (blaga distalna polineuropatija).

Na radnu sposobnost pacijenata s dijabetesom melitusom tipa I i II utječu težina bolesti, vrsta hipoglikemijske terapije te disfunkcije vidnog organa, bubrega i živčanog sustava uzrokovane mikroangiopatijama.

Indikacije za upućivanje u VTEK

Sljedeće indikacije smatraju se dovoljnima za upućivanje u VTEK:

• teški oblik dijabetesa melitusa, i ovisan o inzulinu i neovisan o inzulinu, karakteriziran manifestacijama mikroangiopatije sa značajnim oštećenjem funkcija vidnog organa, bubrega, živčanog sustava ili labilnim tijekom (česta hipoglikemijska stanja i ketoacidoza);
• prisutnost negativnih čimbenika na radu (značajan fizički ili neuropsihički stres; rad povezan s vožnjom prijevoza, na visini, u blizini transportera; kontakt s vaskularnim otrovima, vibracije, buka);
• nemogućnost pronalaska zaposlenja bez smanjenja kvalifikacija ili smanjenja obujma proizvodnih aktivnosti.

Pacijenti se upućuju u VTEK nakon stacionarnog pregleda u terapijskim ili specijaliziranim odjelima bolnica, u endokrinološkim uredima ambulanti, uz detaljan izvadak iz medicinske povijesti i ispunjeni obrazac br. 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriteriji za utvrđivanje stanja radne sposobnosti

Skupina invaliditeta I uspostavlja se za pacijente s teškim dijabetesom melitusom u prisutnosti izraženih manifestacija mikroangiopatije sa značajnim oštećenjem funkcija: retinopatija III. stupnja (sljepoća na oba oka), neuropatija u obliku značajno izraženih poremećaja kretanja (oštra pareza), ataksija, senzorni, vegetativni poremećaji, kao i dijabetička encefalopatija i organske promjene u psihi; nefropatija V. stupnja, s tendencijom hipoglikemije, dijabetičke kome. Takvi pacijenti zahtijevaju stalnu njegu.

Skupina invaliditeta II definirana je za pacijente s teškim dijabetesom melitusom, koji se javlja s izraženim manifestacijama mikroangiopatije i manje izraženim funkcionalnim poremećajima: retinopatija II. stupnja, neuropatija u obliku izraženih poremećaja kretanja (izražena pareza), ataksija, senzorni poremećaji, kao i trajne organske promjene u psihi, nefropatija IV. stupnja. Takvi pacijenti ne zahtijevaju stalnu njegu. U nekim slučajevima, skupina II propisuje se pacijentima s teškim dijabetesom melitusom s umjerenim ili čak početnim manifestacijama mikroangiopatije u vidnom organu (retinopatija 0, I, II. stupnja), živčanom sustavu (u obliku umjereno izraženih motoričkih, senzornih, vegetativnih poremećaja), kada je teški oblik uzrokovan labilnim tijekom (zaista labilan ili nedostatak liječenja - neadekvatna doza inzulina) s kaotičnim izmjenom hipo- i hiperglikemijskih kome ili ketoacidoze, za razdoblje korekcije inzulinske terapije i odgovarajućeg dugotrajnog promatranja.

Skupina invaliditeta III definirana je za pacijente s umjerenim dijabetesom melitusom tipa I u prisutnosti umjerenih ili čak početnih manifestacija mikroangiopatije u vidnom organu (retinopatija stadija I), živčanom sustavu (neuropatija u obliku umjereno izraženih motoričkih senzornih, vegetativnih poremećaja i organskih promjena u psihi), bubrezima (nefropatija stadija I-III) čak i bez njihovih kliničkih manifestacija, pod uvjetom da postoje kontraindicirani čimbenici u radu pacijenta u glavnoj profesiji (rad vezan uz vožnju prijevoza, boravak u blizini pokretnih mehanizama, s električnim uređajima itd.), a racionalno zapošljavanje podrazumijeva smanjenje kvalifikacija ili značajno smanjenje obujma proizvodne aktivnosti. Istodobno, za mlade osobe, skupina invaliditeta III utvrđuje se za razdoblje prekvalifikacije, stjecanja novog zanimanja; za osobe koje odbijaju rehabilitacijske mjere (starije od 46 godina), skupina invaliditeta III utvrđuje se s preporukom za racionalno zapošljavanje, premještaj na drugi posao.

Kod teškog dijabetesa melitusa tipa I s labilnim tijekom bez sklonosti čestim komama, osobama koje se bave intelektualnim radom (liječnik, inženjer, računovođa) koje imaju pozitivan stav prema radu, s početnim ili čak umjerenim manifestacijama mikroangiopatije u odsutnosti kontraindiciranih čimbenika u njihovom radu, u nekim slučajevima može se odrediti III skupina invaliditeta s preporukom za smanjenje količine rada i stvaranje uvjeta za ispravan režim liječenja.

Pacijenti s blagim do umjerenim dijabetesom melitusom tipa I i II u odsutnosti funkcionalnih poremećaja bilo kojeg organa, sustava i kontraindiciranih čimbenika u radu priznaju se kao radno sposobni. Neka ograničenja u radu (izuzeće od noćnih smjena, poslovnih putovanja, dodatnih opterećenja) može osigurati VKK medicinskih i preventivnih ustanova. Najčešći razlozi neslaganja između stručnih odluka VTEK-a i konzultativnih i stručnih mišljenja CIETIN-a su netočna dijagnostika zbog nepotpunog pregleda pacijenata u medicinskim i preventivnim ustanovama; podcjenjivanje patomorfoloških i funkcionalnih poremećaja; podcjenjivanje prirode obavljanog posla i uvjeta rada. Navedene dijagnostičke i stručne pogreške često dovode do pogrešne profesionalne orijentacije pacijenata, do preporuka za kontraindicirane vrste i uvjete rada.

U odnosu na mlade pacijente sa šećernom bolešću, profesionalno usmjeravanje treba osigurati počevši od škole. Osobe s invaliditetom III. skupine imaju pristup zanimanjima mentalnog rada povezana s umjerenim neuropsihičkim stresom, kao i zanimanjima fizičkog rada s laganim ili umjerenim stresom.

Osobe s invaliditetom I. skupine mogu obavljati posao u posebno stvorenim uvjetima (posebne radionice, posebni odjeljci), u poduzećima u kojima su radile prije stjecanja invaliditeta, uzimajući u obzir svoje profesionalne vještine, ili kod kuće.

Zapošljavanje pacijenata sa šećernom bolešću u skladu s medicinsko-fiziološkom klasifikacijom rada prema težini treba provoditi uzimajući u obzir medicinske, socijalne i psihološke čimbenike, kao i sposobnost pacijenata da se pridržavaju režima prehrane i uzimaju hipoglikemijske lijekove.

Suvremena dijagnostika, adekvatna terapija dijabetesa, dispanzersko promatranje, racionalno zapošljavanje održavaju radnu sposobnost pacijenata, sprječavaju moguće komplikacije i doprinose sprječavanju invaliditeta i zadržavanju osoblja u proizvodnji. Treba imati na umu da je raspon dostupnih poslova za pacijente s dijabetesom tipa II mnogo širi nego za pacijente s dijabetesom tipa I.

[ 80 ], [ 81 ]