Ehinokokoza

Ekinokokoza je bolest povezana s prodorom u ljudsko tijelo i njegovim razvojem u larve stupnju vrpce echinococcus crva (Echinococcus granulosus).

ICD-10 kod

B-67. Ehinokokoza

Što je ehinokokoza?

Echinococcus crv u spolno zrelom stanju parazitsizira u crijevu konačnog domaćina, psa. Broj crva u tijelu konačnog domaćina može doseći nekoliko tisuća. Crv se sastoji od glave s četiri usta i kuka, dva ili tri segmenta, od kojih posljednji sadrži maternicu ispunjenu parazitnim jajima. Broj jaja doseže 400. Svako jaje ima gustu hitinoznu membranu i sadrži ličinku. Echinococcusova jaja izlučuju se u okoliš, gdje ih jedu međusobno domaćini (ovce, krave, svinje i deva). U svom tijelu se razvija srednja faza parazita - cistična. Nakon smrti ili klanja među domaćinima, oboljele organe životinja jedu psi, u čijem se tijelu spolno zreo crvi potom razvijaju. Dakle, ciklus razvoja echinococcus zatvara.

Osoba postaje zaražena echinococcusom slučajno jedući jaja parazita. Nakon kontakta Echinococcus jaja u ljusci ljudskom tijelu pod utjecajem na želučani sok otopi, i puštanje larva prodire želuca ili crijeva stijenku u krvotok i zabilježen u kapilarama jetre. U 80% zaraženih pacijenata on se zaglavi i počinje razvijati. Ako ličinke prolaze kapilare jetre, što je ušao u krvotok u kapilarama pluća, gdje se također može biti kasno i izazvati oštećenje pluća. Slična je situacija u oko 15% slučajeva. Ako ličinke prolaze iz pluća i kapilara i ulazi u krvotok kroz foramen ovale, može se upisati u bilo koji organ ili tkivo (slezena, bubrezi, mozak, potkožnog tkiva, itd).

U jetri, larva parazita aktivno raste, pretvarajući se u bočicu mjesec dana kasnije s promjerom do 1 mm, a nakon pet mjeseci mjehur može doseći 55 mm. Ekinokokni mjehurić stalno raste zahvaljujući hranjivim sastojcima domaćina i konačno može doseći volumen od 10 do 20 i čak 30 litara. Ekinokokna cista ima karakterističnu strukturu i ima rast apogene, istiskuju okolna tkiva, ali ne klija ih. Napunjena je bistrom tekućinom koja sadrži jantarnu kiselinu. S unutarnje strane, formacija je obložena jednoslojnim kubnim epitelom (sloj rasta). Izvan nje je gusta kititinska membrana - proizvod vitalne aktivnosti parazita. Ima bijelu boju i sličan je izgledu proteina kuhanog jaja. Izvan cistične formacije okružuje gusta vlaknasta kapsula vezivnog tkiva, koja se sastoji od tkiva organizma domaćina i ograde od parazita. S produljenim postojanjem ciste, vlaknasta membrana može doseći debljinu do 1 cm ili više. Unutar ehinokokalne ciste iz rastastih slojeva pukne kumulativne mjehuriće, od kojih, zauzvrat, pupoljci bubre i tako dalje. Osim toga, sadrži mnoge parazitske embrije (ehinokokalni pijesak) koji plutaju u tekućini.

Epidemiologija

Ekinokokoza je raširena uglavnom u zemljama s razvijenom stočarstvom. Bolesne osobe povezane po zanimanju s radne životinje, - pastirima, mljekarica, kao i osobe koje imaju kontakt s psima, a posebno djeca koja se igraju s njima i omogućuju svoje ljubimce lizati lice i njuškanje hranu.

Ekinokokoza je najčešća u Latinskoj Americi, gdje se bilježe do 7.5 bolesti po 100 000 stanovnika godišnje. Također se nalazi u Središnjoj Aziji, Australiji, Novom Zelandu i Europi. Od europskih zemalja bolest je česta u Italiji, Bugarskoj i Islandu. U Rusiji je registriran prvenstveno u Kavkazu, uz srednji i donji dio Volga, u zapadnom Sibiru, Jakutiju (Sakha) i Chukotku. Uglavnom su osobe mlade, radne dobi bolesne, ali bolest je također otkrivena kod djece i starijih osoba. Nedavno je bolest zabilježena izvan endemičnih žarišta, koja je povezana s povećanjem migracije populacije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kako se manifestira ehinokokoza?

Ekinokokoza i njene manifestacije ovise o mjestu i veličini cista.

U prvom razdoblju bolesti (asimptomatskom stadiju) mogu ometati pacijentima alergijske reakcije na parazita ukorijeniše svrbež, osip, papule na izgledu kože. Ovi simptomi su karakteristični za bilo koju helmintičku invaziju i posebno su izraženi kod djece. U fizikalnom pregledu pacijenta u ovoj fazi, obično je nemoguće identificirati odstupanja. Pomoć pri dijagnozi može biti samo posebni laboratorijski i instrumentalni pregled.

Pod jednostavnog tijeku bolesnika na hydatidosa bolesti žale na stalne tupa bol i osjećaj težine u desnom gornjem kvadrantu, proljev fenomen i osjećaj punoće nakon obroka. Kod objektivnog istraživanja na dijelu pacijenata otkriva se formiranjem okruglog oblika, gusto elastičnom dosljednošću i neznatno morbidnim kod palpacije.

U fazi ozbiljnih kliničkih manifestacija i komplikacija, klinička slika bolesti je vrlo izražena. Pacijenti s ehinokokozom ometaju stalna opuštajuća bol i osjećaj težine u pravom hipokondriju. Uz palpaciju u jetri, možete identificirati "tumor" zaobljenog oblika, gusta elastična konzistencija, ponekad dostizanja velike veličine. Povremeno, preko tumora, može se promatrati "buka drhtavih hidatida". Djeca s velikim veličinama ciste često promatraju deformaciju prsnog koša - "ehinokokalni grb". Daljnje manifestacije ovise o prirodi razvijenih komplikacija.

Ekinokokoza jetre može proći kroz aseptičku nekrozu nakon čega slijedi kalcifikacija. U tom slučaju nastala je kamenita gustoća u jetri, koja se može identificirati palpacijom i posebnim metodama istrage. Opće stanje pacijenata trpi malo, a klinička slika je ograničena prisutnošću boli, osjećajem težine u pravom hipohondrijumu i slabljenim apetitom s progresivnim gubitkom težine. Kada ciste gnojenja simptomi odgovaraju manifestacija apsces jetre: teški stanje pacijenta, napornog temperature sa znakovima upalne reakcije u krvi, jake konstantne bolova u desnom hipohondrija.

Rastuća cistična formacija može iscijediti žučne kanale. U sličnoj situaciji, bolesniku se dijagnosticira mehanička žutica s icteric bojanje kože i sclera, svrab kože, discoloration izmet i tamniju urina. Pacijenti postaju mlitavi i adinamični. Kada se vene na portalu sruše, postoje simptomi portalne hipertenzije s pojavom ascites, splenomegalija, jednjaka i hemorrhoidalnih krvarenja.

Zbog manje trauma, velika cistična formacija može probiti u slobodnu trbušnu ili pleuralnu šupljinu, pa čak i u perikardialnu šupljinu, kao i na žučne kanale. Proboj cista je karakteriziran razvojem teškog alergijskog šoka, što može biti kobno. Ako pacijent sa ehinokokozom ostane na životu, ima ehinokokni peritonitis, pleuriju ili perikarditis. Istodobno, kćer mjehurići i školjke parazita koji se oslobađaju u šupljinu fiksiraju se na peritoneumu i pleuri, gdje se počinju razvijati i razvijati. Broj takvih cista u trbušnoj šupljini može doseći nekoliko desetaka. S probojem ciste u žučni trakt nakon anafilaktičkog šoka, nastaje brzo nastanak kolangitisa i mehanička opstrukcija žučnih kanala s razvojem mehaničke žutice.

Približno 5-7% slučajeva u položaju cista na površini dijafragme pluća jetre spojen s dijafragmom i otkrića formiran ciste veze između njegove šupljine i bronhalnog stabla. Fistula se formira u fistule žučnog bronha. Klinička slika ove komplikacije je vrlo tipična. Žalbe oko kašlja s dodjelom velike količine prozirnog sputuma i filmova - komadići kititinozne ciste ljuske. U budućnosti, ispljuvak postaje bolan. Količina se povećava nakon obroka i u položaju pacijenta koji leži, što uzrokuje pacijente da spavaju.

Ekinokokoza pluća manifestira se bolovima u prsima i nedostatkom daha. S festering mjehurić čir moguće pluća, u slučaju proboja u bronhima mjehura iznenada pojavi bolan kašalj i hemoptiza, bronhijalna dodijeljena sadržaj Echinococcus mjehur - fragmente školjaka i scolexes.

S ehinokokozom drugih lokalizacija, dominiraju simptomi lezije tijela.

U vezi s zakašnjelom dijagnozom ehinokokoze, učestalost komplikacija kod bolesnika je visoka i obično iznosi 10-15%.

Klasifikacija

Postoje tri kliničke faze ehinokokoze:

• asimptomatska pozornica;
• fazni nekomplicirani tok;
• stupanj komplikacija.

Promjerom, ciste su podijeljene na sljedeće:

• mala (do 5 cm);
• prosjek (5-10 cm);
• velika (11-20 cm);
• div (21 cm i više).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Probir

Studije screeninga su moguće i odgovarajuće u žarištu ehinokokoze među najugroženijim populacijama (stočari, pastiri, poljoprivredni radnici). Provesti pregled, obavljati imunološke reakcije i ultrazvuk.

Kako prepoznati ehinokokoza?

Laboratorijsko i instrumentalno istraživanje

U nazočnosti žive einkinokokne ciste u krvi, promatrane su promjene karakteristične za helmintičku invaziju (eozinofilija i povećani ESR). Uz razvoj zatajenja jetre povećava se aktivnost transaminaza (aspartat aminotransferaza i alanin aminotransferaza). S mehaničkom žuticom povećava se koncentracija izravnog bilirubina krvnog seruma i urobilina urina.

Na posebnom mjestu u dijagnozi ehinokokoze su imunološke reakcije. Godine 1911. Tomaso Casoni predložio je reakciju, koja je kasnije dobila njegovo ime. Ubrizgavao je pacijenta intradermalno s 0,1 ml ehinokokalne tekućine, au suprotnoj podlaktici - izotoničnoj otopini natrij klorida. Na strani uvođenja tekućine pojavi se crvenilo i formira se papula. Od tada, ova reakcija je postala široko korištena za dijagnozu ehinokokoze.

Kašaljska reakcija je pozitivna u oko 90% bolesnika, ali njegova je specifičnost premala. U svezi s tim, za poboljšanje dijagnoze predloženi su brojni drugi imunološki odgovori (hemaglutinacija, fiksacija komplementa, itd.). Mogućnost razvijanja anafilaktičkog šoka, osobito kod ponovljenih imunoloških reakcija, značajno ograničava njihovu upotrebu u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Uvođenjem novih dijagnostičkih alata u praksi ove su reakcije izgubile svoje izvorno značenje.

Trenutno, "zlatni standard" u dijagnozi ehinokokoze je ultrazvuk. Zbog svoje neinvazivnosti, dostupnosti i učinkovitosti vrlo je povoljno, a obično je dovoljno uspostaviti točnu dijagnozu. U ovom slučaju moguće je otkriti prisutnost cista u jetri, njihovoj veličini, mjestu, prisutnosti blistera kćeri i odrediti prirodu protoka krvi u cističnoj zoni tijekom Dopplerove studije.

Uz kalcifikaciju ciste, istraživanje radiografije otkriva zaobljena, ponekad obrubljena, sjena u jetri. Visoka dijagnostička vrijednost posjeduje CT, što pomaže u rješavanju mnogih taktičkih problema liječenja.

S uvođenjem široku kliničku praksu ultrazvuka i CT invazivnih dijagnostičkih tehnika kao ehinokokoza kao tseliakografiya, portogepatografiya, laparoskopiju i radioizotopa pregled jetre, izgubili su smisao.

Diferencijalna dijagnostika

Ekinokokoza obično zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim žarišnim lezijama organa - cista, benignih i malignih neoplazmi i alveokokoze. Kada se ciste suppurationa razlikuju s bakterijskim apscesom, a mehaničkom žuticom - s drugim uzrocima. Odlučujuću ulogu u diferencijalnoj dijagnostici treba dati anamnezu i suvremene instrumentalne metode istraživanja.

Epidemiološka anamneza (mjesto boravka, priroda rada, kontakt sa psima), prisutnost eozinofilije i otkrivanje fokalnih lezija jetre, pluća ili drugih organa omogućavaju razjašnjenje dijagnoze.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Primjer formulacije dijagnoze

Jetrena ehinokokoza (komplikacija ili komplicirana) ukazuje komplikacije (kalcifikacija, suppuration, napredak u tjelesne šupljine, bronhalnog stabla i portalne hipertenzije, opstruktivna žutica).

[22], [23], [24], [25]

Kako se liječi ehinokokoza?

Ciljevi liječenja

Cilj liječenja je uklanjanje parazitskih cista iz jetre, pluća i drugih organa te stvaranje uvjeta za sprečavanje ponavljanja bolesti. Svi pacijenti s ehinokokozom trebaju liječenje u kirurškoj bolnici.

Kirurško liječenje

Svjedočenje

Prisutnost ehinokokoze unutarnjih organa služi kao apsolutna indikacija za kiruršku intervenciju.

Kontraindikacije 

Samo prisutnost teških popratnih bolesti i netrpeljivosti operacije potrebno je suzdržati se od operacije. Volumen i priroda ovise o veličini ehinokokne ciste, njegovoj topografiji i prisutnosti komplikacija.

[26], [27], [28], [29]

Metode kirurškog liječenja

Za operaciju na jetri češće se koristi dvostruki pristup čime se omogućuje pregled svih dijelova jetre i intervencija. Mnogi kirurzi ograničeni su na medijsku laparotomiju ili za kosu rez u gornjem desnom kvadrantu.

Najradikalnija operacija je resekcija jetre u zdravih tkiva. Indikacije za njegovu provedbu su:

• višestruke einkinokokoze s lokalizacijom cista u djeliću ili polovici jetre;
• rubno mjesto ciste;
• povratna ehinokokoza.

Pericikstektomija je operacija istiskivanja ciste uz vlaknasta kapsula s minimalnim oštećenjem jetrenog tkiva. Operacija je prilično radikalna, može biti popraćena teškim gubitkom krvi, pa je potrebno koristiti suvremene metode hemostaze.

Najčešći i dovoljno siguran za operaciju pacijenta smatra se einkinokokektomijom. U ovoj vrsti operacije u početku proizvoditi ciste bušiti i njegove lumena daje antiparazitno sredstvo primjerice jodnom tinkturom. Tada se otvara cista i uklanja se sadržaj (kći bubrega, tekućina i echinococcus pijeska) zajedno s kititinskom membranom. Daljnje fibrozne stjenka kapsule se tretira s formalinom, glicerin ili tinktura joda, a ostatak provodi zatvaranja šupljine (šavovi kapitonazh), lijepljenjem ili tamponada žlijezda nogu. U posljednjih nekoliko godina, bilo je izvješća da je dovoljno čest recidiv nakon takve intervencije povezane s penetracijom parazita u pukotine scoleces vlaknastu kapsulu. Za poboljšanje su rezultati sugeriraju echinococcectomy djelomično exsect zid fibrozno tkivo i kapsule za liječenje preostalih glicerol, laserske zrake ili kriodestruktory (sl. 34-8). Danas je određeni dio bolesnika s einkinokokektomijom izveden laparoskopskim tehnikama.

Percutana bušenja ciste uz uklanjanje njenog sadržaja i uvođenje skleroznih supstanci dozvoljena je u izuzetnim slučajevima kada je cistična formacija pojedinačna, marginalna i bez kćerskih blistera. Ova intervencija je puna razvoja anafilaktičkog šoka i generalizacije procesa pri ulasku u trbušnu šupljinu echinococcus tekućine.

Moguće postoperativne komplikacije

Najozbiljnije komplikacije nakon operacije za ehinokokozu su insuficijencija jetre, krvotok i žuč u abdominalnoj šupljini. Nakon intervencija na ciste subdiafragmatske lokalizacije, često postoji jet basalna pleuritisa.

Konzervativno liječenje

Posljednjih godina albendazol i njegovi derivati korišteni su za liječenje einkinokokoze. Lijek je propisan tečaj od 10-20 mg po kilogramu tjelesne težine pacijenta dnevno. Tijek liječenja traje 30 dana. Nakon 15 dana, tečaj se ponavlja. Za liječenje pacijenta potrebno je 3-5 takvih tečajeva. Liječenje lijeka često se koristi kao dodatak kirurškoj za sprečavanje recidiva bolesti i kod pacijenata koji nisu dostupni za operaciju zbog težine popratnih bolesti. Učinkovitost liječenja albendazol hydatid ehinokokoza jetre i pluća iznosi 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Daljnje upravljanje

Nakon radikalnih zahvata za bolest kao što su pacijenti s ehinokokozom trebaju pacijenticu za dva tjedna. U onim slučajevima gdje preostala šupljina dugo traje sa sekundarnom napetosti, bolničko liječenje povećava se do mjesec dana ili više. Ako je postoperativno razdoblje povoljno, mjesec dana kasnije, pacijent može početi raditi, a ne povezan s tjelesnim aktivnostima. Potonji su dopušteni nakon 3-6 mjeseci nakon pacijentovog oporavka.

Svi bolesnici nakon intervencije za ehinokokozu zbog dovoljno visokog rizika od ponavljanja (10-30%) preporučuju se liječenje albendazolom i naknadnim opservatorijem. Nadzor ultrazvuka trebao bi se provesti 3-6 mjeseci nakon operacije radi pravovremenog otkrivanja mogućeg povratka bolesti. Nakon radikalnih intervencija na ehinokokozu i provođenja tečaja liječenja lijekovima, pacijenti su u pravilu praktički zdravi i sposobni. U otkrivanju recidiva bolesti bakterije echinococcosis nužna je ponovljena intervencija.

Kako spriječiti ehinokokoza?

Glavnu ulogu u zarazi parazita odigrava se nepoštivanje pravila higijene. Mjere prevencije dobro su razvijene i uključuju državnu i osobnu prevenciju. Prevencija države sastoji se u određivanju zabrane domaćeg ubijanja goveda. Stoka treba zaklati samo u postrojenjima za preradu mesa ili posebnim veterinarskim mjestima s uklanjanjem i uništenjem organa na echinococcus. Učinci na ehinokokozu konačnih domaćina u endemskim žarištima uključuju uništavanje lutalica i de-worming pasa i domaćih pasa dvaput godišnje. Osobna profilaksa je strogo poštivanje ispravne higijene, osobito nakon kontakta sa životinjama.