EKG za infarkt miokarda.

EKG kod infarkta miokarda ima visoku dijagnostičku vrijednost. Unatoč tome, njegova informativnost nije 100%.

U hitnim i terminalnim stanjima, za procjenu se obično koristi standardni odvod II, što omogućuje bolje razlikovanje niza kvantitativnih pokazatelja (na primjer, razlikovanje ventrikularne fibrilacije malih valova od asistole).

Dijagnostički značajne promjene u elektrokardiogramu kod akutnog koronarnog sindroma mogu se pojaviti mnogo kasnije od prvih kliničkih manifestacija anginalnog statusa. Za pravovremeno otkrivanje dijagnostički značajnih promjena, EKG treba snimiti kod infarkta miokarda što je ranije moguće i ponoviti snimanje, posebno ako pacijent ima obnovljene anginalne napade. Registraciju treba obaviti u 12 odvoda bez iznimke. Ako je potrebno, treba koristiti dodatne odvode (V3R i V4R, duž stražnje aksilarne i skapularne linije (V7-V9), u IV interkostalnom prostoru itd.).

U nekim slučajevima, usporedba s elektrokardiogramom snimljenim prije početka postojećeg napada angine pektoris može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Elevacije ST segmenta mogu se uočiti ne samo kod infarkta miokarda, već i kod sindroma rane repolarizacije, potpunog bloka lijeve grane snopa, opsežnih ožiljnih promjena u miokardu, kronične aneurizme lijeve klijetke, perikarditisa i drugih stanja. Stoga bi dijagnoza različitih varijanti akutnog koronarnog sindroma trebala biti utemeljena na kombinaciji znakova i povezana s kliničkom slikom bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologija ST segmenta i T vala je normalna

Budući da su glavni kriteriji za pristup odabiru taktike liječenja akutnih koronarnih sindroma promjene u ST segmentu, potrebno je dobro razumjeti morfologiju ST segmenta i T vala u normalnim i patološkim uvjetima.

ST segment je dio elektrokardiograma između kraja QRS kompleksa i početka T vala. Odgovara razdoblju srčanog ciklusa kada su obje klijetke potpuno prekrivene ekscitacijom.

U odvodima ekstremiteta, ST segment se nalazi na izolini (izolinija je interval između kraja T vala i početka P vala sljedećeg srčanog ciklusa) s malim fluktuacijama unutar ±0,5 mm. Rijetko, u standardnom odvodu III, smanjenje ST segmenta može premašiti 0,5 mm kod zdravih osoba, posebno ako je sljedeći T val male amplitude ili ga nema. U prsnim odvodima VI-V3 dopuštena je elevacija ST segmenta ne veća od 3,5 mm, a ST segment ima oblik "silaznog luka". Kod zdravih osoba takva elevacija ST segmenta obično je kombinirana s dubokim S valom i visokim pozitivnim T valom. U prsnim odvodima V4-V5-V6 dopuštena je blaga depresija ST segmenta ne veća od 0,5 mm.

Opisano je pet varijanti pomaka ST segmenta ispod izoline: „horizontalna“, „koso silazna“, „koso uzlazna“, „u obliku korita“ i „uzlazno zakrivljena“ depresija ST segmenta.

U tipičnim slučajevima, ishemija miokarda se na elektrokardiogramu manifestira depresijom ST segmenta. Kod ishemijske bolesti srca, depresija ST segmenta najčešće se karakterizira kao "horizontalna", "kosa" ili "u obliku korita". Postoji utemeljeno mišljenje da je horizontalni pomak ST segmenta najpatognomoničniji za ishemijsku bolest srca. U pravilu, stupanj depresije ST segmenta obično odgovara težini koronarne insuficijencije i težini ishemije. Što je veći, to je oštećenje miokarda ozbiljnije. Depresija ST segmenta > 1 mm ukazuje na ishemiju miokarda, a više od 2 mm - na oštećenje ili nekrozu miokarda. Međutim, ovaj kriterij nije apsolutno pouzdan. Dubina depresije ST segmenta u bilo kojem odvodu ne ovisi samo o stupnju koronarne insuficijencije, već i o veličini R vala, a može varirati i ovisno o frekvenciji disanja i otkucajima srca. Depresija ST segmenta veća od 1 mm u točki i u 2 odvoda elektrokardiograma ili više dijagnostički je značajna. Silazna depresija ST segmenta manje je tipična za pacijente s koronarnom bolešću srca. Također se često opaža kod ventrikularne hipertrofije, bloka grane snopa, kod pacijenata koji uzimaju digoksin itd.

Za procjenu ST segmenta nije važna samo činjenica pomaka ST segmenta, već i njegovo trajanje. Kod pacijenata s nekompliciranom anginom pektoris, pomak ST segmenta je prolazan i opaža se samo tijekom napada angine pektoris. Registracija depresije ST segmenta tijekom duljeg vremenskog razdoblja zahtijeva isključivanje subendokardijalnog infarkta miokarda.

EKG kod infarkta miokarda pokazuje da akutno oštećenje ili infarkt miokarda mogu dovesti ne samo do depresije ST segmenta, već i do pomaka ST segmenta prema gore od izoline. Luk ST segmenta u većini slučajeva ima konveksan oblik u smjeru pomaka. Takve promjene u ST segmentu opažaju se u pojedinačnim EKG odvodima, što odražava fokalnu prirodu procesa. Dinamičke promjene u EKG-u karakteristične su za akutno oštećenje i infarkt miokarda.

T val odgovara razdoblju ventrikularne repolarizacije (tj. procesima prekida ekscitacije u ventrikulima). U tom smislu, oblik i amplituda normalnog T vala su prilično varijabilni. Normalni T val:

• trebao bi biti pozitivan u odvodima I, II, AVF;
• amplituda u odvodu I trebala bi biti veća od amplitude u odvodu III;
• amplituda u odvodima ojačanim od udova je 3-6 mm;
• trajanje 0,1-0,25 s;
• može biti negativan u odvodu VI;
• amplituda V4 > V3 > V2 > VI;
• T valovi trebaju biti sukladni s QRS kompleksom, odnosno usmjereni u istom smjeru kao i R val.

Normalno, ST segment glatko prelazi u T val, zbog čega se kraj ST segmenta i početak T vala praktički ne razlikuju. Jedna od prvih promjena u ST segmentu tijekom ishemije miokarda je spljoštenost njegovog terminalnog dijela, uslijed čega granica između ST segmenta i početka vala postaje jasnija.

Promjene T-vala su manje specifične i manje osjetljive od devijacije ST segmenta za dijagnosticiranje zatajenja koronarne perfuzije. Inverzija T-vala može biti prisutna u odsutnosti ishemije kao normalna varijanta ili zbog drugih srčanih ili ekstrakardijalnih uzroka. Suprotno tome, inverzija T-vala ponekad je odsutna u prisutnosti ishemije.

Stoga se analiza morfologije ST segmenta i T vala provodi u kombinaciji s procjenom svih EKG elemenata, kao i kliničke slike bolesti. U različitim patološkim stanjima, ST segment se može pomicati i prema dolje i prema gore od izoline.

EKG kod infarkta miokarda, ishemije, ozljede i nekroze

Elektrokardiografija može dijagnosticirati infarkt miokarda u približno 90-95% slučajeva, kao i odrediti njegovu lokaciju, veličinu i trajanje. To je moguće zbog poremećaja funkcionalnih struja u miokardu tijekom infarkta (promjene potencijala električnog polja srca), budući da je nekrotično promijenjeni miokard električno pasivan.

EKG kod infarkta miokarda razlikuje tri zone: ishemiju, oštećenje i nekrozu. U miokardu, oko zone nekroze, nalazi se transmuralna zona oštećenja, koja je, pak, okružena transmuralnom zonom ishemije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG kod ishemije miokarda

Ishemijska zona se na elektrokardiogramu manifestira promjenom T vala (QRS kompleks i ST segment imaju normalan izgled). T val u ishemiji je obično jednakostran i simetričan, oba njegova koljena su jednake veličine, vrh je šiljast i jednako udaljen od početka i kraja T vala. Širina vala je obično povećana zbog spore repolarizacije u ishemijskoj zoni. Ovisno o položaju ishemijskog područja u odnosu na elektrokardiografske odvode, T val može biti:

1. negativna simetrija (s transmuralnom ishemijom ispod diferencijalne elektrode ili sa subepikardijalnom ishemijom ispod aktivne elektrode);
2. visoka pozitivna simetrična šiljasta „koronarna“ (sa subendokardijalnom ishemijom ispod aktivne elektrode ili s transmuralnom ishemijom na zidu nasuprot elektrodi);
3. smanjena, izglađena, dvofazna (kada se aktivna elektroda nalazi na periferiji ishemijske zone).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG kod oštećenja miokarda

Elektrokardiografski se oštećenje miokarda manifestira pomacima ST segmenta. Ovisno o položaju oštećenog područja u odnosu na aktivnu elektrodu i njegovoj lokalizaciji, mogu se uočiti različite promjene ST segmenta. Tako se kod transmuralnog oštećenja uočava elevacija ST segmenta iznad izoline s lukom okrenutim prema gore ispod elektrode. Kod transmuralnog oštećenja smještenog na stijenci nasuprot elektrodi uočava se smanjenje ST segmenta ispod izoline s lukom okrenutim prema dolje. Kod subepikardijalnog oštećenja, ispod elektrode, ST segment se nalazi iznad izoline s lukom okrenutim prema gore, a kod subendokardijalnog oštećenja, ispod elektrode, ispod izoline s lukom okrenutim prema dolje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG za nekrozu miokarda

Nekroza miokarda na elektrokardiogramu očituje se promjenama u QRS kompleksu, čiji će oblik ovisiti o položaju elektrode u odnosu na zonu nekroze i njezinoj veličini. Dakle, kod transmuralnog infarkta miokarda, ispod elektrode se primjećuju QS valovi širine 0,04 s ili više. U području nasuprot nekrozi, recipročne promjene se bilježe u obliku povećane amplitude R valova. Kod netransmuralnog infarkta, na elektrokardiogramu se primjećuju QR ili Qr valovi. Amplituda i širina Q vala, u pravilu, odražavaju dubinu lezije.

EKG za infarkt miokarda identificira infarkte miokarda sljedećeg trajanja:

1. Infarkt miokarda star do 3 dana (akutni, svježi). Karakterizira ga elevacija ST segmenta iznad izoline u obliku monofazne krivulje, kada se ST segment spaja s pozitivnim T valom (u prisutnosti ili odsutnosti patološkog Q vala).
2. Infarkt miokarda star do 2-3 tjedna. Karakterizira ga porast ST segmenta iznad izoline, prisutnost negativnog simetričnog T vala i patološkog Q vala.
3. Infarkt miokarda star više od 3 tjedna. Karakterizira ga položaj ST segmenta na izolini, prisutnost dubokog negativnog simetričnog T vala i patološkog Q vala.
4. Cikatricijalne promjene nakon infarkta miokarda. Karakterizira ih položaj ST segmenta na izolini, prisutnost pozitivnog, zaglađenog ili blago negativnog T vala i patološkog Q vala.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG kod infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta

Karakterističan znak infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta je lučna elevacija ST segmenta u obliku monofazne krivulje, tako da silazno koljeno R vala ne doseže izoelektričnu liniju. Veličina ST elevacije je veća od 0,2 mV u odvodima V2-V3 ili veća od 0,1 mV u ostalim odvodima. Ova elevacija treba se uočiti u dva ili više uzastopnih odvoda. Monofazna krivulja traje nekoliko sati. Zatim se elektrokardiografska slika mijenja prema stadiju razvoja procesa.

Nekoliko sati ili dana nakon početka bolesti, na elektrokardiogramu se pojavljuju patološki Q valovi, amplituda R valova se smanjuje ili se javlja QS-oblik ventrikularnog kompleksa, što je posljedica stvaranja miokardijalne nekroze. Ove promjene nam omogućuju dijagnosticiranje velikofokalnog ili Q-formirajućeg infarkta miokarda.

Otprilike do početka drugog dana pojavljuje se negativni koronarni T val, a ST segment se počinje postupno spuštati do izoline. Krajem 3.-5. dana dubina negativnog vala može se smanjiti, 8.-12. dana dolazi do druge inverzije T vala - ponovno se produbljuje.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG kod infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta

Kod akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta, elektrokardiogram može pokazati:

• odsutnost elektrokardiografskih promjena;
• Depresija ST segmenta (dijagnostički značajan pomak veći od 1 mm u dva ili više susjednih odvoda);
• Inverzija T vala (više od 1 mm u odvodima s dominantnim R valom).

[ 26 ], [ 27 ]