Eksudativni pleuritis - Simptomi.

Klinički simptomi eksudativne pleuritisa prilično su ujednačeni za različite vrste izljeva. Priroda izljeva konačno se utvrđuje pleuralnom punkcijom.

Pritužbe pacijenata su prilično tipične i ovise o vrsti početka bolesti. Ako je razvoju eksudativnog pleuritisa prethodio akutni fibrinozni (suhi) pleuritis, tada je moguće utvrditi sljedeći kronološki slijed subjektivnih manifestacija. U početku pacijente muči akutna, intenzivna bol u prsima, koja se pojačava disanjem i kašljanjem. Pojavom izljeva u pleuralnoj šupljini, bol u prsima slabi ili čak potpuno nestaje zbog činjenice da su pleuralni listovi odvojeni tekućinom koja se pojavljuje u pleuralnoj šupljini. Istodobno, karakteristični su osjećaj težine u prsima, kratkoća daha (sa značajnom količinom eksudata), može se primijetiti suhi kašalj (pretpostavlja se njegova refleksna geneza), značajno povišenje tjelesne temperature, znojenje.

Kod nekih pacijenata eksudativni pleuritis se razvija bez prethodnog fibrinoznog (suhog) pleuritisa, pa nema sindroma boli i prilično brzo, nakon nekoliko dana (rijetko nakon 2-3 tjedna) nakon razdoblja blage slabosti i porasta tjelesne temperature, pojavljuju se gore spomenute karakteristične tegobe - kratkoća daha i osjećaj "začepljenosti" i težine u prsima.

Uz takve varijante početka eksudativnog pleuritisa, moguć je i akutni početak bolesti: tjelesna temperatura brzo raste na 39-40°C (ponekad s groznicom), pojavljuje se akutna probadajuća bol u boku (pojačava se udisanjem), kratkoća daha (zbog brzog nakupljanja eksudata u pleuralnoj šupljini), izraženi simptomi intoksikacije - glavobolja, znojenje, anoreksija.

Prilikom pregleda pacijenata s eksudativnim pleuritisom otkrivaju se izuzetno karakteristični znakovi bolesti:

• prisilni položaj - pacijenti radije leže na oboljeloj strani, što ograničava pomicanje medijastinuma na zdravu stranu i omogućuje zdravom pluću da aktivnije sudjeluje u disanju; kod vrlo velikih izljeva pacijenti zauzimaju polusjedeći položaj;
• cijanoza i oticanje jugularnih vena (velika količina tekućine u pleuralnoj šupljini otežava protok krvi iz jugularnih vena);
• kratkoća daha (brzo i plitko disanje);
• povećanje volumena prsnog koša na zahvaćenoj strani, zaglađivanje ili ispupčenje međurebrenih prostora;
• ograničenje respiratornih pokreta prsnog koša na zahvaćenoj strani;
• oteklina i deblji nabor kože u donjem dijelu prsnog koša na zahvaćenoj strani u usporedbi sa zdravom stranom (Wintrichov simptom).

Perkusija pluća otkriva sljedeće važne simptome prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini:

• tup perkusijski zvuk iznad zone izljeva. Smatra se da se perkusijom može utvrditi prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini ako je njezina količina najmanje 300-400 ml, a povećanje razine tuposti za jedno rebro odgovara povećanju količine tekućine za 500 ml. Karakteristična je izrazito izražena tupost perkusionog zvuka ("tup femoralni zvuk"), koja se povećava prema dolje. Gornja granica tuposti (Sokolov-Ellis-Damuaso linija) ide od kralježnice prema gore prema van do skapularne ili stražnje aksilarne linije, a zatim naprijed koso prema dolje. Kod eksudativnog pleuritisa, zbog ljepljivosti eksudata, oba pleuralna lista se lijepe na gornjoj granici tekućine, pa se konfiguracija tuposti i smjer Sokolov-Ellis-Damuaso linije gotovo ne mijenjaju kada se promijeni položaj pacijenta. Ako se u pleuralnoj šupljini nalazi trasudat, smjer linije se mijenja nakon 15-30 minuta. Sprijeda, duž srednjeklavikularne linije, tupost se određuje samo kada je količina tekućine u pleuralnoj šupljini oko 2-3 litre, dok straga gornja granica tuposti obično doseže sredinu lopatice;
• tupost perkusionog zvuka na zdravoj strani u obliku pravokutnog Raufusovog trokuta. Hipotenuza ovog trokuta je nastavak Sokolov-Ellis-Damoiseauove linije na zdravoj polovici prsnog koša, jedan krak je kralježnica, drugi je donji rub zdravog pluća. Tupost perkusionog zvuka u području ovog trokuta uzrokovana je pomakom torakalne aorte na zdravu stranu, što pri perkusiji proizvodi tup zvuk;
• jasan plućni zvuk u području pravokutnog trokuta Garlanda na zahvaćenoj strani. Hipotenuza ovog trokuta je dio Sokolov-Ellis-Damoiseauove linije koja počinje od kralježnice, jedan krak je kralježnica, a drugi je ravna linija koja spaja vrh Sokolov-Ellis-Damoiseauove linije s kralježnicom;
• zona timpanskog zvuka (Skoda zona) - nalazi se iznad gornje granice eksudata, ima visinu od 4-5 cm. U ovoj zoni pluća su podložna određenoj kompresiji, stijenke alveola se urušavaju i opuštaju, njihova elastičnost i sposobnost vibracije se smanjuju, zbog čega, prilikom perkusije pluća u ovoj zoni, vibracije zraka u alveolama počinju prevladavati nad vibracijama njihovih stijenki i udarni zvuk dobiva timpansku nijansu;
• s lijevim eksudativnim pleuritisom, Traubeov prostor nestaje (zona timpanitisa u donjim dijelovima lijeve polovice prsnog koša, uzrokovana plinskim mjehurićem želuca);
• srce je pomaknuto na zdravu stranu. Kod desnostranog eksudativnog pleuritisa, medijastinum je pomaknut ulijevo, lijeva granica relativne srčane tuposti i apikalnog impulsa mogu se pomaknuti u aksilarne linije. Kod lijevostranog eksudativnog pleuritisa, desna granica relativne tuposti može se pomaknuti izvan srednjoklavikularne linije. Pomak srca udesno je vrlo opasan zbog mogućeg savijanja donje šuplje vene i poremećaja protoka krvi u srce.

Auskultacija pluća otkriva sljedeće podatke:

• Kod velikih količina izljeva, vezikularno disanje se ne čuje, budući da je pluće komprimirano tekućinom i njegove respiratorne ekskurzije su oštro oslabljene ili čak odsutne. Kod manjih količina tekućine u pleuralnoj šupljini može se čuti oštro oslabljeno vezikularno disanje;
• Kod velikog izljeva, pluća su toliko komprimirana da lumen alveola potpuno nestaje, plućni parenhim postaje gust i, uz očuvanu bronhijalnu prohodnost, počinje se čuti bronhijalno disanje (provodi se iz grkljana - mjesta njegovog nastanka). Međutim, bronhijalno disanje je donekle prigušeno, stupanj prigušenosti određen je debljinom sloja tekućine u pleuralnoj šupljini. Bronhijalno disanje može biti uzrokovano i prisutnošću upalnog procesa u plućima, u kojem slučaju se mogu čuti krepitacije i vlažni hropci. Kod vrlo velike količine tekućine, bronhijalno disanje se možda neće čuti;
• Na gornjem rubu eksudata može se čuti šum pleuralnog trenja zbog kontakta upaljenih pleuralnih slojeva s eksudatom tijekom disanja. Također treba uzeti u obzir da šum pleuralnog trenja kod eksudativnog pleuritisa može ukazivati i na početak resorpcije eksudata. Šum pleuralnog trenja može se osjetiti rukom tijekom palpacije u području gornjeg ruba eksudata;
• Iznad područja izljeva, vokalni fremitus je oštro oslabljen.

Dakle, kod eksudativnog pleuritisa postoje prilično karakteristični perkusijski i auskultatorni podaci. Međutim, treba uzeti u obzir da je u nekim situacijama moguće pogrešno tumačenje tih podataka. Tako se tup perkusijski zvuk nad plućima i oštro slabljenje vezikularnog disanja i vokalnog fremitusa mogu uočiti kod vrlo značajnih pleuralnih fibrinoznih naslaga, koje mogu ostati nakon prethodno preboljenog eksudativnog pleuritisa, rjeđe - nakon fibrinoznog pleuritisa. Izražen tup zvuk gotovo kroz polovicu prsnog koša i oštro slabljenje vezikularnog disanja mogu biti uzrokovani i totalnom pneumonijom. Za razliku od eksudativnog pleuritisa, kod totalne pneumonije medijastinum se ne pomiče na zdravu stranu, vokalni fremitus nije oslabljen, već pojačan, bronhofonija je jasno čujna. Osim toga, prisutnost ili odsutnost izljeva u pleuralnoj šupljini može se lako dokazati ultrazvučnim pregledom.

Tijekom auskultacije srca, pozornost se privlači na prigušene srčane zvukove (naravno, to je mnogo izraženije kod lijevostrane eksudativne pleuritisa), mogući su različiti poremećaji srčanog ritma.

Krvni tlak ima tendenciju smanjenja; s velikim izljevima u pleuralnoj šupljini moguća je značajna arterijska hipotenzija.

Tijek eksudativne pleuritisa

Tijekom eksudativnog pleuritisa postoje 3 faze: eksudacija, stabilizacija i resorpcija. Faza eksudacije traje oko 2-3 tjedna. U ovoj fazi, cijela klinička slika eksudativnog pleuritisa opisana gore odvija se postupnim progresivnim nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini. Količina eksudata može doseći 6-10 litara, posebno kod mladih osoba, koje karakterizira visoka pokretljivost i savitljivost tkiva prsnog koša.

U fazi stabilizacije, eksudacija u pleuralnu šupljinu progresivno se smanjuje, ali istovremeno je resorpcija eksudata praktički blokirana ili postaje minimalna. Vrlo je teško i gotovo nemoguće točno odrediti početak ove faze i njezino trajanje. Moguće je samo uočiti stabilizaciju razine eksudata (pomoću ultrazvuka, rendgenskog pregleda) i određenu stabilizaciju kliničke slike bolesti.

Stadij resorpcije može trajati oko 2-3 tjedna, pa čak i dulje kod oslabljenih pacijenata i onih koji pate od teških popratnih bolesti. Na trajanje stadija resorpcije, u kojem se eksudat apsorbira, utječu i kliničke značajke osnovne bolesti koja je uzrokovala razvoj eksudativnog pleuritisa. Dob pacijenta također je od velike važnosti. Kod starijih i oslabljenih pacijenata eksudat se može apsorbirati unutar nekoliko mjeseci.

U većine pacijenata, nakon što se eksudat apsorbira, osobito ako je bio značajan, ostaju adhezije (spojevi). U nekim slučajevima, adhezije su toliko brojne i masivne da uzrokuju probleme s plućnom ventilacijom.

Nakon preboljelog eksudativnog pleuritisa, pacijenti mogu osjećati bol u prsima, koja se pojačava s promjenama vremena, promjenama meteoroloških uvjeta. To je posebno izraženo razvojem priraslica.

U nekim slučajevima, priraslice mogu uzrokovati enkapsulaciju eksudata (enkapsulirani pleuritis), koji se dugo ne povlači i može postati gnojan. Međutim, mnogi pacijenti dožive potpuni oporavak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]