Eksudativni pleuritis - Dijagnoza

Program pregleda za eksudativni pleuritis

1. Opća analiza krvi i urina.
2. Biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, proteinskih frakcija, bilirubina, aminotransferaza, kolesterola, glukoze, laktat dehidrogenaze, seromukoida, haptoglobina, fibrina, sijalinskih kiselina, lupus stanica, reumatoidnog faktora.
3. Rendgenski pregled pluća i kompjuterizirana tomografija pluća.
4. Ultrazvuk srca.
5. EKG.
6. Pleuralna punkcija i pregled pleuralne tekućine: procjena fizikalnih i kemijskih svojstava (određivanje proteina, laktat dehidrogenaze, lizozima, glukoze), citološki i bakteriološki pregled.
7. Konzultacije s ftizijatrom.

Laboratorijski podaci

1. Opća analiza krvi - karakteristična neutrofilna leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, toksična granularnost leukocita, oštar porast ESR-a. Mnogi pacijenti imaju umjereno izraženu anemiju normokromnog ili hipokromnog tipa.
2. Opća analiza urina - na vrhuncu bolesti, kod nekih pacijenata se utvrđuje blaga proteinurija (obično manja od 1), pojedinačni svježi eritrociti i stanice bubrežnog epitela.
3. Biokemijska analiza krvi - najkarakterističnije su izražena disproteinemija (smanjena razina albumina i povećani a2- i gama-globulini) i "sindrom biokemijskog upalnog procesa" (povećana razina sijalinskih kiselina, seromukoida, fibrina, haptoglobina, pojava C-reaktivnog proteina). Često se otkriva blaga hiperbilirubinemija, a moguće je i povećanje alanin i asparaginskih aminotransferaza (kao manifestacija toksičnih učinaka na jetru) te laktat dehidrogenaze.

Instrumentalne studije kod eksudativnog pleuritisa

Rendgenski pregled pluća

Rendgenski pregled pluća vodeća je dostupna metoda koja omogućuje pouzdanu dijagnozu prisutnosti izljeva u pleuralnoj šupljini. Međutim, treba uzeti u obzir da rendgenska metoda otkriva volumen tekućine od najmanje 300-400 ml, a lateroskopija - najmanje 100 ml. Najčešće se kod slobodnog izljeva u pleuralnoj šupljini otkriva intenzivno homogeno zatamnjenje s kosim gornjim rubom koji ide prema dolje i prema unutra, medijastinum je pomaknut na zdravu stranu. Veliki izljevi uzrokuju zatamnjenje velikog dijela plućnog polja (2/3-3/4 pa čak i gotovo cijelog pluća). Kod malih izljeva zatamnjenje može zauzeti samo kostofreni sinus, dok se primjećuje visok položaj kupole dijafragme. Naknadno, kako se količina tekućine u pleuralnoj šupljini povećava, kupola dijafragme se spušta. Male količine tekućine u pleuralnoj šupljini otkrivaju se metodom lateroskopije, tj. radiografije izvedene u horizontalnom položaju na zahvaćenoj strani. U prisutnosti slobodne, nekapsulirane tekućine, detektira se parijetalna trakasta sjena.

Kada se formiraju pleuralne adhezije, nastaju inkapsulirani izljevi koji se radiološki lako prepoznaju. Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se inkapsulirani kostofrenični, parakostalni, apikalni, paramedijastinalni, supradijafragmalni i interlobarni izljevi.

Inkapsulirani pleuritis treba razlikovati od fokalne pneumonije, tumora pluća i medijastinuma, pleuralnih priraslica i, rjeđe, ehinokoknih cista.

Rendgenski pregled pluća treba provesti prije i nakon evakuacije izljeva iz pleuralne šupljine, što nam omogućuje da utvrdimo prirodu patološkog procesa (tuberkuloza, upala pluća, tumor) u odgovarajućem pluću. Za točniju dijagnozu često je potrebno provesti kompjuteriziranu tomografiju pluća nakon evakuacije tekućine.

Kompjuterska tomografija pluća koristi se za otkrivanje plućne patologije u slučaju raširenog pleuralnog oštećenja: upale pluća, plućnog apscesa, bronhogenog raka i drugih bolesti. Uz pomoć ove istraživačke metode dobro se prepoznaju pleuralna zbijanja uzrokovana mezoteliomom. Enkapsulirani pleuritis se također dobro otkriva.

Ultrazvučni pregled

Slobodna tekućina u pleuralnoj šupljini lako se otkriva ultrazvučnim pregledom. Pregled treba provoditi ne samo dok pacijent leži, već i sjedeći i stojeći. Prsa se skeniraju u uzdužnim ravninama duž aksilarne, paravertebralne i parasternalne linije. Na mjestu nakupljanja pleuralne tekućine, senzor se postavlja duž interkostalnog prostora i provodi se transverzalno skeniranje područja interesa.

VI Repik (1997.) preporučuje da se pregled prsnog koša započne od bazalnih presjeka dok pacijent stoji. Pod djelovanjem gravitacije, tekućina će prvo zauzeti prostor između pluća i dijafragme u posterolateralnim presjecima. Dok pacijent leži, posteroinferiorni presjeci pleuralnog prostora trebaju se pregledati kroz jetru, ako je izljev lokaliziran s desne strane, i slezenu, ako je izljev lokaliziran s lijeve strane. U slučaju inkapsuliranog pleuralnog izljeva treba provesti temeljito skeniranje područja sumnjivog patološkog procesa.

Ehografska slika u prisutnosti pleuralnog izljeva ovisi o količini tekućine. Ako je volumen izljeva malen, izgleda kao klinasta ehonegativna područja. Kako se količina tekućine povećava, ehonegativni prostor se širi, zadržavajući klinasti oblik. Pleuralni listovi se razmiču nakupljenom tekućinom. Plućno tkivo, koje izgleda kao homogena ehogena formacija, pomiče se prema korijenu (prema gore i u središte prsnog koša).

Fibrinske niti nastale u eksudatu detektiraju se tijekom ultrazvučnog pregleda kao ehogene linije različite duljine i debljine.

Kada je inkapsulirana tekućina lokalizirana u interlobarnim prostorima, ultrazvučni pregled ponekad može biti neučinkovit.

Pregled pleuralnog izljeva

Pleuralna punkcija je od velike važnosti, jer omogućuje ne samo potvrdu prisutnosti izljeva, već i provođenje diferencijalne dijagnostike. S obzirom na to, pleuralnu punkciju treba smatrati obveznim postupkom kod pacijenata s eksudativnim pleuritisom. Procjenjuju se fizikalna i kemijska svojstva dobivene tekućine, provodi se njezin citološki, biokemijski i bakteriološki pregled te se provodi diferencijalna dijagnostika (vidi dolje).

Torakoskopija

Metoda omogućuje pregled plućne i parijetalne pleure nakon evakuacije tekućine. Dijagnostička vrijednost metode leži, prije svega, u činjenici da omogućuje, s jedne strane, utvrđivanje prisutnosti upalnog procesa pleure, a s druge strane, utvrđivanje specifične ili nespecifične prirode lezije. Nespecifični upalni proces pleure karakterizira hiperemija, krvarenje, pleuralne adhezije, fibrinske naslage i, uz te znakove, očuvanje prozračnosti plućnog tkiva. Specifične promjene u obliku sivkastih ili žućkastih tuberkula omogućuju pretpostavku prisutnosti tuberkuloznog ili tumorskog procesa, a pojašnjenje se vrši biopsijom i analizom kliničkih i laboratorijskih podataka.

Torakoskopskom biopsijom moguće je dobiti pleuralni biopsiju iz najizmijenjenijih područja pleure, što omogućuje, prije svega, postavljanje točne dijagnoze tuberkuloze ili malignog tumora i tako razlikovanje ovih bolesti od nespecifične eksudativne pleuritisa.

Torakoskopska pleuralna biopsija se izvodi u općoj anesteziji s umjetnom ventilacijom.

Kirurška pleuralna biopsija izvodi se kada je torakoskopija nemoguća (u prisutnosti pleuralnih priraslica). Kirurška pleuralna biopsija izvodi se iz malog reza u odgovarajućem interkostalnom prostoru.

Punkcijska biopsija pleure je učinkovita i prilično jednostavna metoda etiološke dijagnostike pleuralnih izljeva. Za ovu metodu praktički nema kontraindikacija. Karakteristične manifestacije nespecifičnog eksudativnog pleuritisa su:

• izražena limfoidno-histiocitna infiltracija u pleuri i subpleuralnom sloju;
• fibroza zadebljane pleure.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]