Terapija elektrošokovima

Primjena elektrokonvulzivne terapije (sinonimi - elektrokonvulzivna terapija, terapija elektrošokovima) za liječenje mentalnih poremećaja ima gotovo 70-godišnju povijest. Ipak, ova metoda biološkog utjecaja stresa nije izgubila na relevantnosti do danas i predstavlja vrijednu alternativu psihofarmakoterapiji. Istodobno, dugo razdoblje uspješne kliničke primjene elektrokonvulzivne terapije nije razjasnilo mehanizam djelovanja i uzroke nuspojava i komplikacija. To se može objasniti ne samo složenošću modeliranja napadaja na životinjama ekvivalentnog onome kod mentalno bolesnih osoba, već i činjenicom da čak i jedan postupak elektrokonvulzivne terapije uzrokuje jednokratne promjene u gotovo svim neurotransmiterskim sustavima mozga, potencira višestruke elektrofiziološke, neuroendokrine i neuroimune reakcije, čija je provjera značaja vrlo teška.

Tijekom svog postojanja, elektrokonvulzivna terapija pretrpjela je značajne promjene u kliničkim, metodološkim i teorijsko-eksperimentalnim aspektima. Upotreba opće anestezije i mišićnih relaksanata od 1950-ih dovela je do smanjenja smrtnosti pacijenata i značajnog smanjenja rizika od traumatskih ozljeda. Upotreba kratkotrajne pulsne stimulacije, koja je započela 1980-ih, značajno je smanjila težinu kognitivnih nuspojava i prvi put pokazala činjenicu da je vrsta električne struje glavni odrednik nuspojava. Naknadne studije pokazale su da vrsta primjene elektroda i parametri električnog naboja određuju i učinkovitost liječenja i težinu nuspojava. Razvijene su tehnike elektrokonvulzivne terapije usmjerene na potenciranje napadaja u prefrontalnom korteksu modificiranjem položaja elektroda i induciranjem fokalnih napadaja pomoću brzih izmjeničnih magnetskih polja.

Eksperimentalne studije bile su usmjerene na proučavanje mehanizama djelovanja terapije elektrošokovima. Cerletti (1938.) povezao je pozitivne rezultate korištenja električne energije za potenciranje napadaja s lučenjem "akroagonina" u mozgu kao odgovor na šok. Kasnije je utvrđeno da, poput TA, terapija elektrošokovima uzrokuje povećanje "sinteze noradrenalina", a promjene u serotoninskom sustavu su manje izražene, učinak na presinaptičke receptore je slabo izražen. Istodobno, terapija elektrošokovima može dovesti do razvoja preosjetljivosti serotoninskih receptora. Suvremeni podaci o učinku na kolinergički (smanjenje regulacije kolinergičkih receptora) i dopaminski sustav nisu dovoljni da bi objasnili antidepresivni učinak terapije elektrošokovima. Pokazalo se da elektrokonvulzivna terapija, poput TA, povećava sadržaj γ-aminomaslačne kiseline u mozgu, što daje osnovu za govor o mogućem uključivanju γ-aminomaslačne kiseline-ergičkog sustava u antidepresivne učinke elektrokonvulzivne terapije. Moguće je da elektrokonvulzivna terapija povećava aktivnost endogenog opioidnog sustava.

Indikacije za primjenu elektrokonvulzivne terapije

Prema preporukama ruskog Ministarstva zdravstva, glavne indikacije za propisivanje terapije elektrošokovima su sljedeće.

• Depresivni poremećaj (primarna epizoda ili rekurentni tijek). Elektrokonvulzivna terapija indicirana je u nedostatku učinka nakon tri ciklusa intenzivne terapije antidepresivima različitih kemijskih skupina, antirezistentnih farmakoloških mjera (SSRI ili MAO inhibitor + litijev karbonat; MAO inhibitor + triptofan; MAO inhibitor + karbamazepin; mianserin + TA, MAO inhibitor ili SSRI), dvije nelijekovne antirezistentne mjere (potpuna ili djelomična deprivacija sna, fototerapija, plazmafereza, normobarična hipoksija, refleksologija, laserska terapija, terapija dijetom natašte). Elektrokonvulzivna terapija je metoda prvog izbora za depresivna stanja s ponovljenim pokušajima samoubojstva ili upornim odbijanjem jela i pića, kada terapija antidepresivima može dovesti do
• Bipolarni afektivni poremećaj - prekid cikličkog tijeka (više od četiri afektivne faze godišnje) u nedostatku učinka normotimičnih lijekova.
• Paranoidni oblik shizofrenije (primarna epizoda ili pogoršanje bolesti). Elektrokonvulzivna terapija se koristi u nedostatku učinka terapije oralnim ili parenteralnim psihotropnim lijekovima tijekom 3-4 tjedna (trostruka promjena neuroleptika: "tradicionalni" neuroleptik, neuroleptik drugačije kemijske strukture, atipični neuroleptik), antirezistentne mjere (potpuno ili djelomično uskraćivanje sna, plazmafereza, normobarična hipoksija, refleksologija, laserska terapija, terapija rasterećenjem, jednofazno otkazivanje psihotropnih lijekova).
• Katatonska shizofrenija. Indikacije za elektrokonvulzivnu terapiju iste su kao i za paranoidni oblik, s izuzetkom stupora. U stanjima opasnim po život, poput nemogućnosti jela ili pića, elektrokonvulzivna terapija je prvi izbor.
• Febrilna shizofrenija. Terapija elektrošokovima je terapija prvog izbora. Učinkovitost terapije elektrošokovima u ovoj patologiji korelira s trajanjem febrilnog razdoblja. Propisivanje terapije elektrošokovima najučinkovitije je u prvih 3-5 dana napadaja prije razvoja somatovegetativnih poremećaja. Seanse terapije elektrošokovima moraju se kombinirati sa složenom intenzivnom infuzijskom terapijom, koja je usmjerena na ispravljanje glavnih pokazatelja homeostaze.
• Gore navedene preporuke sažimaju domaća iskustva kliničke primjene elektrokonvulzivne terapije i ne uzimaju u obzir neke aspekte primjene elektrokonvulzivne terapije u drugim zemljama. Konkretno, prema preporukama Američkog udruženja psihijatara i Britanskog kraljevskog društva psihijatara, elektrokonvulzivna terapija je indicirana za sljedeća stanja.
• Velika depresivna epizoda ili teški rekurentni depresivni poremećaj sa sljedećim simptomima:
  • pokušaj samoubojstva;
  • teške suicidalne misli ili namjere;
  • stanje opasno po život - odbijanje jela ili pića;
  • ukočenost;
  • teška psihomotorna retardacija;
  • depresivni delirij, halucinacije.

U tim slučajevima, elektrokonvulzivna terapija se koristi kao hitna terapija prve linije, zbog svoje visoke učinkovitosti i brzine nastupa učinka. Elektrokonvulzivna terapija se također može koristiti u slučajevima kada nema odgovora na antidepresivnu terapiju koja se primjenjuje 6 mjeseci u učinkovitim dozama pri promjeni dva antidepresiva s različitim mehanizmima djelovanja, dodavanju litijevog karbonata, lnotironina, MAO inhibitora, lijekova koji poboljšavaju kognitivne funkcije i dodavanju psihoterapije terapiji. Kod starijih bolesnika trajanje antidepresivne terapije može biti dulje od 6 mjeseci.

Teška manija:

• s fizičkim stanjem koje ugrožava život pacijenta;
• sa simptomima otpornim na liječenje stabilizatorima raspoloženja u kombinaciji s antipsihoticima.

Akutna shizofrenija. Elektrokonvulzivna terapija je četvrta linija izbora. Koristi se kada je klozapin neučinkovit u terapijskim dozama.

Katatonija. Ako je liječenje derivatima benzodiazepina (lorazepam) u terapijskim dozama neučinkovito: intravenski (IV) 2 mg svaka 2 sata tijekom 4-8 sati.

Priprema za elektrokonvulzivnu terapiju

Prije provođenja terapije elektrošokovima potrebno je prikupiti detaljne anamnestičke podatke o zdravstvenom stanju pacijenta, navodeći sve somatske bolesti koje je pretrpio. U prisutnosti akutne patologije ili pogoršanja kroničnih bolesti potrebno je provesti odgovarajuću terapiju. Potrebno je provesti laboratorijske pretrage krvi i urina, elektrokardiografiju (EKG), rendgen prsnog koša i kralježnice, konzultacije s terapeutom, oftalmologom i neurologom te, ako je potrebno, drugim specijalistima. Pacijent mora dati pisani pristanak za provođenje terapije elektrošokovima.

Elektrokonvulzivna terapija se provodi natašte. Sve lijekove za kontinuiranu upotrebu, osim inzulina, treba uzeti 2 sata prije seanse elektrokonvulzivne terapije. Potrebno je procijeniti kompatibilnost lijekova koje pacijent prima kao kontinuiranu terapiju sa sredstvima koja se koriste u elektrokonvulzivnoj terapiji (anestetici, mišićni relaksanti). Pacijent mora ukloniti protezu, nakit, slušne aparate, kontaktne leće i isprazniti mjehur. Potrebno je izmjeriti krvni tlak, puls, tjelesnu temperaturu, tjelesnu težinu, a kod pacijenata sa šećernom bolešću odrediti razinu glukoze u krvi.

Obrazloženje za elektrokonvulzivnu terapiju

Tijek elektrokonvulzivne terapije s bilateralnom primjenom elektroda dovodi do promjena u regionalnim indeksima metabolizma glukoze kod pacijenata koji pate od endogene depresije. Postoji pouzdana veza između kliničkog poboljšanja i razine regionalnog cerebralnog metabolizma glukoze. Najizraženije promjene u metabolizmu glukoze utječu na frontalni, prefrontalni i parijetalni korteks. Najznačajnije smanjenje metabolizma javlja se bilateralno u gornjim frontalnim režnjevima, dorzolateralnom i medijalnom prefrontalnom korteksu te lijevom unutarnjem temporalnom režnju. Istodobno, regionalni indeksi metabolizma glukoze u okcipitalnom režnju značajno se povećavaju. Smanjenje regionalnog metabolizma glukoze dovodi do razvoja nuspojava i komplikacija elektrokonvulzivne terapije, stoga zaslužuju pozornost smanjenje regionalnog cerebralnog metabolizma glukoze u lijevoj temporalnoj regiji nakon elektrokonvulzivne terapije i pouzdana veza između broja sesija i postotka smanjenja metabolizma glukoze u lijevom srednjem temporalnom girusu, što može dovesti do razvoja poremećaja pamćenja i kognitivnog deficita.

Elektrokonvulzivna terapija stimulira mikrostrukturne promjene u hipokampusu povezane sa sinaptičkom plastičnošću. Medijator sinaptičke reorganizacije je cerebralni neurotrofični faktor, čiji se sadržaj u hipokampusu i dentalnom girusu povećava kao rezultat dugotrajne primjene elektrokonvulzivne terapije ili liječenja antidepresivima.

Elektrokonvulzivna terapija može potaknuti neurogenezu, čiji stupanj korelira s brojem tretmana. Nove stanice nastavljaju postojati najmanje 3 mjeseca nakon završetka liječenja. Dugotrajna primjena elektrokonvulzivne terapije povećava sinaptičke veze u hipokampalnim putovima, ali iscrpljuje dugoročnu potencijaciju, što dovodi do oštećenja pamćenja. Pretpostavlja se da je iscrpljivanje sinaptičke potencijacije ono što uzrokuje kognitivne nuspojave elektrokonvulzivne terapije.

Rezultati elektrofizioloških i neuroimaging studija pokazali su korelaciju između regionalnog učinka elektrokonvulzivne terapije i kliničkog odgovora na liječenje. Ove studije još jednom potvrđuju veliku važnost prefrontalnog korteksa. Veličina delta aktivnosti u ovom području korteksa na EEG-u zabilježenom u interiktalnom razdoblju pouzdano je povezana s boljim kliničkim odgovorom na liječenje. Štoviše, pokazatelji smanjenja metabolizma glukoze u prednjem frontalnom području strogo koreliraju s kliničkim rezultatima i pokazateljima učinkovitosti liječenja.

Drugo područje istraživanja terapije elektrošokovima je razjašnjenje indikacija i kontraindikacija za njezinu primjenu. Depresivna stanja različitog podrijetla najosjetljivija su na ovu metodu. Terapija elektrošokovima učinkovita je kod shizofrenih psihoza, posebno kod depresivno-paranoidnog oblika shizofrenije. Kod katatonskog oblika shizofrenije poboljšanje je često kratkotrajno i nestabilno. Predstavnici Lenjingradske psihijatrijske škole dobili su podatke o visokoj učinkovitosti terapije elektrošokovima kod pacijenata koji pate od involucijske melankolije, depresija povezanih s organskim i vaskularnim bolestima mozga, depresija u čijoj strukturi značajno mjesto zauzimaju hipohondrijski sindromi, opsesivno-kompulzivni sindromi i fenomeni depersonalizacije. Istraživanje provedeno u Odjelu za biološku terapiju mentalno bolesnih osoba Sveučilišta VM Behterev pokazalo je da se u završnim stanjima shizofrenije s fragmentiranim mišljenjem i shizofaznim poremećajima uspjeh može postići samo dugotrajnom primjenom terapije elektrošokovima u kombinaciji s psihofarmakoterapijom. U tim slučajevima negativizam se smanjuje, a tolerancija na neuroleptike raste.

Mnoge zemlje razvile su standarde za liječenje mentalnih poremećaja koji reguliraju indikacije za elektrokonvulzivnu terapiju. Elektrokonvulzivna terapija se smatra opcijom za hitnu pomoć u životno opasnim stanjima (terapija prvog izbora), sredstvom za prevladavanje terapijskog otpora (terapija drugog i trećeg izbora) i opcijom terapije održavanja za pacijente s bipolarnim poremećajima (refraktorni na liječenje, teške manične ili depresivne epizode, prisutnost psihotičnih značajki ili suicidalnih misli).

Cilj liječenja

Smanjenje psihopatoloških simptoma i prevladavanje otpornosti na psihofarmakološku terapiju u bolesnika koji boluju od shizofrenije, depresivnih i bipolarnih afektivnih poremećaja, induciranjem generalizirane paroksizmalne aktivnosti mozga s razvojem toničko-kloničkih napadaja pomoću električne stimulacije.

Metode provedbe

Postupak uključuje posebno obučeno osoblje: psihijatra, anesteziologa i medicinsku sestru. Elektrokonvulzivna terapija zahtijeva posebnu sobu s električnim konvulzorom, kaučem, inhalatorom kisika, električnim aparatom za usisavanje, glukometrom-štopericom, manometrom za mjerenje krvnog tlaka, EKG aparatom, oksimetrom, kapnografom, setom instrumenata i lijekova za pružanje hitne pomoći u slučaju komplikacija (laringoskop, set intubacijskih cijevi, dilatatori za usta, depresori za jezik, špatule, strofantin-K, lobelin, atropin, kofein, niketamid, magnezijev sulfat, 0,9%-tna otopina natrijevog klorida, 40%-tna otopina dekstroze, natrijev tiopental, suksametonijev jodid). Svi postupci elektrokonvulzivne terapije bilježe se u posebnom dnevniku. Trenutno se preporučuje izvođenje seansi elektrokonvulzivne terapije korištenjem anestezije i mišićnih relaksanata. Međutim, postoje tehnike koje ne zahtijevaju opću anesteziju. Prije postupka pacijent se postavlja na kauč. Kako bi se spriječilo grizenje jezika, pacijent treba zubima stisnuti gumeni valjak. Kao anestetik koristi se 1%-tna otopina natrijevog tiopentala u dozi od 8-10 mg/kg. Nakon početka narkotičkog sna, intravenski se primjenjuje otopina mišićnog relaksanata (suksametonijev jodid). Početna doza 1%-tne otopine suksametonijevog jodida je 1 ml. Tijekom terapije doza mišićnog relaksanata može se povećati. Lijek se primjenjuje do pojave fibrilarnih trzaja u mišićima distalnih ekstremiteta. Opuštanje mišića nastupa za 25-30 sekundi. Nakon toga se primjenjuju elektrode. Odabir konvulzivne doze za razvoj napadaja je individualan. Za većinu pacijenata minimalna konvulzivna doza varira između 100-150 V.

Klinička slika elektrokonvulzivnog napadaja karakterizira se sekvencijalnim razvojem toničkih i kloničkih napadaja. Amplituda napadaja varira, trajanje je 20-30 sekundi. Tijekom napadaja disanje se isključuje. Ako se dah zadrži dulje od 20-30 sekundi, potrebno je pritisnuti donji dio prsne kosti; ako je ova tehnika neučinkovita, treba započeti umjetno disanje. Nakon napadaja moguće je kratko razdoblje psihomotorne agitacije, nakon čega nastupa san. Nakon sna, pacijenti se osvijeste i ne sjećaju se napadaja. Ako je struja nedovoljna, razvijaju se abortivni napadaji ili absansi. Kod abortivnog napadaja, klonički napadaji su odsutni. Abortivni napadaji su neučinkoviti, a absansi uopće nisu učinkoviti i često su popraćeni komplikacijama. Nakon seanse, pacijent treba biti pod nadzorom osoblja 24 sata kako bi se spriječile ili ublažile komplikacije. Elektrokonvulzivna terapija treba se provoditi 2-3 puta tjedno. U slučaju teških psihotičnih simptoma preporučuje se primjena terapije elektrošokovima 3 puta tjedno. Broj sesija elektrošok terapije je individualan i ovisi o stanju pacijenta, obično 5-12 postupaka po tretmanu.

Trenutno se elektrokonvulzivna terapija koristi u dvije modifikacije koje se razlikuju u položaju elektroda. Kod bilateralne elektrokonvulzivne terapije, elektrode se postavljaju simetrično u temporalne regije 4 cm iznad točke koja se nalazi u sredini linije povučene između vanjskog kuta oka i ušnog kanala. Kod unilateralne elektrokonvulzivne terapije, elektrode se postavljaju u temporo-parijetalnu regiju s jedne strane glave, pri čemu se prva elektroda postavlja na isto mjesto kao i kod bitemporalne elektrokonvulzivne terapije, a druga u parijetalnu regiju na udaljenosti od 18 cm od prve. Ovaj položaj elektroda naziva se dellia položaj. Postoji i drugi način primjene elektroda kod unilateralne elektrokonvulzivne terapije, kada se jedna elektroda postavlja na spoj frontalne i temporalne regije, a druga - iznad pola frontalnog režnja (12 cm ispred prve elektrode). Ovaj položaj naziva se frontalni. Trenutno se ova modifikacija rijetko koristi zbog čestog razvoja komplikacija. Obje metode imaju prednosti i nedostatke. Izbor metode terapije elektrošokovima ovisi o mnogim čimbenicima koji određuju učinkovitost terapije i razvoj nuspojava tijekom liječenja.

Preporuke za preferencijalni izbor bilateralne elektrokonvulzivne terapije

Brzi početak učinka i visoka učinkovitost sugeriraju korištenje ove metode u teškim hitnim stanjima (namjere ili pokušaji samoubojstva, odbijanje jela, nedostatak kritičkog stava prema vlastitoj bolesti), nedostatak učinka unipolarne terapije elektrošokovima, dominacija desne hemisfere ili nemogućnost određivanja dominantne hemisfere.

Preporuke za preferencijalni izbor unilateralne elektrokonvulzivne terapije

• Trenutno psihičko stanje pacijenta nije hitno i ne ugrožava pacijentov život.
• Pacijent pati od organskog oštećenja mozga, posebno Parkinsonove bolesti.
• Anamneza sadrži podatke o učinkovitosti prethodno primijenjene unilateralne elektrokonvulzivne terapije. 

Za provođenje seansi elektrošok terapije koriste se posebni uređaji - elektrokonvulzatori, koji omogućuju doziranu primjenu niskofrekventne, sinusoidne ili pulsirajuće električne struje. Svi uređaji moraju zadovoljavati moderne zahtjeve: široku razinu doziranja struje od 60-70 V (do 500 V i više), prisutnost EEG jedinice za snimanje, EKG jedinice za snimanje, monitora motoričke aktivnosti mišića tijekom napadaja, računalnu jedinicu za online analizu, koja liječniku omogućuje da odmah utvrdi terapijsku kvalitetu provedene električne stimulacije. Kriterij učinkovitosti napadaja je pojava visokofrekventnih valnih vrhova na EEG-u ("polispike aktivnost"), nakon čega slijede sporiji valni kompleksi, obično tri ciklusa u sekundi. Nakon toga slijedi faza potpunog supresije električne aktivnosti. U našoj zemlji elektrokonvulzator "Elikon-01" zadovoljava takve parametre. U SAD-u se koriste "Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", u Velikoj Britaniji - "Neeta SR 2".

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije kod depresivnih sindroma bila je predmet brojnih studija. Pokazalo se da se poboljšanje javlja kod 80-90% pacijenata bez rezistencije na lijekove i kod 50-60% pacijenata otpornih na liječenje. Pacijenti koji su primili elektrokonvulzivnu terapiju obično imaju teže simptome i kronična ili na liječenje otporna stanja od pacijenata koji su primili drugu antidepresivnu terapiju. Međutim, većina studija dokazuje bolje kliničke ishode primjenom elektrokonvulzivne terapije. Broj remisija nakon elektrokonvulzivne terapije doseže 70-90% i premašuje učinak bilo koje druge vrste antidepresivne terapije.

Kod pacijenata s deluzijskim simptomima, učinkovitost elektrokonvulzivne terapije je veća i učinak nastupa brže nego kod pacijenata bez deluzijskim simptoma, posebno kada se kombinira s neurolepticima. Stariji pacijenti bolje reagiraju na elektrokonvulzivnu terapiju od mladih pacijenata.

Elektrokonvulzivna terapija je također učinkovita kod maničnih stanja. Učinak liječenja je izraženiji nego kod depresivnih sindroma. Kod akutne manije, učinkovitost elektrokonvulzivne terapije usporediva je s terapijom litijem i ekvivalentna je onoj neuroleptika. Elektrokonvulzivna terapija može se uspješno koristiti kod pacijenata s miješanim stanjima.

Pacijentima s bipolarnim poremećajem potrebno je manje sesija elektrokonvulzivne terapije zbog tendencije brzog porasta praga napadaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čimbenici koji utječu na učinkovitost liječenja

Čimbenici koji utječu na učinkovitost elektrokonvulzivne terapije mogu se podijeliti u tri skupine:

• čimbenici povezani s položajem elektroda i parametrima električne struje;
• čimbenici povezani s prirodom mentalnog poremećaja;
• čimbenici povezani sa strukturom osobnosti pacijenta i prisutnošću istodobne patologije.

[ 6 ], [ 7 ]

Čimbenici povezani s lokalizacijom elektroda i parametrima električne struje

Primarni čimbenici konvulzivnih i postkonvulzivnih manifestacija elektrokonvulzivne terapije su lokalizacija elektroda i parametri električne struje. Ovisno o intenzitetu podražaja i položaju elektroda, učestalost antidepresivnog odgovora varira od 20 do 70%. Dokazano je da je kod bilateralnog položaja elektroda terapijski učinak izraženiji nego kod desnostrano unilateralnog položaja. Međutim, broj kognitivnih oštećenja u ovom slučaju je također značajno veći. Postoje dokazi da bifrontalna primjena elektroda ima terapijski učinak jednak učinkovitosti bifrontotemporalnoj s manjom težinom nuspojava. Prema drugim podacima, bifrontalna stimulacija kod depresije je učinkovitija od unilateralne, s jednakom učestalošću nuspojava. Postoji pretpostavka da bolja kontrola putova širenja električne struje može smanjiti kognitivne nuspojave i povećati učinkovitost terapije kada se učinak usmjerava na frontalni korteks.

Velika važnost pridaje se parametrima električnog podražaja - širini pulsnog vala, učestalosti i trajanju podražaja. Težina pozitivnog učinka ovisi o dozi: učinkovitost terapije raste s povećanjem snage pulsa, ali se povećava i težina kognitivnih nuspojava.

Čimbenici povezani s prirodom mentalnog poremećaja

Učinkovitost elektrokonvulzivne terapije kod endogenih depresija najviše je proučavana. Nakon elektrokonvulzivne terapije, 80-90% pacijenata bez rezistencije na lijekove i 50-60% pacijenata otpornih na liječenje pokazuju poboljšanje. Broj pacijenata koji zadovoljavaju kriterije remisije nakon elektrokonvulzivne terapije značajno je veći u usporedbi ne samo s placebom (71 odnosno 39%), već i s TA (52%). Primjena elektrokonvulzivne terapije smanjuje trajanje bolničkog liječenja pacijenata. Tijekom tečaja elektrokonvulzivne terapije, brže poboljšanje opaža se kod pacijenata s teškom depresijom, prvenstveno kod osoba s deluzijskim iskustvima u strukturi depresivnog sindroma. Kod 85-92% pacijenata s deluzionalnom depresijom, jasno poboljšanje opaža se nakon elektrokonvulzivne terapije. Isti pokazatelji pri primjeni monoterapije s TA ili neurolepticima su 30-50%, a s kombiniranom terapijom - 45-80%.

Kod pacijenata sa shizofrenijom, neuroleptici su terapija prvog izbora. Međutim, neke kontrolirane studije pokazuju da pacijenti s akutnom shizofrenijom s izrazitim katatonskim ili afektivnim simptomima bolje reagiraju na kombinirano liječenje elektrokonvulzivnom terapijom i neurolepticima nego na monoterapiju neurolepticima. Postoje dokazi da je elektrokonvulzivna terapija učinkovita i kod drugih nozoloških oblika, kao što su psihoorganski sindrom, Parkinsonova bolest, Parkinsonova bolest, tardivna diskinezija i egzogena manija. Međutim, ostaje nejasno je li riječ o nespecifičnom učinku, spontanom tijeku ili terapijskom učinku elektrokonvulzivne terapije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čimbenici povezani sa strukturom osobnosti pacijenta i prisutnošću istodobne patologije

Komorbiditet i poremećaji ovisnosti kod pacijenata koji primaju elektrokonvulzivnu terapiju mogu predvidjeti kliničke ishode. Više od 25% pacijenata ima komorbidne poremećaje osobnosti i značajno su povezani sa slabim odgovorom na liječenje.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontraindikacije za elektrokonvulzivnu terapiju

Kontraindikacije za elektrokonvulzivnu terapiju u ruskim i stranim preporukama su različite. Prema preporukama Ministarstva zdravstva Ruske Federacije („Metodološke preporuke: primjena elektrokonvulzivne terapije u psihijatrijskoj praksi“, 1989.), sve kontraindikacije za elektrokonvulzivnu terapiju treba podijeliti na apsolutne, relativne i privremene. Privremene kontraindikacije uključuju febrilne infektivne i gnojne upalne procese (upala pluća, kolecistitis, pijelonefritis, cistitis, gnojna upala ždrijela itd.). U tim stanjima elektrokonvulzivna terapija se privremeno odgađa, a započeto liječenje se prekida. Apsolutne kontraindikacije uključuju nekontrolirano zatajenje srca, anamnezu operacije srca, prisutnost umjetnog pacemakera, duboku vensku trombozu, infarkt miokarda unutar posljednja 3 mjeseca, tešku nekontroliranu aritmiju, dekompenzirane srčane mane, srčanu ili aortnu aneurizmu, hipertenziju III. stadija s nekontroliranim porastom krvnog tlaka, otvorenu plućnu tuberkulozu, eksudativni pleuritis, pogoršanje bronhijalne astme, tumore mozga, subduralni hematom, glaukom, unutarnje krvarenje. Relativne kontraindikacije uključuju hipertenziju stadija I i II, blage oblike koronarne insuficijencije, teške poremećaje srčanog ritma i provođenja, bronhiektazije, bronhijalnu astmu u remisiji, kronične bolesti jetre i bubrega u remisiji, maligne neoplazme, čir na želucu i dvanaesniku.

Prema preporukama Britanskog kraljevskog društva psihijatara, ne postoje apsolutne kontraindikacije za elektrokonvulzivnu terapiju. Međutim, u situacijama visokog rizika potrebno je odvagnuti omjer rizika i koristi liječenja za zdravlje pacijenta. Postoje stanja u kojima elektrokonvulzivna terapija može imati visok rizik od komplikacija. U tim situacijama, kada liječnik odluči provesti elektrokonvulzivnu terapiju, pacijenta mora pažljivo pregledati i konzultirati odgovarajući specijalist. Anesteziolog mora biti obaviješten o stanju visokog rizika. Mora prilagoditi doze mišićnih relaksanata, anestezijskih lijekova i premedikacije. Pacijent i njegova rodbina također su obaviješteni o povećanom riziku pri provođenju elektrokonvulzivne terapije. Stanja povezana s povećanim rizikom tijekom elektrokonvulzivne terapije uključuju anamnezu operacije srca, prisutnost umjetnog pacemakera, duboku vensku trombozu, infarkt miokarda unutar posljednja 3 mjeseca, aneurizmu aorte, uzimanje antihipertenzivnih i antiaritmičkih lijekova, cerebrovaskularne bolesti (cerebralna aneurizma, slučajevi ishemijskog neurološkog deficita nakon elektrokonvulzivne terapije), epilepsiju, cerebralnu tuberkulozu, demenciju, poremećaje učenja, stanje nakon moždanog udara (bez zastare), kraniotomiju. Stanja povezana s povećanim rizikom tijekom elektrokonvulzivne terapije također uključuju:

• gastroezofagealni refluks (tijekom seanse elektrošok terapije, želučani sok može biti bačen u dušnik i može se razviti aspiracijska pneumonija);
• dijabetes melitus (kako bi se smanjio rizik postupka, potrebno je pratiti razinu glukoze u krvi, posebno na dan elektrokonvulzivne terapije; ako pacijent prima inzulinsku terapiju, trebao bi napraviti injekciju prije elektrokonvulzivne terapije);
• bolesti kostiju i mišića (kako bi se smanjio rizik od komplikacija | preporučuje se povećanje doza mišićnih relaksanata);
• glaukom (potrebno je praćenje intraokularnog tlaka).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije elektrokonvulzivne terapije

Priroda nuspojava i komplikacija elektrokonvulzivne terapije jedan je od odlučujućih čimbenika u odabiru ove metode liječenja. Strah od teških ireverzibilnih nuspojava elektrokonvulzivne terapije postao je jedan od razloga za naglo smanjenje broja tečajeva. U međuvremenu, nuspojave pri primjeni elektrokonvulzivne terapije razvijaju se rijetko (u 20-23% slučajeva), u pravilu su slabo izražene i kratkotrajne.

Samo 2% pacijenata razvija ozbiljne komplikacije. Morbiditet i mortalitet kod elektrokonvulzivne terapije niži su nego kod liječenja antidepresivima, posebno kod starijih pacijenata s više somatskih patologija. Mortalitet kod pacijenata koji primaju elektrokonvulzivnu terapiju za teške depresivne poremećaje niži je nego kod drugih metoda liječenja, što se može objasniti manjim brojem samoubojstava. Kao i kod drugih manipulacija koje zahtijevaju anesteziju, rizik se povećava u prisutnosti somatskih poremećaja.

Suvremeni uvjeti elektrokonvulzivne terapije (jednostrana primjena elektroda, primjena mišićnih relaksanata i kisika, individualna titracija praga napadaja) doveli su do značajnog smanjenja učestalosti nuspojava. Iščašenja i prijelomi, koji su bili česta komplikacija prije upotrebe mišićnih relaksanata, danas su praktički nepoznati.

Najčešće komplikacije elektrokonvulzivne terapije su sljedeće.

• Kratkotrajna anterogradna i retrogradna amnezija najčešće su nuspojave elektrokonvulzivne terapije. Obično su kratkotrajne i traju od nekoliko sati do nekoliko dana, gotovo su uvijek reverzibilne i odnose se na događaje koji su se dogodili neposredno prije ili nakon seanse elektrokonvulzivne terapije. U nekim slučajevima mogu se javiti dugotrajna lokalna oštećenja pamćenja za događaje koji su se dogodili u vremenu udaljenom od vremena elektrokonvulzivne terapije. Primjena odgovarajućih metoda liječenja (kisik, unilateralna stimulacija, dvodnevni intervali između seansi) može dovesti do smanjenja poremećaja pamćenja.
• Spontani napadaji su rijetki. Javljaju se kod pacijenata s već postojećim organskim poremećajima. Spontani epileptički napadaji nakon terapije elektrošokovima javljaju se kod 0,2% pacijenata, ne češće od prosjeka u populaciji. Češće se javljaju promjene na EEG-u (promjene u ukupnoj aktivnosti, delta i theta valovima), koje nestaju unutar 3 mjeseca nakon završetka kure terapije elektrošokovima. Histološke promjene koje bi ukazivale na nepovratno oštećenje mozga nisu pronađene ni kod pokusnih životinja ni kod pacijenata.
• Respiratorni i kardiovaskularni poremećaji: produljena apneja, aspiracijska pneumonija (kada slina ili sadržaj želuca uđu u dišne putove).
• Prolazni poremećaji ritma, arterijska hipotenzija ili hipertenzija.
• Ozljede mišićno-koštanog sustava: uganuća, prijelomi kralježaka, iščašenja.
• Organske psihoze s poremećajima orijentacije i razdražljivošću razvijaju se u 0,5% pacijenata te su kratkotrajne i reverzibilne. Rizik od njihove pojave smanjuje se jednostranom primjenom elektroda i primjenom kisika.

Trenutno se koriste IT, deprivacija sna, transkranijalna magnetska stimulacija, vagalna stimulacija, svjetlosna terapija, transkranijalna elektroterapeutska stimulacija i terapija atropinom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]