Endogena intoksikacija ili endotoksikoza

Općenito gledano, pojam „endogena intoksikacija“ (endotoksikoza) označava patološko stanje (sindrom) koje se razvija kod različitih bolesti zbog nakupljanja različitih toksikanata endogenog podrijetla u tijelu zbog nedovoljne funkcije prirodnog biološkog sustava detoksikacije.

Dakle, razvoj endogene intoksikacije (toksikokinetika) i njezine kliničke manifestacije (toksikodinamika) podliježu općim zakonima toksičnog djelovanja o kojima se gore raspravljalo.

Rezultati znanstvenih istraživanja provedenih tijekom posljednjih 10-15 godina omogućili su nam formuliranje koncepta biokemijskog supstrata endogene intoksikacije, koji je najčešće niz tvari srednje molekularne težine. Klinički je sindrom prvi opisao L. Babb (1971.) kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega s izraženim neurotoksičnim sindromom. Uključuje produkte konačnog metabolizma, intermedijarnog i izmijenjenog metabolizma, a njihova razina u krvi korelira s težinom pacijentovog stanja, stupnjem kliničkih i laboratorijskih manifestacija intoksikacije te smrtnošću.

U općem skupu tvari srednje molekularne težine, prvenstveno treba razlikovati oligopeptide molekularne težine do 10 kD, među kojima se razlikuju regulatorni i neregulatorni peptidi.

Regulatorni peptidi su hormoni koji igraju važnu ulogu u procesu života, osiguravajući homeostazu i patogenezu raznih bolesti, na primjer, neurotenzini, neurokinini, endorfini, vazoaktivni crijevni peptid, somatostatin i drugi, pružajući analizu utjecaja vanjskog okruženja na tijelo.

Neregulatorni peptidi su biološki aktivne tvari, toksini koji su ušli izvana (bakterijski, opeklinski, crijevni itd.) ili su nastali unutar tijela kao rezultat autolize, ishemije ili hipoksije organa, intenzivne proteolize produkata različitih metaboličkih procesa, a najopsežniju skupinu stalno identificiranih peptida čine fragmenti kolagena, fibrinogena i drugih proteina krvne plazme koji se izlučuju urinom kod raznih bolesti i sindroma: opeklina, zatajenja bubrega i jetre, ozljeda s kompresijom tkiva, infekcija (posebno sepse), pankreatitisa, onkoloških i autoimunih bolesti itd.

Osim toga, postoji i velika skupina neproteinskih tvari srednje molekularne i niske molekularne mase - metabolita, kataboličkih i anaboličkih, čija je biološka aktivnost vrlo raznolika od sudjelovanja u radu homeostaze do mijenjajućeg djelovanja u toksičnim koncentracijama. To uključuje, na primjer, ureu, kreatinin, kolesterol, bilirubin itd.

Pojedinačne komponente fonda srednjih molekula:

• imaju neurotoksični učinak,
• uzrokovati sekundarnu imunodepresiju,
• imaju inhibitorni učinak na eritropoezu, biosintezu proteina i nukleotida, disanje tkiva, povećavaju propusnost membrane, pojačavaju lipidnu peroksidaciju,
• imaju citotoksični učinak,
• poremetiti ravnotežu natrija i kalija, mikrocirkulaciju krvi, limfe itd.

Očito je da se glavni patološki proces endotoksikoze odvija na staničnoj i molekularnoj razini i povezan je s promjenama svojstava staničnih membrana, što dovodi do poremećaja unutarstanične homeostaze.

Prema gore navedenim podacima, glavni razlog razvoja endotoksikoznog sindroma u kritičnim stanjima je nakupljanje skupa srednjemolekularnih spojeva s različitim biološkim aktivnostima kao rezultat patološke razgradnje proteina zbog povećane proteolize i drugih destruktivnih učinaka usmjerenih na hitnu opskrbu tijela određenim skupom aminokiselina potrebnih u ekstremnim uvjetima za osiguranje stvaranja hormona i enzima, regeneracije proteina, hematopoeze i drugih fizioloških funkcija. Kada se ovi srednjemolekularni spojevi formiraju, nastaje svojevrsni "začarani krug" u kojem povećanje koncentracije u krvi i potrošnja tih tvari podrazumijeva njihovu daljnju proizvodnju patološke prirode. Stoga se glavnim ciljem terapijskih mjera detoksikacije smatra hemokorekcija, usmjerena na smanjenje koncentracije u krvi biološki najaktivnijih srednjemolekularnih spojeva ili njihovu neutralizaciju.

U kliničkoj toksikologiji koncept endotoksikoze dugo se povezivao uglavnom s toksičnim oštećenjem jetre i bubrega kao važnih komponenti prirodnog sustava detoksikacije tijela. Klinički i laboratorijski znakovi endotoksikoze otkriveni su u somatogenom stadiju trovanja hepato- i nefrotoksičnim tvarima 3-4 dana nakon početka bolesti tijekom formiranja zatajenja jetre i bubrega. Međutim, endotoksikoza se razvija i u toksikogenom stadiju akutnog trovanja tvarima s neuro- i psihotropnim učincima ubrzo nakon kemijske traume bez primjetnog oštećenja funkcije jetre i bubrega.

Već pri prijemu u bolnicu, 80% teških i umjereno teških pacijenata (komatozno stanje) pokazuje porast razine "srednjih molekula" u krvi za 23-83% od norme. Istodobno se primjećuje značajan porast agregacijske aktivnosti eritrocita, trombocita i SE (za 40,8, 80 i 65%). Istovremeno se određuju kritične koncentracije gore navedenih toksikanata u krvi, što ukazuje na visoki intenzitet kemijske traume tijela, a najinformativniji markeri toksičnosti krvi su razina "srednjih molekula" u njoj i stupanj povećanja indeksa leukocitne intoksikacije te indeksa neutrofilnog pomaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje endogene intoksikacije

Stoljećima je glavni smjer u liječenju trovanja bila upotreba antidota, koja je započela početkom nove ere (Avicena, oko 1000. godine), koji u većini slučajeva nisu dali očekivane kliničke rezultate tijekom daljnje stručne procjene njihove praktične primjene. Još 60-ih godina 20. stoljeća, kako se akumuliralo kliničko iskustvo prvih specijaliziranih toksikoloških odjela, upotreba antidota - analeptika kod trovanja tabletama za spavanje i narkoticima je prekinuta zbog njihove niske učinkovitosti i rizika od komplikacija. Kasnije, do kraja stoljeća, postalo je jasno da je provedba kliničkog učinka farmakoterapije kod akutnog trovanja općenito otežana toksikogenom blokadom mnogih receptora lijekova i razvojem hipoksije, što dovodi do odsutnosti ili iskrivljavanja očekivanih rezultata. Drugi povijesni smjer u liječenju toksikoze bila je primjena metoda za poticanje prirodne detoksikacije tijela u obliku tzv. galenskih pripravaka (Galen, oko 200. godine n.e.), koji su od davnina dostupni u svakoj ljekarni kao emetici, laksativi i diuretici biljnog podrijetla, nazvani "Alexipharmica".

Kasnije, kako se razvijala opća klinička toksikologija i reanimacija, omogućujući učinkovitu podršku osnovnim vitalnim funkcijama tijela, uključujući detoksikaciju, postalo je moguće značajno stimulirati potonje, što je, na prijedlog akademika Yu. M. Lopuhina (1989.), nazvano "eferentna terapija" i ubrzo postalo glavni smjer u liječenju trovanja.

Treći smjer, čija je svrha bila smanjiti koncentraciju toksikanata izravno u krvi, uključuje puštanje krvi, očito korišteno već u Starom Egiptu, te operaciju djelomične zamjene pacijentove krvi krvlju donora koju je kasnije razvio OS Glozman (1963.). Ova ideja pronašla je daljnje rješenje u obliku modeliranja različitih uređaja za ekstrakorporalno pročišćavanje krvi, od kojih su prvi bili "umjetni bubreg" (1960-ih) i uređaj za hemosorpciju (1970-ih).

1. Uzimajući u obzir gore navedene tradicionalno utvrđene smjerove u liječenju akutne toksikoze, EA Lužnikov (1977.) predložio je kliničku klasifikaciju suvremenih metoda detoksikacije, koja se trenutno široko koristi u medicinskoj znanosti i praksi. Prema toj klasifikaciji, prva zasebna skupina (A) uključuje metode za poticanje prirodnih procesa detoksikacije, eliminacije, biotransformacije, transporta i vezanja toksikanata.
2. Druga zasebna skupina (B) predstavlja sve metode umjetne fizikalno-kemijske detoksikacije, nazvane tako u vezi s umjetno stvorenim izvantjelesnim (često hardverskim) dodatnim kanalom za uklanjanje toksina, osmišljenim za rasterećenje prirodnog sustava detoksikacije, pa čak i za njegovu privremenu zamjenu.
3. Treća zasebna skupina (C) sadrži sve farmakološke pripravke za specifičnu (antidotsku) terapiju trovanja, koji iz gore navedenog razloga zauzimaju skromno mjesto u arsenalu sredstava za detoksikaciju i koriste se uglavnom u predbolničkoj fazi.

Uz aktivne metode detoksikacije, koje imaju prirodu etiološkog liječenja i stoga su najučinkovitije u najranijoj fazi toksikogenog stadija trovanja (toksikokinetička korekcija), kod kompliciranih oblika bolesti, kako se njezina težina povećava, povećava se uloga simptomatske terapije, obično s reanimacijskim sadržajem, koja omogućuje održavanje određenog minimuma funkcija vitalnih organa kako bi se osigurala mogućnost mjera detoksikacije (toksikodinamička korekcija). Najčešće su glavne vrste komplikacija poznati patološki sindromi: toksični šok, ARF, toksično-hipoksična encefalopatija, kardiomiopatija i endotoksikoza.

U slučaju endogene intoksikacije, glavna pozornost posvećuje se liječenju osnovne bolesti koja je uzrokovala razvoj ovog sindroma (trovanje, opekline, hepato- i nefropatija, pankreatitis itd.), međutim, metode eferentne detoksikacijske terapije uvijek zauzimaju značajno mjesto u kompleksu mjera liječenja, posebno hemosorpcija, dijaliza i HF, plazmafereza.

U kliničkoj toksikologiji, rana primjena eferentne terapije doprinosi značajnom smanjenju težine endogene intoksikacije i sprječavanju oštećenja više organa.

Kod akutnog trovanja, sindrom endogene intoksikacije jasno se manifestira samo u somatogenoj fazi bolesti zbog kemijskih opeklina probavnog trakta, razvoja bubrežnog i jetrenog zatajenja te toksično-hipoksične encefalopatije.

U toksikogenoj fazi, fenomeni endogene intoksikacije spontano se ublažavaju tijekom eferentne detoksikacijske terapije usmjerene na uklanjanje iz tijela glavnih egzotoksikanata koji su uzrokovali akutno trovanje.