Endoskopska skleroterapija

Ova metoda se smatra "zlatnim standardom" hitnog liječenja krvarenja iz varikoziteta jednjaka. U vještim rukama može zaustaviti krvarenje, ali obično se provodi tamponada i propisuje somatostatin radi poboljšanja vidljivosti. Tromboza varikoznih vena postiže se uvođenjem sklerozirajuće otopine u njih putem endoskopa. Podaci o učinkovitosti planirane skleroterapije varikoziteta jednjaka su kontradiktorni.

Metodologija

Postupak se izvodi u aseptičnim uvjetima korištenjem sterilnih igala, usna šupljina se pere i prati njezina higijena. Najčešće se koristi konvencionalni fibrogastroskop, primjenjuje se lokalna anestezija i premedikacija sedativima. Igla #23 treba viriti 3-4 mm izvan katetera. Veliki (promjer kanala 3,7 mm) ili endoskop s dvostrukim lumenom osigurava dovoljnu vidljivost i sigurniju primjenu lijeka. To je posebno važno u liječenju akutnog krvarenja.

Sklerozirajuće sredstvo može biti 1%-tna otopina natrijevog tetradecil sulfata ili 5%-tna otopina etanolamin oleata za injekciju u proširene vene, kao i polidokanol za injekciju u okolna tkiva. Injekcija se daje izravno iznad gastroezofagealnog spoja u volumenu koji ne prelazi 4 ml po 1 proširenom čvoru. Lijekovi se također mogu ubrizgati u proširene vene želuca koje se nalaze unutar 3 cm od gastroezofagealnog spoja.

Sklerozant se može ubrizgati ili izravno u proširenu venu kako bi se obliterirao njezin lumen ili u lamina propria kako bi se izazvala upala i naknadna fibroza. Intraluminalna injekcija pokazala se učinkovitijom u zaustavljanju akutnog krvarenja i rjeđe dovodi do recidiva. Kada se metilensko plavo ubrizgava sa sklerozantom, postaje jasno da u većini slučajeva lijek ulazi ne samo u lumen proširene vene, već i u okolna tkiva.

U hitnoj skleroterapiji može biti potreban drugi postupak. Ako se mora ponoviti tri puta, daljnji pokušaji se ne preporučuju i treba razmotriti druge tretmane.

Algoritam za izvođenje skleroterapije usvojen u Kraljevskoj bolnici Velike Britanije

• Premedikacija sedativima (diazepam intravenski)
• Lokalna anestezija ždrijela
• Umetanje endoskopa s kosom optikom (Olympus K 10)
• Uvođenje 1-4 ml 5% otopine etanolamina ili 5% otopine morruata u svaki čvor
• Maksimalna ukupna količina sklerozirajućeg sredstva koja se primjenjuje po postupku je 15 ml.
• Omeprazol za kronične ulkuse sklerotičnog područja
• Varikozne vene želuca koje se nalaze distalno od srčane regije teže je liječiti.

Rezultati

U 71-88% slučajeva krvarenje se može zaustaviti; stopa recidiva je značajno smanjena. Liječenje je neučinkovito u 6% slučajeva. Preživljavanje se ne poboljšava kod pacijenata u skupini C. Skleroterapija je učinkovitija od tamponade sondom i primjene nitroglicerina i vazopresina, iako stopa recidiva i preživljavanje mogu biti isti. Što je operater iskusniji, to su rezultati bolji. U slučajevima nedovoljnog iskustva, endoskopska skleroterapija se ne smije izvoditi.

Rezultati skleroterapije su lošiji kod pacijenata s velikim periezofagealnim venskim kolateralima otkrivenim CT-om.

Komplikacije

Komplikacije se češće razvijaju kod injekcija u tkiva koja okružuju proširenu venu nego u samu venu. Osim toga, važna je količina ubrizganog sklerozirajućeg sredstva i Childova klasifikacija ciroze. Komplikacije se češće razvijaju kod ponovljene planirane skleroterapije nego kod hitne skleroterapije koja se provodi radi zaustavljanja krvarenja.

Gotovo svi pacijenti razviju vrućicu, disfagiju i bol u prsima, koji obično brzo prolaze.

Krvarenje često ne nastaje s mjesta uboda, već iz preostalih proširenih vena ili iz dubokih ulkusa koji prodiru u vene submukoznog pleksusa. U oko 30% slučajeva ponovno krvarenje se javlja prije nego što se vene obliteriraju. Ako se krvarenje pojavi iz proširenih vena, indicirana je ponovljena skleroterapija; ako se radi o ulkusima, omeprazol je lijek izbora.

Stvaranje striktura povezano je s kemijskim ezofagitisom, ulceracijom i refluksom kiseline; problemi s gutanjem također su važni. Dilatacija jednjaka obično je učinkovita, iako u nekim slučajevima može biti potrebna operacija.

Perforacija (javlja se u 0,5% slučajeva skleroterapije) obično se dijagnosticira nakon 5-7 dana i vjerojatno je povezana s progresijom ulkusa.

Plućne komplikacije uključuju bol u prsima, aspiracijsku pneumoniju i medijastinitis. Pleuralni izljev javlja se u 50% slučajeva. Restriktivno respiratorno zatajenje razvija se 1 dan nakon skleroterapije, vjerojatno zbog embolizacije pluća sklerozirajućim sredstvom. Vrućica je česta, a kliničke manifestacije bakterijemije razvijaju se u 13% hitnih endoskopskih postupaka.

Tromboza portalne vene javlja se u 36% slučajeva skleroterapije. Ova komplikacija može zakomplicirati naknadno portokavalno shuntiranje ili transplantaciju jetre.

Nakon skleroterapije, proširene vene želuca, anorektalne regije i trbušne stijenke napreduju.

Opisane su i druge komplikacije: srčana tamponada, perikarditis |69|, apsces mozga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]