Esencijalna trombocitemija.

Esencijalna trombocitemija (esencijalna trombocitoza, primarna trombocitemija) karakterizirana je povećanim brojem trombocita, megakariocitnom hiperplazijom i sklonošću krvarenju ili trombozi. Pacijenti se mogu javiti sa slabošću, glavoboljom, parestezijom i krvarenjem; pregledom se mogu otkriti splenomegalija i digitalna ishemija. Dijagnoza se postavlja na temelju povišenog broja trombocita (>500 000/mL), normalnog broja crvenih krvnih stanica ili normalnog hematokrita s adekvatnim zalihama željeza i odsutnošću mijelofibroze, Philadelphia kromosoma (ili ABL-BCR preuređenja) i drugih poremećaja koji mogu uzrokovati trombocitozu. Ne postoji jedan preporučeni pristup liječenju; jedna od mogućnosti je aspirin 81 mg/dan oralno. Kod pacijenata starijih od 60 godina i kod pacijenata s komorbiditetima potrebna je citostatska terapija kako bi se smanjio broj trombocita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Esencijalna trombocitemija se obično javlja između 50. i 70. godine života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci esencijalna trombocitemija

• Kronične upalne bolesti: reumatoidni artritis, upalna bolest crijeva, tuberkuloza, sarkoidoza, Wegenerova granulomatoza.
• Akutne infekcije.
• Krvarenje.
• Nedostatak željeza.
• Hemoliza.
• Tumori: rak, Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolest), ne-Hodgkinovi limfomi.
• Kirurške intervencije (splenektomija).
• Mijeloproliferativni i hematološki poremećaji: policitemija vera, kronična mijeloična leukemija, sideroblastična anemija, mijelodisplastični sindrom (5q-CNH-drome), idiopatska mijelodisplazija.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Esencijalna trombocitemija (ET) obično je rezultat klonskog poremećaja u pluripotentnoj hematopoetskoj matičnoj stanici. Međutim, neke žene koje ispunjavaju kriterije za ET imaju poliklonsku hematopoezu.

Kod ove patologije dolazi do povećanog stvaranja trombocita. Životni vijek trombocita je unutar normalnog raspona, iako se može smanjiti zbog sekvestracije u slezeni. Kod starijih bolesnika s aterosklerozom, povećanje broja trombocita može dovesti do teškog krvarenja ili, češće, tromboze. Krvarenje je tipičnije za izrazito izraženu trombocitozu (razina trombocita > 1,5 milijuna/μl), koja je posljedica stečenog nedostatka von Willebrandovog faktora.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi esencijalna trombocitemija

Najtipičnije manifestacije uključuju slabost, krvarenje, nespecifične glavobolje, parestezije u rukama i stopalima. Krvarenje je obično blago i manifestira se kao krvarenje iz nosa, blage modrice ili gastrointestinalno krvarenje. Moguća je ishemija prstiju, a 60% pacijenata ima splenomegaliju (slezena obično ne strši više od 3 cm ispod ruba lijevog rebarnog luka). Osim toga, može se razviti hepatomegalija. Kod žena tromboza može dovesti do habitualnog pobačaja.

Iako je bolest obično simptomatska, njezin je tijek uglavnom benigni. Teške komplikacije su rijetke, ali ponekad mogu biti opasne po život.

Na esencijalnu trombocitemiju treba posumnjati kod pacijenata sa splenomegalijom, kao i kod osoba s tegobama i simptomima tipičnim za mijeloproliferativnu bolest, povećanjem broja trombocita ili abnormalnostima u njihovoj morfološkoj strukturi. Ako se posumnja na esencijalnu trombocitemiju, potrebno je napraviti kompletnu krvnu sliku, periferni razmaz krvi, mijelogram i citogenetsku analizu, uključujući određivanje Philadelphia kromosoma ili BCR-ABL. Broj trombocita može premašiti 1.000.000/μl, ali može biti i niži (do 500.000/μl). Broj trombocita često spontano opada tijekom trudnoće. Razmaz periferne krvi može otkriti agregate trombocita, divovske trombocite i fragmente megakariocita. U koštanoj srži utvrđuju se megakariocitna hiperplazija i brojni novonastali trombociti. Rezerve željeza su sačuvane u koštanoj srži. Za razliku od drugih mijeloproliferativnih poremećaja koji mogu uzrokovati trombocitozu, esencijalnu trombocitemiju karakteriziraju normalni hematokrit, MCV i razine željeza, odsutnost Philadelphia kromosoma i BCR-ABL translokacije (koja se nalazi kod kronične mijeloične leukemije), odsutnost crvenih krvnih stanica u obliku suze i odsutnost značajne fibroze koštane srži (koja se nalazi kod idiopatske mijelofibroze). Osim toga, dijagnoza zahtijeva isključivanje drugih patoloških stanja koja mogu uzrokovati sekundarnu trombocitozu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Sekundarna trombocitoza može se razviti kod kroničnih upalnih bolesti, akutne infekcije, krvarenja, nedostatka željeza, hemolize ili tumora. Funkcija trombocita je obično normalna. Međutim, kod mijeloproliferativnih bolesti, poremećaji agregacije trombocita nalaze se u 50% pacijenata. Za razliku od primarne trombocitemije, ona ne povećava rizik od trombotičkih ili hemoragijskih komplikacija, osim ako pacijenti nemaju arterijsku bolest ili dugotrajnu imobilizaciju. Kod sekundarne trombocitoze, broj trombocita je obično <1.000.000/μL; uzrok se ponekad može utvrditi uzimanjem anamneze, fizikalnim pregledom, radiografijom ili krvnim pretragama. Liječenje osnovnog poremećaja obično vraća broj trombocita u normalu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje esencijalna trombocitemija

Ne postoji konsenzus o tome kada započeti terapiju. Za blage vazomotorne simptome (npr. glavobolju, blagu digitalnu ishemiju, eritromelalgiju) i za smanjenje rizika od tromboze u bolesnika s niskim rizikom, dovoljan je aspirin 81 mg oralno jednom dnevno. Budući da je prognoza općenito dobra, upotrebu potencijalno toksičnih terapija za snižavanje trombocita treba ograničiti. Pacijentima sa značajnim krvarenjem potrebna je terapija za snižavanje trombocita. Pacijenti stariji od 60 godina s anamnezom tromboze ili s komorbiditetima koji povećavaju rizik od tromboze trebaju primati lijekove za snižavanje trombocita. Primjena lijekova za snižavanje trombocita u asimptomatskih bolesnika mlađih od 60 godina zahtijeva daljnja istraživanja. Većini trudnica propisuje se aspirin.

Mijelosupresivna terapija, koja smanjuje razinu trombocita, obično uključuje anagrelid, hidroksiureju ili interferon a. Cilj terapije je smanjiti broj trombocita na <450 000/μL bez značajne kliničke toksičnosti ili supresije drugih hematopoetskih linija. Budući da anagrelid i hidroksiureja prolaze kroz placentu, ne koriste se u trudnoći; interferon se može koristiti kod trudnica.

Trombocitna fereza može se koristiti za brzo smanjenje broja trombocita (npr. u slučajevima jakog krvarenja ili tromboze; prije hitne operacije), ali ovaj postupak je rijetko potreban. Zbog dugog poluživota trombocita (7 dana), hidroksiurea i anagrelid ne pružaju brz učinak.

Prognoza

Očekivano trajanje života pacijenata gotovo se ne smanjuje. Transformacija u akutnu leukemiju javlja se u manje od 2% pacijenata, ali njezina učestalost može se povećati nakon citostatske terapije, posebno uz primjenu alkilirajućih sredstava.

[ 26 ]