Etomidat

Ovaj etomidat je karboksilirani derivat imidazola. Sastoji se od dva izomera, ali samo 11 (+) - izomer je aktivna tvar. Kao midazolam koji sadrži imidazolni prsten, preparati prolaze intramolekularno preuređivanje na fiziološkom pH, zbog čega je prsten zatvoren i molekula dobiva topivost masnoća. Zbog netopivosti u vodi i nestabilnosti u neutralnom otopinu, lijek se uglavnom oslobađa kao 2% -tna otopina koja sadrži 35% volumena propilen glikola. Za razliku od tiopentalnog natrija, etomidat je kemijski kompatibilan s mišićnim relaksansima, lidokainom, vazoaktivnim lijekovima.

Etomidat: mjesto u terapiji

Uveden u kliničku praksu 1972., etomidat je brzo stekao popularnost među anesteziolozima zbog svojih povoljnih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih svojstava. Kasnije, česte nuspojave dovele su do ograničenja njegove uporabe. Međutim, posljednjih godina, pregledan je omjer korist / nuspojava, a to se ponovno primjenjuje u klinici jer:

• etomidat uzrokuje brz nastup sna i minimalno utječe na hemodinamiku
• vjerojatnost i težina nuspojava je pretjerana;
• racionalna kombinacija s drugim lijekovima neutralizira nuspojave;
• pojava novog otapala (emulzija masti) dopušteno je smanjiti učestalost nuspojava.

Trenutačno se koristi uglavnom ako je potrebna brza sekvencijska indukcija i intubacija u bolesnika s kardiovaskularnom patologijom, respiratornim bolestima, intrakranijalnom hipertenzijom.

Prije toga, ovaj etimidat je također korišten u fazi održavanja anestezije. Sada, zbog nuspojava u tu svrhu, koristi se samo za kratkoročne intervencije i dijagnostičke postupke, pri čemu je brzina buđenja posebno važna. Brzina oporavka psihomotornih funkcija pristupa se metoheksitalu. Trajanje sna nakon jedne indukcije je linearno ovisna o dozi - svaka 0,1 mg / kg injektiranih lijekova osigurava otprilike 100 sekundi spavanja. Iako ne postoje uvjerljivi dokazi koji podupiru anti-ishemijska svojstva etomidata, on se široko koristi u neurokirurškim intervencijama vaskularnih bolesti. Istodobno se uzima u obzir i njegova sposobnost smanjenja povišenog intrakranijskog tlaka. U bolesnika s traumom povezanim s alkoholom i / ili drogom, etomidat ne uzrokuje depresiju hemodinamike i ne komplicira postoperativnu procjenu mentalnog stanja. Ako se koristi tijekom elektrokonvulzivne terapije, napadaji mogu biti produljeniji nego nakon primjene drugih hipnotika.

Sedacija kontinuiranom infuzijom etomidata sada je ograničena na vremenski okvir. Kratkotrajna sedacija je poželjna kod srčanih bolesnika s hemodinamičkom nestabilnošću.

Ovaj etimidat nije poželjan za održavanje anestezije i produljene sedacije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Utjecaj na središnji živčani sustav

Etomidat ima hipnotički učinak, šest puta jači od methoheksitala, i 25 puta više od tiopentalnog natrija. Analgezijska aktivnost, on ne. Nakon intravenske injekcije indukcijske doze LS brzo dolazi do spavanja (za jedan ciklus podlaktice - mozak).

Utjecaj na moždani protok krvi

Etomidat ima vazokonstrikcijski učinak na krvne žile i smanjuje MK (za oko 30%) i PMOA (za 45%). U početku, povećani intrakranijski tlak značajno se smanjuje (do 50% nakon primjene velikih doza), približava se normalnom i ostaje tako nakon intubacije. BP se ne mijenja, pa se CPU ne mijenja ili povećava. Sačuvana je reakcija krvnih žila do razine ugljičnog dioksida. Indukcijska doza etomidata smanjuje intraokularni tlak (za 30-60%) za razdoblje hipnotičkog djelovanja lijekova.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Utjecaj na kardiovaskularni sustav

Minimalni učinak etimidata na cirkulaciju krvi je njegova glavna prednost pred ostalim indukcijskim sredstvima. Glavni parametri hemodinamike ostaju nepromijenjeni pri korištenju konvencionalnih indukcijskih doza (0,2-0,4 mg / kg) s necarinskim kirurškim zahvatima u srčanih bolesnika. Uvođenjem velikih doza i bolesnika s ishemijskom bolesti srca, hemodinamske promjene su minimalne. Krvni tlak može se smanjiti za 15% zbog smanjenja OPSS-a. Učinci na funkciju kontraktilnosti i vodljivosti su beznačajni. U bolesnika s lezijama mitralnog ili aortalnog ventila, krvni tlak se smanjuje za približno 20% i može se pojaviti tahikardija. Kod gerijatrijskih bolesnika, indukcija s etomidatom, kao i njegova infuzija održavanja, uzrokuje 50% smanjenje protoka krvi i potrošnje kisika u miokardu.

Stabilnost hemodinamike dijelom je određena slabom stimulacijom etimidata simpatičkog živčanog sustava i baroreceptora. Zbog nedostatka analgetskih svojstava u LS, simpatički odgovor na laringoskopiju i intubaciju traheje tijekom indukcije s etomidatom nije spriječen.

Utjecaj na dišni sustav

Učinak etomidata na disanje je mnogo slabiji nego kod barbiturata. Postoji kratko (3-5 minuta) razdoblje hiperventilacije zbog tahikina. Ponekad se opaža kratko razdoblje apneje, osobito s brzom primjenom lijekova. To malo povećava PaCO2, ali PaO2 se ne mijenja. Vjerojatnost apneje znatno se povećava nakon premedikcije i s ko-indukcijom.

Utjecaj na gastrointestinalni trakt i bubrege

Ovaj etimidat ne utječe na funkciju jetre i bubrega čak i nakon ponovljene primjene.

[17], [18], [19], [20]

Utjecaj na endokrini odgovor

Podaci koji su se pojavili u osamdesetima o sposobnosti etomidata da inhibiraju sintezu steroida poslužili su kao glavni razlog skepticizma glede uporabe ovog lijeka. Međutim, novije usporedne studije dovele su do zaključka da:

• nakon indukcije etomidatom, adrenokortikalna supresija je relativno kratkotrajni fenomen;
• Ne postoji konačan dokaz nepovoljnog kliničkog ishoda povezanog s indukcijom etomidata;
• etomidat je siguran za uporabu u velikim traumatskim operacijama s obzirom na pojavu zaraznih komplikacija, infarkta miokarda, hemodinamskih poremećaja.

[21], [22]

Utjecaj na neuromuskularni prijenos

Postoji dokaz o djelovanju etomidata na neuromuskularni blok uzrokovan nondepolariziranim mišićnim relaksansima.

Posebno se smanjuje učinak smanjenja pancurona, i rokonium -.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetika

Etomidat se uvesti u /, a zatim se brzo distribuira u tijelo, na 75%, vezivanje na proteine plazme. Umjereno topljiv lijek pri fiziološkom pH krvi lijeka ima nizak stupanj ionizacije. Volumen distribucije u stabilnom stanju u rasponu od visoko i 2,5 do 4,5 l / kg. Kinetika etomidata bolje se opisuje pomoću tri sektorskog modela. Početna faza distribucija T1 / 2 je jednaka oko 2,7 minuta, faze redistribucije - 29 minuta, a u fazi eliminacije. - 9/2-5/3 h Metabolizam etomidat odvija u jetri, ponajprije esteraze hidrolizu u odgovarajuću karboksilnu kiselinu ( glavni neaktivni metabolit), kao i N-dealkiliranjem. Hipotermija i sniženi protok krvi u jetri mogu znatno usporiti metabolizam etomidata.

Zbog intenzivnog metabolizma razgradnja jetre je prilično visoka (18-25 ml / min / kg). Ukupni klirens etomidata je otprilike 5 puta veći od natrij tiopentona. Oko 2-3% lijekova izlučuje se nepromijenjeno bubrega, ostatak se metabolizira u mokraći (85%) i žuči (10-13%).

Hipoproteinemija može uzrokovati povećanje slobodne frakcije etomidata u krvi i poboljšati farmakološki učinak. Sa cirozom jetre Vdss udvostručuje, ali se klirens ne mijenja, pa se T1 / 2beta povećava otprilike dvaput. S dobi, opseg distribucije i klirensa etomidata se smanjuje. Glavni mehanizam za brzi prestanak hipnotičkog efekta etomidata je njegova preraspodjela u druga, manje perfuzna tkiva. Stoga, disfunkcija jetre nema značajan utjecaj na trajanje učinka. Kumulacija lijekova je zanemariva. Intenzivni metabolizam u kombinaciji s već navedenim značajkama etomidata omogućuje vam ubrizgavanje lijekova s ponovljenim dozama ili produljenom infuzijom.

Elektroencefalografska slika

EEG u anesteziji s etomidatom nalikuje djelovanju barbiturata. Početno povećanje amplitude alfa valova zamijenjeno je gama-wave aktivnošću. Daljnje produbljivanje anestezije popraćeno je povremenim pojavljivanjem suppressantnih izbijanja. Za razliku od tiopentalnog natrija, B-valovi nisu otkriveni. Ovaj etomidat uzrokuje povećanje latencije ovisno o dozi i smanjenje amplitude ranih kortikalnih odgovora na auditivne impulse. Amplituda i latencija SSEP povećava, povećava pouzdanost njihovog praćenja. Kasni odgovor moždane moždine ne mijenja. Amplituda MWP smanjuje se u manjoj mjeri nego kada se koristi propofol.

Ovaj etomidat izaziva povećanje konvulzivne aktivnosti u epileptičnom fokusu i može izazvati epileptičke napadaje. Ovo se koristi za topografsko preciziranje mjesta podvrgnutim uklanjanju operativnog sustava. Visoka učestalost mioklonskih kretnji kada se koristi etomidat nije povezana s aktivnošću sličnom epileptiformu. Pretpostavlja se da uzrok može biti neravnoteža u procesima inhibicije i uzbude u talamokortikalnoj interakciji, uklanjanju inhibitornog učinka dubokih subkortikalnih struktura na ekstrapiramidalnu motornu aktivnost.

Ovaj etomidat također smanjuje otpuštanje glutamata i dopamina u ishemijskoj zoni. Aktivacija NMDA receptora povezana je s ishemijskim oštećenjem mozga.

[28], [29]

Interakcija

Nedostatak analgetskog učinka u etomidatu određuje potrebu za zajedničkom uporabom s drugim lijekovima, ponajprije s opioidima. Opioidi neutraliziraju neke od nepoželjnih učinaka etomidata (bol nakon primjene, mioklonija), međutim, derivati fentanila usporavaju uklanjanje etomidata. OBD također doprinose smanjenju vjerojatnosti myoklonusa i, za razliku od opioida, ne povećavaju rizik od POND-a. Moguće je intenzivirati učinke antihipertenzivnih lijekova u kombinaciji s etomidatom.

Kombinirana primjena etomidat titracijom s dozom ketamin smanjuje fluktuacije krvnog tlaka kod srčanog ritma i perfuzijskog tlaka u koronarne pacijentima s CAD. Dijeljenje s drugim intravenskim ili inhalacijskim anestetikom, opioidima, antipsihoticima, sredstvima za smirenje mijenja vremenske karakteristike oporavka prema gore. U pozadini unosa alkohola, djelovanje etomidata je potencirano.

Posebne reakcije

Bol kada se primjenjuje

Bolovi utječu na 40-80% bolesnika s primjenom etomidata, otopljenog u propilen glikolu (usporedivo s diazepamom). Nakon 48-72 sata može se razviti površinski tromboflebitis. Kao što je to slučaj s ostalim sedativnih-hipnotičkih lijekova (diazepam), propofola, vjerojatnost boli smanjen korištenjem većih vena i prethodno davanje manjih doza lidokaina (20-40 mg) ili opioida. Slučajna intraarterijska primjena etomidata nije popraćena lokalnim ili vaskularnim lezijama.

Znakovi uzbuđenja i mioklonus

Korištenje etomidata prati izgled pokreta mišića tijekom indukcije anestezije čija se učestalost mijenja (od 0 do 70%). Pojava myoklonija učinkovito je spriječena premedikcijom, uključujući DB ili opioide (uključujući tramadol). Premedication smanjuje vjerojatnost psihomotorna uznemirenost i postoperativne delirij, etomidat koji koristi javljaju često (do 80%), nego nakon primjene bilo kakvu drugu u / hipnotika. Učestalost mioklonija, bol nakon primjene i tromboflebitis smanjuju se infuzijskom tehnikom primjene etomidata. U oko 0-10% bolesnika opažena je kašalj i hiccough.

Uz primjenu propofola myoklonus se javlja rjeđe nego kod primjene etomidata ili metoheksitala, ali češće nego nakon tiopentalnog natrija. Oni se kratko promatraju u vrijeme indukcije anestezije ili održavajući anesteziju na pozadini samodostatnog disanja. Uzbuđenje je rijetko.

Inhibicija disanja

Etomidat rijetko uzrokuje apneju i blago inhibira ventilaciju i izmjenu plinova.

Apneja s upotrebom natrij oksibata događa se kada je faza kirurškog sna (doza lijeka je 250-300 mg / kg). Zbog usporenog buđenja nakon kratkotrajnih intervencija postaje neophodno održati prohodnost dišnih putova i pomoćnu ventilaciju.

Hemodinamske promjene

Etomidat lagano utječe na parametre hemodinamike.

Alergijske reakcije

Kod primjene etomidata alergijske reakcije rijetko se javljaju i ograničene su na osip na koži. Lijek ne uzrokuje otpuštanje histamina u zdravih osoba ili u bolesnika s reaktivnim respiratornim bolestima. Učestalost pojavljivanja kašlja i šuga je usporediva s onom kod indukcije metoheksitalom.

[30], [31]

Postoperativna mučnina i povraćanje sindrom

Tradicionalno, etomidat se smatra lijekom koji često uzrokuje POND sindrom. Prema prethodnim studijama, učestalost ovog sindroma bila je 30-40%, što je dvostruko veće nego nakon uporabe barbiturata. Dijeljenje s opioidima povećalo je vjerojatnost POT-a. Međutim, nedavne studije ispitivale su visoku emetogenost etomidata.

Reakcija buđenja

U anesteziji s etomidatom, buđenje se najbrže javlja, s jasnom orijentacijom, jasnom obnavljanju svijesti i mentalnim funkcijama. U rijetkim slučajevima moguće su uzbuđenja, neurološki i mentalni poremećaji, astenija.

Ostali učinci

Kontinuirana infuzija visokih doza etomidata može dovesti do hiperosmolnog stanja zbog propilenglikolnog otapala (osmolarnost LS je 4640-4800 mOsm / l). Ova nuspojava znatno je smanjen u novom obliku doziranja etomidat (još nije registriran na ruskom), izrađen na temelju srednjeg lanca triglicerida, pri čemu PM smanjen osmolalnost 390 mOsm / l.

Mjere opreza

Potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

• dob. S dobi, trajanje etimidata može lagano porasti. U djece i starijih pacijenata, indukcijska doza etomidata ne smije prijeći 0,2 mg / kg;
• trajanje intervencije. Uz dugotrajnu uporabu etomidata ugnjetavanja steroidogeneze u nadbubrežnim žlijezdama moguća je hipotenzija, neravnoteža elektrolita i oligurija;
• istovremene kardiovaskularne bolesti. U bolesnika s hipovolomijom i primjenom velikih indukcijskih doza etomidata (0,45 mg / kg), smanjenje krvnog tlaka može biti značajno i popraćeno smanjenjem CB. Za izvođenje kardioverzije etomidat željenu sa stanovišta stabilnosti hemodinamike, ali može otežati procjenu od elektrokardiogram (EKG) kada se mioklonus;
• istodobne bolesti dišnog sustava nemaju značajan učinak na režim doziranja etomidata;
• istodobna bolest jetre. Kod ciroze se povećava volumen raspodjele etomidata, a klirens se ne mijenja, tako da se njegov T1 / 2 može značajno povećati;
• bolesti koje prate hipoalbuminemija, uzrokuju povećane učinke etomidata. GHB može posredno povećati diurezu;
• nema podataka o sigurnosti etomidata za fetus. Pojedinačne reference upućuju na kontraindikacije koje se koriste tijekom trudnoće i dojenja. Za analgeziju u porođaju, njegova primjena je nepraktična zbog nedostatka analgetika;
• intrakranijalna patologija. Treba voditi računa da se koristi etomidat u bolesnika s poviješću konvulzivnog sindroma;
• anesteziju na izvanbolničkoj osnovi. Unatoč izvrsnim farmakokinetičkim svojstvima, široko rasprostranjena upotreba etomidata u polikliničkim uvjetima ograničena je visokom frekvencijom uzbudnih reakcija. Zajednička uporaba opioida i DB produžuje vrijeme oporavka. Ovo privlači etomidat pogodnosti kada se koristi u bolnicama jednog dana;

[32], [33]