Korekcija refrakcijskih anomalija ekscimerlaserom

Pod utjecajem eksimer laserskog zračenja, leća zadane optičke snage formira se iz vlastite tvari rožnice.

S. Trokel i suradnici (1983.) pokazali su mogućnost doziranog isparavanja rožnice s mikronskom točnošću pomoću eksimerskog lasera.

Prioritet u provođenju operacija eksimer laserom u svrhu korekcije refrakcijskih grešaka u Rusiji pripada oftalmološkoj školi akademika Svjatoslava Fedorova (1984.), a u inozemstvu - T. Seileru (Njemačka, 1985.) i L'Esperanceu (SAD, 1987.).

Lasersko zračenje valne duljine 193 nm prekida interatomske i intermolekularne veze u površinskim slojevima rožnice s točnošću do desetina mikrona. Klinički se taj fenomen očituje u isparavanju rožnice sloj po sloj - fotoablaciji.

Operacije se izvode prema individualnim programima kreiranim na temelju složenih matematičkih izračuna. Izrada i implementacija programa za promjenu refrakcije rožnice provodi se pomoću računala. Operacija nema negativan utjecaj na ostale strukture oka - leću, staklasto tijelo, mrežnicu.

Svaki oftalmološki eksimerski laserski sustav uključuje eksimerski laser (izvor ultraljubičastog zračenja), optički sustav za oblikovanje, čija je svrha transformirati strukturu laserske zrake i isporučiti je na površinu rožnice; upravljačko računalo, operacijski mikroskop, kiruršku stolicu i operacijski stol za pacijenta.

Ovisno o vrsti sustava za oblikovanje, koji određuje mogućnosti i značajke tehnologije isparavanja rožnice, sve instalacije se dijele na homogene (dijafragma i maska), skenirajuće, poluskenirajuće i prostorne. Dakle, pri korištenju principa laserske dijafragme, zračenje udara u dijafragmu ili sustav dijafragmi u širokom snopu, postupno se otvarajući ili zatvarajući sa svakim novim impulsom. U tom slučaju, u središtu rožnice isparava deblji sloj tkiva nego na njezinim rubovima, zbog čega postaje manje konveksna i refrakcija se smanjuje. U drugim instalacijama, zračenje udara u rožnicu kroz posebnu masku neravnomjerne debljine. Kroz tanji sloj u središtu, isparavanje se događa brže nego na periferiji.

U sustavima za skeniranje, površina rožnice se tretira laserskom zrakom malog promjera - tehnologija "leteće točke", a zraka se kreće duž takve putanje da se na površini rožnice formira leća zadane optičke snage.

Sustav "Profile" koji je razvio S. N. Fedorov je prostorni tip lasera. Osnovna ideja prostorne raspodjele laserske energije u sustavu "Profile-500" je da zračenje pogađa rožnicu širokim snopom s Gaussovim, tj. paraboličnim, profilom raspodjele laserske energije. Kao rezultat toga, u istoj jedinici vremena, na mjestima gdje je primijenjena energija veće gustoće, tkivo isparava na veću dubinu, a na mjestima gdje je gustoća energije bila manja, na manju dubinu.

Glavne refraktivne eksimer laserske operacije su fotorefraktivna keratektomija (PRK) i laserska intrastromalna keratomileza (LASIK).

Indikacije za refraktivne eksimer laserske operacije su prvenstveno intolerancija na kontaktnu i naočalnu korekciju, kratkovidnost, hipermetropija i astigmatizam različitog stupnja težine, kao i profesionalne i društvene potrebe pacijenata starijih od 18 godina.

Kontraindikacije za fotorefraktivnu keratektomiju uključuju glaukom, stanja mrežnice koja prethode odvajanju ili odvajanju, kronični uveitis, tumore oka, keratokonus, smanjenu osjetljivost rožnice, sindrom suhog oka, dijabetičku retinopatiju, ektopiju zjenica, teške alergijske statuse, autoimune patologije i kolagenoze, teške somatske i mentalne bolesti. U prisutnosti katarakte, fotorefraktivna keratektomija nije prikladna, budući da se odmah nakon ekstrakcije katarakte refrakcija oka može korigirati umjetnom lećom.

Fotorefraktivna keratektomija izvodi se ambulantno pod lokalnom anestezijom. Tehnika izvođenja operacije na stranim instalacijama uključuje dvije faze: uklanjanje epitela i isparavanje strome rožnice. U prvoj fazi, skarifikacija epitela u središnjoj zoni rožnice izvodi se mehanički, kemijski ili laserski. Trajanje ove faze operacije ovisi o vrsti lasera i može varirati od 20 sekundi do nekoliko minuta, nakon čega se provodi isparavanje strome rožnice.

Tijekom prvog dana mogu se primijetiti sindrom boli, suzenje i fotofobija. Od prvog dana nakon operacije pacijentu se propisuju instilacije antibiotske otopine do potpune epitelizacije rožnice (48-72 sata). Zatim se provodi kura kortikosteroidne terapije prema shemi koja traje 1-2 mjeseca. Kako bi se spriječila steroidna hipertenzija, beta-blokatori se koriste istovremeno 1-2 puta dnevno.

Opisana tehnologija omogućuje učinkovitu i sigurnu korekciju kratkovidnosti do 6,0 D i astigmatizma do 2,5-3,0 D. Tehnologija izvođenja fotorefraktivne keratektomije transepitelnim pristupom (bez prethodne skarifikacije epitela) na domaćoj instalaciji "Profile-500" omogućuje trenutnu korekciju kratkovidnosti do 16,0 D u kombinaciji sa složenim kratkovidnim astigmatizmom do 5,0 D bez ikakvih dodatnih intervencija.

Pacijenti s hiperopijom i hiperopičnim astigmatizmom rjeđe se podvrgavaju fotorefraktivnoj keratektomiji, što se objašnjava potrebom za deepitelizacijom velikog područja rožnice i, sukladno tome, njezinim dugim zacjeljivanjem (do 7-10 dana). Kod hiperopije veće od 4,0 D obično se izvodi LASIK operacija.

Promjena refrakcije ovisi o debljini isparene rožnice. Preostala debljina rožnice u zoni stanjivanja ne smije biti manja od 250-300 μm kako bi se spriječila postoperativna deformacija rožnice. Stoga je granica mogućnosti metode određena početnom debljinom rožnice.

Rane postoperativne komplikacije fotorefraktivne keratektomije uključuju dugotrajnu (više od 7 dana) nezacjeljujuću eroziju rožnice; postoperativni keratitis (distrofični, infektivni); tešku epiteliopatiju praćenu edemom i rekurentnim erozijama; grube subepitelne zamućenosti unutar cijele zone isparavanja rožnice.

Kasne postoperativne komplikacije uključuju subepitelne zamućenja rožnice; prekomjernu korekciju; miopizaciju; iregularni astigmatizam; sindrom suhog oka.

Nastanak subepitelnih zamućenja obično je povezan s velikim volumenom isparavanja rožnice s visokim stupnjevima ispravljivih refrakcijskih pogrešaka. U pravilu, zbog provedbe resorpcijske terapije moguće je postići potpuni nestanak ili značajnu regresiju zamućenja. U slučajevima razvoja trajnih ireverzibilnih zamućenja rožnice može se izvesti ponovljena fotorefraktivna keratektomija.

LASIK operacija je kombinacija kirurškog i laserskog liječenja. Sastoji se od tri faze: formiranje površinskog kornealnog režnja (valvule) na peteljci s mikrokeratomom; lasersko isparavanje dubokih slojeva rožnice ispod režnja; vraćanje valvule na prvobitno mjesto.

Blagi bolni osjećaji ("mrvica" u oku) obično se primjećuju u prva 3-4 sata nakon operacije. Suzenje obično prestaje nakon 1,5-2 sata. Terapija lijekovima ograničena je na instilacije antibiotika i steroida tijekom 14 dana nakon intervencije.

U slučajevima korekcije kratkovidnosti izvođenjem "LASIK" operacije, maksimalni refrakcijski učinak određen je anatomskim značajkama rožnice pacijenta. Dakle, s obzirom na to da je debljina valvule obično 150-160 μm, a preostala debljina rožnice u središtu nakon laserske ablacije ne smije biti manja od 250-270 μm, maksimalna moguća korekcija kratkovidnosti "LASIK" operacijom u prosjeku ne prelazi 15,0-17,0 dioptrija.

"LASIK" se smatra operacijom s prilično visoko predvidljivim rezultatima u slučajevima blage do umjerene kratkovidnosti. U više od 80% slučajeva, postoperativni refrakcijski rezultat je unutar 0,5 D od planiranog. Vidna oštrina od 1,0 uočava se u prosjeku kod 50% pacijenata s kratkovidnošću do 6,0 D, a vidna oštrina od 0,5 i više - kod 90%. Stabilizacija refrakcijskog rezultata, u pravilu, događa se 3 mjeseca nakon "LASIK" operacije. U slučajevima visokih stupnjeva kratkovidnosti (više od 10,0 D), u 10% slučajeva postoji potreba za ponovljenim operacijama radi daljnje korekcije rezidualne kratkovidnosti, koje se obično izvode unutar 3 do 6 mjeseci. Tijekom ponovljenih operacija, kornealni režanj se podiže bez ponovnog rezanja mikrokeratomom.

Prilikom korekcije hiperopije, refrakcijski rezultat unutar 0,5 D od planirane vrijednosti može se postići samo kod 60% pacijenata. Vidna oštrina od 1,0 može se postići samo kod 35-37% pacijenata, vidna oštrina od 0,5 i više zabilježena je kod 80%. Postignuti učinak kod 75% pacijenata ostaje nepromijenjen. Učestalost komplikacija tijekom LASIK operacije kreće se od 1 do 5%, s komplikacijama koje se najčešće javljaju u fazi formiranja kornealnog režnja.

Sasvim je očito da će tehnički napredak u bliskoj budućnosti dovesti do pojave i široke kliničke upotrebe u medicini, posebno oftalmologiji, lasera nove generacije, koji će omogućiti beskontaktne i neotvarajuće refraktivne operacije. Laserska energija, fokusirana u jednoj točki, može uništiti intermolekularne veze i ispariti tkivo rožnice na zadanoj dubini. Dakle, upotreba femtosekundnih sustava već sada omogućuje korekciju oblika rožnice bez oštećenja njezine površine. Refraktivna kirurgija ekscimer laserom jedno je od najdinamičnije razvijajućih visokotehnoloških područja u oftalmologiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]