Fascija podlaktice i šake

Fascija podlaktice (fascia antebrachii) je zadebljana u proksimalnom dijelu, ojačana vlaknastim vlaknima, a distalno tanka, labavo povezana s dubljim mišićima i njihovim tetivama. Na stražnjoj strani podlaktice fascija je debela, čvrsto srasla sa stražnjim rubom ulne. U proksimalnom dijelu podlaktice od fascije počinju mišići površinskog sloja. U prednjem dijelu podlaktice na fasciji se razlikuju 3 žlijeba: radijalni, medijalni i ulnarni. Radijalni žlijeb (sulcus radialis) ograničen je mišićem brachioradialis lateralno i radijalnim fleksorom carpi radialis medijalno. Kroz njega prolaze radijalna arterija, dvije istoimene vene i površinska grana radijalnog živca. Medijalni žlijeb (sulcus medianus) nalazi se između radijalnog fleksora zapešća i površinskog fleksora prstiju. Sadrži ulnarnu arteriju s dvije susjedne istoimene vene i ulnarni živac. Ulnarni žlijeb (sulcus ulnaris) ograničen je lateralno površinskim fleksorom prstiju, a medijalno ulnarnim fleksorom zapešća. Kroz dubinu medijalnog žlijeba prolaze medijalni živac i prateća ulnarna arterija.

Iz fascije podlaktice, dvije intermuskularne septume protežu se duboko u podlakticu - prednja i stražnja, koje se pričvršćuju na radius i dijele subfascijalni prostor na 3 fascijalna ležišta: prednje, stražnje i lateralno. Prednja radijalna intermuskularna septuma ide uz radijalni žlijeb podlaktice, a stražnja septuma uz lateralni rub brahioradijalis mišića.

Prednji fascialni odjeljak je lateralno ograničen prednjim radijalnim intermuskularnim septumom, a medijalno fascijom podlaktice, koja je spojena sa stražnjim rubom ulne. Prednja stijenka ovog odjeljka je fascija podlaktice, a stražnja stijenka je prednja površina ulne i radiusa te interosealna membrana. Prednji fascialni odjeljak je podijeljen na površinski i duboki dio dubokom pločom fascije podlaktice. Ova ploča se nalazi između površinskih i dubokih fleksora prstiju.

Lateralni fascialni odjeljak nalazi se između prednjeg radijalnog intermuskularnog septuma na medijalnoj strani, stražnjeg radijalnog intermuskularnog septuma straga i fascije podlaktice na lateralnoj strani.

Stražnji fascialni odjeljak lateralno je ograničen stražnjim radijalnim intermuskularnim septumom. Medijalna granica ovog odjeljka je fascija podlaktice, koja je pričvršćena za stražnji rub ulne. Prednji zid stražnjeg fascialnog odjeljka je stražnja površina radiusa i ulne te interosealna membrana, a stražnji zid je fascija podlaktice.

Svaki fascijalni odjeljak podlaktice sadrži mišiće, kao i živce i krvne žile. Prednji fascialni odjeljak je najširi, s 8 mišića raspoređenih u 4 sloja. Površinski sloj sadrži 4 mišića: pronator teres, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris i palmaris longus. Drugi sloj sadrži površinski fleksor prstiju; treći sloj sadrži flexor digitorum profundus i flexor pollicis longus. Četvrti sloj sadrži jedan mišić, pronator quadratus, koji zauzima mjesto u distalnom dijelu podlaktice. U dubini prednjeg fascialnog odjeljka, između flexor digitorum profundusa i flexor pollicis longusa, nalazi se Pirogovljev prostor, ispunjen rahlim staničnim tkivom. Ispod mišića, izravno na interosealnoj membrani podlaktice, nalazi se vaskularno-živčani snop, koji tvore prednja interosealna arterija, vene i živac.

U lateralnom fascijalnom odjeljku nalaze se samo 3 mišića: brahioradijalni mišić leži površnije, a ispod njega su dugi i kratki ekstenzori ručnog zgloba.

Stražnji fascialni odjeljak sadrži 10 mišića koji tvore dva sloja. Površinski sloj sadrži 3 mišića: radijalni ekstenzor ručnog zgloba, lateralniji - ekstenzor malog prsta i još lateralniji - ekstenzor prstiju (šake). Duboki sloj stražnjeg fascialnog odjeljka sadrži 5 mišića: mišić supinator (u proksimalnom dijelu podlaktice), dugi mišić koji abducira palac (blizu ulne), kratki ekstenzor palca (blizu radiusa), dugi mišić koji abducira palac (iza radiusa i interossealne membrane) i ekstenzor kažiprsta (blizu ulne). Između površinskog i dubokog sloja mišića nalaze se stražnji celularni prostor podlaktice i duboka ploča fascije podlaktice, koja je tanka u proksimalnom dijelu, a gušća u distalnom dijelu. U distalnom dijelu duboka ploča spaja se sa sagitalno orijentiranim septama ispod ekstenzornog retinakuluma, odvajajući tetive ekstenzornih mišića šake i prstiju. Prednji i stražnji celularni prostori podlaktice međusobno komuniciraju kroz otvore u interosealnoj membrani, gdje prolaze interosealne žile. U dubini stražnjeg fascijalnog ležišta, uz interosealnu membranu prolazi vaskularni živčani snop koji tvore interosealna arterija, vene i duboka grana radijalnog živca.

U prednjem i stražnjem području ručnog zgloba, fascija podlaktice doseže znatnu debljinu, tvoreći retainere tetiva na dlanskoj i dorzalnoj strani, koji ih fiksiraju, sprječavajući pomicanje tetiva kada se mišići koji idu od podlaktice do šake i prstiju stežu. Retaineri stvaraju najpovoljnije uvjete za manifestaciju mišićne snage.

Fleksor retinaculum, ili poprečni karpalni ligament (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), prebačen je preko karpalnog žlijeba u obliku mosta, pričvršćujući se medijalno na graškastu i kukastu kost, a lateralno na skafoidnu i trapezoidnu kost. Zbog retinakuluma između njega i karpalnih kostiju, prekrivenog dubokim ligamentima, žlijeb se pretvara u karpalni kanal (canalis carpi). U ovom kanalu prolazi 8 tetiva površinskih i dubokih fleksora prstiju, medijani živac i tetiva dugog fleksora palca. Tetive fleksora prstiju nalaze se u zajedničkoj sinovijalnoj ovojnici fleksora prstiju (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Tetiva flexora pollicis longus nalazi se u vlastitoj sinovijalnoj ovojnici istog imena (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi). Obje sinovijalne ovojnice protežu se 2-2,5 cm proksimalno od retinakuluma fleksora.

U distalnom smjeru, sinovijalna ovojnica tetive dugog fleksora palca završava u razini baze njegove distalne falange. Zajednička sinovijalna ovojnica fleksora prstiju završava slijepo u sredini dlana, a na ulnarnoj strani nastavlja se duž toka tetiva površinskih i dubokih fleksora, idući do V prsta i dosežući bazu njegove distalne (nokatne) falange. Sinovijalne ovojnice tetiva I, II, III i IV prsta izolirane su od zajedničke sinovijalne ovojnice i jedna od druge. Idu od razine metakarpofalangealnih zglobova do baze distalnih (nokatnih) falangi II-IV prstiju. Na razini od distalnog dijela metakarpalnih kostiju do razine metakarpofalangealnih zglobova, tetive fleksora II-IV prstiju, lišene sinovijalne ovojnice, prolaze ispod palmarne aponeuroze u rahlom vlaknastom vezivnom tkivu.

Gusto vlaknasto vezivno tkivo koje tvori retinakulum fleksora zapešća slojevito je u svojim medijalnim i lateralnim dijelovima. To stvara dva kanala: radijalni i ulnarni kanal zapešća. Radijalni kanal zapešća (canalis carpi radialis) sadrži tetivu radijalnog fleksora zapešća, okruženu sinovijalnom ovojnicom (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), koja se proteže 1-2 cm iznad retinakuluma fleksora. Ulnarni kanal zapešća (canalis carpi ulnaris) sadrži ulnarni živac, a ulnarna arterija i vene leže izvan njega.

Na stražnjoj strani ručnog zgloba nalazi se ekstenzorni retinakulum (retinaculum extensorum), koji predstavlja zadebljanje fascije u razini ručnog zgloba. Ovo zadebljanje spaja prednji rub distalnog kraja radiusa s lateralne strane i stiloidni nastavak ulne, kao i ulnarni kolateralni ligament ručnog zgloba - s medijalne strane. Prostor ispod ekstenzornog retinakuluma podijeljen je vezivnotkivnim septama koje se protežu od retinakuluma u 6 kanala, u kojima prolaze tetive ekstenzora šake i prstiju, okružene sinovijalnim ovojnicama. Prvi (lateralni) kanal sadrži tetive dugog mišića koji abducira palac i kratkog ekstenzora palca. Drugi kanal sadrži tetive dugog i kratkog radijalnog ekstenzora ručnog zgloba, treći kanal sadrži tetivu dugog ekstenzora palca, četvrti kanal sadrži tetive ekstenzora prstiju i kažiprsta, kao i stražnji interossealni živac podlaktice, peti kanal sadrži tetivu ekstenzora malog prsta, a šesti (medijalni) kanal sadrži tetivu ulnarnog ekstenzora carpi ulnarisa. Sinovijalne ovojnice tetiva ekstenzornih mišića strše ispod retinakuluma ekstenzora 2-3 cm iznad razine stiloidnog nastavka radijusa.

U distalnom smjeru sinovijalne ovojnice se nastavljaju do sredine metakarpalnih kostiju. Sinovijalna ovojnica tetiva ekstenzora prstiju i kažiprsta (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) je najšira. Sinovijalna ovojnica tetive ulnarnog ekstenzora zapešća (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) nalazi se na stražnjoj površini distalne epifize ulne, sinovijalna ovojnica tetive ekstenzora malog prsta nalazi se na stražnjoj površini radioulnarnog zgloba. Sve ostale sinovijalne ovojnice tetiva ekstenzora nalaze se na stražnjoj površini diotalne epifize radiusa.

Na dlanu, ispod kože, nalazi se palmarna aponeuroza (aponeurosis palmaris), koja je nastavak tetive dugog palmarnog mišića na ovom mjestu, ojačana uzdužnim i poprečnim tetivnim vlaknima površinske fascije dlana. Vrh palmarne aponeuroze spaja se s distalnim rubom fleksora retinakuluma i s tetivom dugog palmarnog mišića, a baza je usmjerena prema prstima. Na razini metakarpofalangealnih zglobova, palmarna aponeuroza se dijeli na 4 niti usmjerene prema prstima i koje sudjeluju u stvaranju vlaknastih ovojnica prstiju šake (vaginae fibrosa digitorum manus) za tetive površinskih i dubokih fleksora II-IV prstiju. Na palmarnoj površini ovojnica prstiju jasno su vidljivi poprečni snopovi vlakana - prstenasti dio vlaknastih ovojnica i kosa vlakna koja se križaju sa sličnim vlaknima s druge strane - križni dio vlaknaste ovojnice. Vlaknasti kanali sadrže tetive površinskih i dubokih fleksora prstiju okružene sinovijalnim ovojnicama.

Snopovi vezivnog tkiva palmarne aponeuroze i vlaknaste ovojnice prstiju utkani su u kožu, uzrokujući stvaranje žljebova na površini kože dlana i prstiju. U medijalnom i lateralnom smjeru od palmarne aponeuroze, površinska fascija prekriva mišiće elevacije palca i malog prsta (tenar i hipotenar). Površinska fascija tvori 3 interfascijalna stanična prostora na dlanu zahvaljujući dvjema fascijalnim septama koje se protežu od palmarne aponeuroze do III-V metakarpalnih kostiju. Mišići elevacije palca leže u vanjskom interfascijalnom prostoru koji se nalazi između sinovijalne ovojnice tetive dugog fleksora palca, III metakarpalne kosti i fascijalne septume koja vodi do nje.

Srednji interfascijalni stanični prostor ograničen je sa strane dvjema gore spomenutim fascijalnim septama. Ima dva dijela: površinski i duboki. Površinski dio sadrži tetive površinskih i dubokih fleksora prstiju, kao i površinski palmarni (arterijski) luk. Zajedničke palmarne digitalne arterije granaju se od ovog luka, dijeleći se na vlastite palmarne digitalne arterije u razini metakarpofalangealnih zglobova. Grane medijalnog i ulnarnog živca prolaze ispod površinskog palmarnog luka. Duboki dio srednjeg interfascialnog staničnog prostora nalazi se ispod tetiva fleksora, između njih i duboke ploče palmarne fascije. Ovdje leži duboki palmarni arterijski luk, od kojeg se granaju 4 palmarne metakarpalne arterije. Duboki dio staničnog prostora komunicira kroz karpalni kanal s Pirogovljevim staničnim prostorom, koji se nalazi na prednjoj strani podlaktice. Uzduž crvolikih i drugih dubokih mišića, ovaj stanični prostor komunicira sa staničnim tkivom stražnjeg dijela III, IV i V prsta šake.

Treći, medijalni, interfascijalni celularni prostor ograničen je s lateralne strane medijalnim fascijalnim septumom i pravilnom fascijom, koja je također pričvršćena za 5. metakarpalnu kost. U tom prostoru nalaze se mišići eminencije 5. prsta. Slabo razvijena duboka ploča palmarne fascije šake (međukoštana palmarna fascija) prekriva međukoštane mišiće, odvajajući ih od tetiva fleksora prstiju. Proksimalni dio duboke ploče palmarne fascije prelazi na palmarnu površinu karpalnih kostiju. Na stranama međukoštanih prostora ova ploča se spaja s periostom metakarpalnih kostiju i s dubokim poprečnim metakarpalnim ligamentima. U području tenara i hipotenara, tanja fascija tvori fascijalna ležišta za odgovarajuće mišiće.

Dorzalna fascija šake (fascia dorsalis manus) sastoji se od dvije ploče - površinske i duboke. Površinska ploča, slabo izražena, nalazi se iznad tetiva ekstenzora prstiju. Na stražnjoj strani prstiju ova ploča se spaja s tetivama njihovih ekstenzora. Razvijenija duboka ploča dorzalne fascije šake prekriva dorzalne interossealne mišiće i pričvršćena je za periost dorzalne površine metakarpalnih kostiju. U razini baza proksimalnih falangi prstiju duboka ploča se spaja s palmarnom fascijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]