Fibrinozni perikarditis

Različite patologije kardiovaskularnog sustava mogu biti komplicirane poremećajem kao što je fibrinozni perikarditis. Takva komplikacija zahtijeva hitan pregled i liječenje, što je potrebno kako bi se spriječio daljnji razvoj drugih ozbiljnih posljedica. Ako je takvo liječenje pravovremeno i kompetentno, većina pacijenata doživljava povoljan ishod bolesti. [ 1 ]

Perikarditis je upalna reakcija koja zahvaća perikard. Upalu najčešće uzrokuje primarna sistemska patologija ili strukturne promjene perikarda: oštećenje, infektivne i neinfektivne lezije.

Fibrinozni perikarditis definira se kao perikarditis s taloženjem fibrinoznih filamenata u perikardijalnoj burzi zbog upalne reakcije. Stanje karakterizira bol u prsima, koja se pojačava dubokim disanjem ili kašljanjem, kao i teška slabost, vrućica i auskultatorno trenje perikardija. [ 2 ]

Epidemiologija

U kliničkoj praksi, fibrozni perikarditis se dijagnosticira relativno rijetko - u otprilike 0,1% pacijenata. Postmortalni podaci o učestalosti kreću se od 3 do 6%. Kod muškaraca se patologija razvija jedan i pol puta češće nego kod žena u dobi od 20 do 50 godina. [ 3 ]

Najčešći uzroci fibroznog perikarditisa su:

• virusi (do 50% slučajeva);
• bakterije (do 10% slučajeva);
• akutni infarkt miokarda (do 20% slučajeva);
• metabolički poremećaji (bubrežna insuficijencija, uremija, miksedem – do 30% slučajeva), kao i autoimune patologije.

Nemoguće je utvrditi uzrok fibroznog perikarditisa u 3-50% slučajeva. Patologija se rijetko dijagnosticira tijekom života pacijenata, a uglavnom se otkriva tijekom obdukcije.

Uzroci fibrinozni perikarditis

Najčešći uzrok fibrinoznog perikarditisa smatraju se virusne bolesti: takva je veza prisutna kod gotovo svakog drugog pacijenta. Najčešće govorimo o enterovirusima, citomegalovirusima, Coxsackie virusu, kao i uzročniku zaušnjaka i HIV-a.

Fibrinozni perikarditis može biti uzrokovan:

• akutni infarkt miokarda;
• traumatske ozljede (uključujući kirurške zahvate);
• zarazna bolest;
• autointoksikacija (uremija);
• sistemske patologije;
• neoplastični procesi.

Ako uzmemo u obzir onkološke uzroke fibrinoznog perikarditisa, najčešće govorimo o malignim plućnim tumorima i neoplazmama mliječnih žlijezda. Leukemija i limfom se primjećuju nešto rjeđe, kao i infiltrativna lezija perikarda nelimfocitnom leukemijom.

U nekim situacijama ne može se utvrditi točno podrijetlo bolesti: histološki se ne određuju ni tumorske strukture, ni bakterijski mikroorganizmi, ni virusi. Takvi se slučajevi nazivaju idiopatskim fibrinoznim perikarditisom.

Faktori rizika

Etiološki faktori rizika mogu uključivati:

• autoimuni procesi – posebno sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis itd.;
• sistemska infektivno-alergijska upala vezivnog tkiva (reumatizam);
• tuberkuloza;
• bakterijski infektivni i upalni procesi;
• kronično zatajenje bubrega (terminalni stadij);
• upala pluća;
• infarkt miokarda;
• maligni tumori;
• septičkih stanja;
• traumatske ozljede prsnog koša, kirurške operacije u području srca.

Rizične skupine uključuju:

• starije osobe (nakon 55 godina);
• pacijenti s povišenim razinama lipida u krvi (trigliceridi i kolesterol);
• pacijenti koji pate od hipertenzije;
• teški pušači;
• osobe s ograničenom ili nikakvom tjelesnom aktivnošću;
• osobe koje pate od pretilosti i/ili dijabetesa.

Određene prehrambene navike (zlouporaba slane, masne hrane, prerađene hrane i brze hrane), konzumacija alkohola i česti stres također se smatraju nepovoljnim čimbenicima.

Patogeneza

Kod fibrinoznog perikarditisa ne opažaju se hemodinamski poremećaji, budući da postupno povećanje volumena tekućine prati sporo istezanje vanjskog perikardijalnog listića. Ako je eksudacija brza, tada se aktivira potporni kapacitet perikarda, koji se sastoji u ograničavanju granica dijastoličke ekspanzije srčanih komora. [ 4 ]

Perikardijalno tkivo karakterizira dobra elastičnost, ali to svojstvo se relativno brzo gubi jakim istezanjem perikarda.

Hemodinamski poremećaji u obliku smanjenog arterijskog tlaka i venostaze javljaju se kada tlak unutar burze dosegne 50-60 mm Hg. Pokazatelji venskog tlaka povećavaju se i počinju premašivati intraperikardijalne pokazatelje za 20-30 mm Hg. Kada se dosegne kritični eksudativni volumen, što uzrokuje tešku kompresiju srca, razvija se srčana tamponada. Brzina njezina razvoja ovisi o intenzitetu nakupljanja tekućine. [ 5 ]

Etiologija je često infektivna, alergijska ili autoimuna, što je posljedica mehanizma okidanja razvoja patologije. Nije isključeno izravno oštećenje srčanih membrana virusnim i drugim uzročnicima.

Patogenetski obrazac razvoja bolesti može se opisati na sljedeći način: perikard se upali → povećava se vaskularna propusnost → tekuće frakcije krvi i fibrinogena, koji se talože kao fibrin, propuštaju u perikard → razvija se kataralni perikarditis → razvija se fibrinozni perikarditis. [ 6 ]

Patološka anatomija

Pojava fibroznog perikarditisa povezana je s povećanim izlučivanjem krvnih komponenti u perikardijalnu vrećicu. Nakupljanje tekućine apsorbiraju neupaljene perikardijalne zone. Ako je vaskularna propusnost oštećena, grubo raspršeni proteini plazme se znoje, fibrinogen se taloži, stvara se upalni infiltrat te se razvija ograničeni ili rašireni fibrozni perikarditis.

Obilna nakupljanja tekućine u vrećici ukazuju na abnormalni proces apsorpcije i širenje upalne reakcije na perikard. Ako je perikarditis kompresivan, procesi vlaknastog ožiljavanja i adhezije listića dovode do stvaranja guste perikardijalne membrane. S produljenim tijekom bolesti, perikard kalcificira, formirajući čvrstu kapsulu, koja se naziva "oklopljeno" srce. U uznapredovalim slučajevima, mišićni sloj ventrikula je oštećen, a lokalni patološki poremećaji se primjećuju na pozadini miokardijalne fibroze. Miokard postaje tanji, degenerira u masno tkivo i atrofira zbog smanjenja funkcionalnog opterećenja ventrikula. [ 7 ]

Simptomi fibrinozni perikarditis

Simptomatski, fibrozni perikarditis može se manifestirati sljedećim znakovima:

• Bol u srcu: [ 8 ]
  • povećava se tijekom nekoliko sati;
  • različitog intenziteta (od blagog do teškog);
  • bol, peckanje, probadanje, grebanje ili stiskanje, gnječenje;
  • s lokalizacijom u zoni projekcije srca, u epigastriju (obično se ne širi u ud ili rame, kao kod ishemijske bolesti srca, ali s mogućim zračenjem u područje vrata i jetre);
  • pojačava se tijekom gutanja, dubokog disanja, napadaja kašlja, savijanja i okretanja, bez ikakve očite veze s tjelesnom aktivnošću;
  • nestaje kako se eksudat nakuplja;
  • s olakšanjem u položaju na desnoj strani s koljenima privučenim prema prsima;
  • nestaje nakon uzimanja analgetika, nesteroidnih protuupalnih lijekova, ali ne reagira na uzimanje nitroglicerina.
• Opća slabost, pojačano znojenje, visoka temperatura, glavobolja, kao i znakovi sindroma opće intoksikacije.
• Uporno štucanje, mučnina (ponekad s povraćanjem, bez naknadnog olakšanja), tahipneja, ubrzan rad srca, aritmija.

Prvi znakovi

Početni simptomi fibroznog perikarditisa obično se manifestiraju kao infektivni proces, što komplicira dijagnozu bolesti. Pacijenti osjećaju opću slabost, pojačano znojenje, gubitak apetita i subfebrilnu temperaturu.

Simptomi se povećavaju i pogoršavaju, a dodaje se i karakterističan sindrom perikardijalne boli:

• bol se osjeća u epigastriju ili iza prsne kosti;
• ima različit intenzitet - od blage nelagode do oštre boli "srčanog udara";
• Prema opisima pacijenata, bol je žarenje, trnci, grebanje, rezanje ili povlačenje;
• povećava se s pokretima kašljanja, položaj na lijevoj strani;
• slabi u položaju na desnoj strani, s prednjim savijanjem, u položaju koljena i lakta;
• ne eliminira se uzimanjem nitroglicerina.

Uz bol, mogu se javiti i bolni napadaji kašlja koji ne donose olakšanje, kao i mučnina i naprezanje pri gutanju. Disanje je plitko, pacijent se žali na nedostatak zraka. [ 9 ]

Faze

Razlikuju se sljedeće faze perikarditisa:

1. Akutni stadij – ako bolest traje do 1-2 mjeseca od početka patologije. Upravo je akutni tijek karakterističan za eksudativni i fibrinozni perikarditis.
2. Subakutni stadij – ako bolest traje od dva do šest mjeseci od početka patologije. Karakterističan za eksudativni, adhezivni i konstriktivni perikarditis.
3. Kronični stadij – ako bolest traje dulje od šest mjeseci od početka patologije. Karakterističan za eksudativni, adhezivni, konstriktivni perikarditis, kao i za kalcifikaciju (oklopljeno srce).

Obrasci

Akutni fibrinozni perikarditis dijeli se na infektivni i infektivno-alergijski prema etiološkom faktoru. Podtipovi bolesti su:

• tuberkulozan;
• specifične bakterijske (sifilitičke, gonorejske, dizenterične itd.);
• nespecifične bakterije (streptokokne, pneumokokne, meningokokne, stafilokokne itd.);
• virusni (adenovirus, gripa, Coxsackie, itd.);
• riketsijalni (kod pacijenata s Q-groznicom, tifusom);
• klamidijske (urogenitalne infekcije, ornitoza);
• mikoplazma (plućna, akutna respiratorna bolest);
• mikotički (kandida, aktinomikoza, histoplazmoza itd.);
• uzrokovane protozoama (amebnim, malarijskim);
• alergičan;
• reumatski;
• maligni;
• traumatično, itd.

Suhi fibrinozni perikarditis može biti idiopatski, odnosno nema specifičan uzrok patologije.

Akutni perikarditis može biti suh (fibrinozan), eksudativan (serofibrinozan, fibrinozno-purulentan), sa ili bez srčane tamponade.

Kako fibrinozni perikarditis napreduje, može se razviti eksudativni perikarditis. Na primjer, serozno-fibrinozni perikarditis dijagnosticira se kada se značajan volumen serozno-fibrinoznog izljeva nakupi u perikardijalnoj šupljini. Ako se gnojni izljev stvori u perikardijalnoj vrećici, tada se postavlja dijagnoza fibrinozno-gnojnog perikarditisa.

Komplikacije i posljedice

Fibrinozni perikarditis, ako se ne liječi, često je kompliciran adhezijom perikardijalnih listića, kao i poremećajima miokardne provodljivosti. U uznapredovalim patološkim procesima simptomi su prisutni i pogoršavaju se tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Perikardijalni šum kod mnogih pacijenata ostaje i nakon liječenja.

Do srčane tamponada dolazi kada je tlak u perikardu dovoljno visok da spriječi punjenje desne strane srca.[ 10 ]

Pacijenti se mogu žaliti na bol u prsima i otežano disanje nakon tjelesne aktivnosti, što je uzrokovano povećanjem volumena srčanog mišića i kontaktom gustih perikardijalnih listića. Najčešće se ovo stanje ne liječi, već se dinamički promatra.

Čak i nakon povoljnog ishoda fibroznog perikarditisa, pacijenti mogu doživjeti napade aritmije. Upalna reakcija mijenja osjetljivost miokarda na impulse, što može izazvati pojavu paroksizmalne tahikardije, atrijske i ventrikularne fibrilacije te blokada. Kod redovitih poremećaja srčanog ritma može se razviti zatajenje srca.

Dijagnostika fibrinozni perikarditis

Dijagnoza akutnog fibrinoznog perikarditisa može se postaviti ako pacijent pokazuje tipičnu trijadu: [ 11 ], [ 12 ]

• bol u srcu;
• trenje perikardija;
• karakteristična EKG slika.

Instrumentalna dijagnostika obično uključuje EKG, ehokardiografiju i rendgen prsnog koša kako bi se isključila prisutnost eksudata.

EKG pokazuje konkordantni ST val konveksan prema dolje ne više od 7 mm, s prijelazom u visoki T bez popratne recipročne depresije ST u drugim odvodima. Fibrinozni perikarditis tijekom 1-2 dana prati elevacija segmenta, koja pokriva sve standardne odvode s granicom u drugom standardnom odvodu. [ 13 ]

Glavni auskultatorni znak fibrinoznog suhog perikarditisa je šum trenja perikardijalnih listića. Osjeti se u području lijevog donjeg ruba sternuma, u području apsolutne srčane tuposti. Šum se čuje sinkrono sa srčanim kontrakcijama, nema veze s respiratornim pokretima, ali je varijabilan i ima tendenciju pojačavanja pri pritisku fonendoskopom. Nestaje pojavom eksudata. Priroda šuma je ponekad tiha, češće hrapava, strugajuća, može se osjetiti pri palpaciji.

Trenje perikardija kod fibrinoznog perikarditisa može biti kontinuirano (sistolno-dijastolno), dvokomponentno (ventrikularna sistola i brzo punjenje lijeve klijetke) ili trokomponentno (tzv. „lokomotivni ritam“).

Tijekom dijagnoze fibrinoznog perikarditisa potrebno je dobiti mikro i makro preparate, što je moguće samo histološkim pregledom dijela biomaterijala uklonjenog tijekom perikardijalne biopsije.

Mikroslajd fibrinoznog perikarditisa:

• pod malim mikroskopskim povećanjem, na epikardijalnoj površini vizualiziraju se izraženi fibrinski depoziti karakteristične lila-ružičaste boje;
• leukociti se opažaju između fibrinoznih vlakana;
• Epikardijalne žile su proširene i punokrvne.

Makrolijek fibrinoznog perikarditisa:

• zadebljanje epikarda (visceralni perikardijalni sloj);
• bjelkasto-sivkasta boja, grubi vlaknasti film;
• "dlakavo" srce;
• ovisno o ishodu bolesti: razgradnja fibrina i rješavanje upalnog procesa ili stvaranje priraslica („oklopljeno“ srce).

Pojam fibrinozni perikarditis često se povezuje s konceptom "dlakavog srca", koji je uzrokovan taloženjem velike količine proteina i fibrinoznih niti na perikardijalnim slojevima, što srcu daje osebujnu "dlakavost".

Laboratorijski testovi (posebno kompletna krvna slika) su opće prirode i mogu pomoći u određivanju podrijetla bolesti i procjeni intenziteta upale.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza fibrinoznog perikarditisa provodi se:

• s infarktom miokarda;
• s disecirajućom aneurizmom aorte;
• s plućnom embolijom;
• sa spontanim pneumotoraksom;
• s anginom pektoris;
• s mioperikarditisom;
• s pleuritisom;
• s herpes zosterom;
• s ezofagitisom, grčevima jednjaka;
• s akutnim gastritisom, čirom na želucu.

Diferencijalni EKG znakovi:

	S fibrinoznim perikarditisom	Kod akutnog infarkta miokarda
ST segment	Promjene su difuzne, u kombinaciji s pozitivnim T valom. Povratak na izolinu primjećuje se tijekom nekoliko dana.	Promjene su lokalne, diskordantne, u kombinaciji s negativnim T valom. U bolesnika s nekompliciranim tijekom, ST segment se vraća na izolinu unutar nekoliko sati.
PQ ili PR interval	Primjećuje se depresija intervala.	Nema promjena.
Q val, QS kompleks	Atipični patološki Q val.	Patološki Q val se brzo razvija.
Atrijske i ventrikularne aritmije	Nije tipično.	Tipično.

Razlika između fibrinoznog perikarditisa i akutnog koronarnog sindroma:

• S razvojem fibrinoznog perikarditisa, bolovi se često javljaju iznenada, s retrosternalnom ili epigastričnom lokalizacijom. Priroda bolova je akutna, uporna, tupa, bolna, ponekad stiskajuća, stalna (povećavajuća-smanjujuća). Nitroglicerin je neučinkovit.
• Kod akutnog koronarnog sindroma bol se pojačava, šireći se u rame, podlakticu, gornji ud i leđa. Bol je paroksizmalna: napadi traju oko pola sata. Položaj tijela pacijenta ne utječe na jačinu sindroma boli. Nakon uzimanja nitroglicerina, simptomi se povlače.

Liječenje fibrinozni perikarditis

Pacijentu se propisuje strogi mirovanje u krevetu u trajanju do 7-14 dana (zatim - ovisno o tijeku bolesti), dijetalna tablica br. 10 (10A).

Ako je moguće utvrditi uzrok razvoja fibrinoznog perikarditisa, tada se, prema indikacijama, propisuju antibiotici, antiparazitici, antifungalni i drugi lijekovi.

Antibiotici se koriste kada postoji očiti infektivni faktor - na primjer, sepsa, upala pluća, tuberkuloza, gnojna žarišta itd.

Antivirusni lijekovi se propisuju kada se dokaže virusno podrijetlo bolesti:

• citomegalovirus zahtijeva upotrebu imunoglobulina jednom dnevno 2-4 ml/kilogram prema shemi;
• Coxsackie virus zahtijeva primjenu interferona-A;
• Za adenovirus i parvovirus B19 koristi se imunoglobulin 10 g intravenski.

Patogenetsko liječenje uključuje upotrebu sljedećih lijekova:

• Nesteroidni protuupalni lijekovi – imaju analgetske, protuupalne i blage imunosupresivne učinke. Primjereno je koristiti acetilsalicilnu kiselinu, Voltaren (0,05 g tri puta dnevno), Ibuprofen (0,4 g tri puta dnevno) i Meloxicam (0,015 g dva puta dnevno). [ 14 ]
• Glukokortikosteroidi – imaju snažan protuupalni, antišokantni i imunosupresivni učinak. Propisuju se kada su nesteroidni protuupalni lijekovi neučinkoviti.

U idiopatskoj varijanti fibrinoznog perikarditisa i odsutnosti aktivnih žarišta upale, antibiotici nisu lijekovi izbora. Režim liječenja uključuje nesteroidne protuupalne lijekove (diklofenak 150 mg/dan, meloksikam 15 mg/dan, ibuprofen tri puta dnevno po 200 mg), kao i kolhicin (1 mg/dan), kortikosteroide (1 mg/kilogram). [ 15 ], [ 16 ]

Kirurško liječenje je prikladno ako pacijent razvije konstriktivni perikarditis, ako se serozno-fibrinozni perikarditis ponovi ili ako je terapija lijekovima neučinkovita. Perikardiocenteza je tretman izbora za srčanu tamponadu. Ako se ovo ponovi, može se izvesti perikardijalni prozor. Perikardiektomija je tretman izbora za konstriktivni perikarditis. [ 17 ]

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija za razvoj fibrinoznog perikarditisa. Liječnici predlažu sljedeće preporuke kako bi smanjili rizik od takvih komplikacija:

• Prestanite pušiti, izbjegavajte posjećivanje mjesta za pušenje (pasivno udisanje dima). Dokazano je da pušenje čak i pet cigareta dnevno povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti za gotovo 50%.
• Pridržavajte se dijete s niskim udjelom kolesterola, smanjite unos zasićenih masti (masno meso i mast treba zamijeniti bijelim mesom i plodovima mora), u prehranu uvedite žitarice, povrće, zeleno povrće, voće i biljna ulja.
• Smanjite unos soli na 3-5 g dnevno, što će smanjiti rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti za 25%.
• U prehranu uvedite namirnice bogate magnezijem i kalijem (morske alge, suho voće, marelice, bundeva, heljda, banane).
• Pratite svoju tjelesnu težinu i jedite uravnoteženu prehranu.
• Osigurajte odgovarajuću tjelesnu aktivnost (hodanje, plivanje, vožnja biciklom – barem pola sata dnevno ili pet puta tjedno).
• Redovito pratite pokazatelje metabolizma masti, posjetite liječnika radi preventivne dijagnostike.
• Ograničite ili eliminirajte konzumaciju alkohola.
• Izbjegavajte duboki i dugotrajni stres.

Čak i male promjene u načinu života mogu značajno usporiti razvoj srčanih i krvožilnih patologija. Važno je shvatiti da nikada nije prekasno započeti zdrav način života. Ako se pojave bilo kakvi znakovi srčanih bolesti, trebali biste bez odgađanja posjetiti liječnika, sprječavajući napredovanje bolesti i pogoršanje simptoma.

Prognoza

Teško je procijeniti prognozu bolesti, budući da se relativno rijetko otkriva tijekom pacijentovog života. Općenito, sljedeći kriteriji smatraju se nepovoljnom prognozom:

• značajno povećanje temperature (iznad 38 stupnjeva);
• subakutni početak simptoma;
• intenzivno izlučivanje u perikardijalnu vrećicu;
• razvoj srčane tamponade;
• bez pozitivnog odgovora na acetilsalicilnu kiselinu ili druge nesteroidne protuupalne lijekove nakon najmanje 7 dana liječenja.

Ako se fibrinozni perikarditis ne liječi, rizik od smrti značajno se povećava, prvenstveno zbog razvoja komplikacija i intoksikacije. [ 18 ] Pacijenti koji su preboljeli ovu bolest trebaju biti pod redovitim nadzorom kardiologa.