Fibroza retroperitoneuma

Takvu rijetku bolest kao što je retroperitonealna fibroza karakterizira prekomjeran rast vlaknastog tkiva iza stražnje vanjske površine želuca i crijeva - odnosno u retroperitonealnom prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gusto, raste u području između kralježnice i organa kao što su gušterača, bubrezi, mokraćovod i dr. Snažnim rastom vrši se pritisak na te organe, što dovodi do pojave sekundarnih patologija i simptoma..

Fibroza retroperitonealnog prostora ima drugo ime - Ormondova bolest. Ovo ime je zbog činjenice da je urolog Ormond prvi opisao bolest sredinom prošlog stoljeća i povezao je s nespecifičnim upalnim procesom u retroperitonealnom tkivu. Postoje i drugi manje uobičajeni pojmovi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd. 

Epidemiologija

Retroperitonealna fibroza češće se dijagnosticira u muškaraca u dobi od 40-60 godina, ali se može pojaviti u bilo kojoj drugoj dobi. Učestalost bolesti ovisno o spolu je 2:1 (muškarci i žene).

Uzrok retroperitonealne fibroze može se otkriti u samo 15% slučajeva. Općenito, bolest se smatra relativno rijetkom. Jedna finska studija pokazala je prevalenciju od 1,4 na 100 000 stanovnika i incidenciju od 0,1 na 100 000 čovjek-godina. [1]Međutim, druga studija izvijestila je o većoj incidenciji od 1,3 na 100.000.[2]

U djetinjstvu se patologija javlja samo u izoliranim slučajevima.

Retroperitonealna fibroza je pretežno bilateralna, iako se javlja i jednostrana zahvaćenost. Najčešća lokalizacija procesa bolesti je zona IV-V lumbalnih kralježaka, međutim, patologija se može proširiti na cijelo područje od donjeg zavoja kralježnice do zdjelično-ureteralne regije.

Postizanjem velike veličine patološkog žarišta, aorta i donja šuplja vena mogu biti zahvaćeni.

Uzroci retroperitonealna fibroza

Stručnjaci još uvijek ne mogu ukazati na točne uzroke pojave retroperitonealne fibroze. Pretpostavlja se da se bolest javlja na temelju upalnih ili imunoloških reakcija. Neki liječnici povezuju pojavu patologije sa sustavnim poremećajima vezivnog tkiva. Pronađeni osnovni patogenetski kriterij je povećana ekspresija IgG4 kompleksa u plazma stanicama.

Retroperitonealna fibroza često postaje sekundarna patologija zbog niza mogućih uzroka:

• Bolesti koje utječu na bubrege, uretere ili druge strukture koje se nalaze u neposrednoj blizini retroperitonealnog tkiva.
• Tumorski maligni procesi, uključujući rak rektuma, rak prostate, rak mokraćnog mjehura.
• Infektivni procesi (bruceloza, tuberkuloza, toksoplazmoza).
• Zdjelično-bubrežni refluks, ozljeda bubrega s ekstravazacijom mokraće.
• Ozljede abdomena, unutarnja krvarenja, limfoproliferativni poremećaji, operacije limfadenektomije, kolektomije, intervencije na aorti.
• Terapija zračenjem s djelovanjem na organe trbušne šupljine i male zdjelice.
• Dugotrajna primjena pripravaka od ergota, kao i Bromkriptin, Hydralazine, Methyldopa, velike doze antibiotika i β-blokatora.
• Alergijska netolerancija na lijekove, slučajevi reakcija preosjetljivosti na lijekove i kemikalije.

Uloga nasljedne predispozicije nije potpuno isključena: posebice su neki slučajevi razvoja retroperitonealne fibroze povezani s prijenosom humanog leukocitnog biljega HLA-B27. Trenutno se istražuju druge moguće genetske asocijacije.

Faktori rizika

Postoji nekoliko čimbenika koji mogu dovesti do nastanka retroperitonealne fibroze. To uključuje:

• tumorski maligni procesi;
• kronična upala gušterače;
• kronični hepatitis;
• tuberkuloza kralježnice;
• oštećenje zračenja;
• ozljede donjeg dijela leđa i trbušne šupljine, unutarnja krvarenja;
• intoksikacija (kemijska, droga).

Mnogi pacijenti ne uspijevaju pronaći nikakav odnos s bilo kojim čimbenikom. U takvim slučajevima govore o idiopatskom podrijetlu retroperitonealne fibroze.

Patogeneza

U velikoj većini slučajeva, razvoj retroperitonealne fibroze povezan je s prisutnošću limfocitnih plazma stanica koje proizvode IgG4. Bolest je često sistemske prirode, budući da se fibrozne promjene bilježe i u limfnim čvorovima, gušterači i strukturama hipofize. Primjećuje se tumorski edem zahvaćenih organa, fibrozna sklerotična reakcija i limfoplazmatska infiltracija različitog intenziteta. Vlaknasti proces dovodi do kompresije uretera i vaskulature (cirkulacijske i limfne), kao i bubrega.[3]

U nekim slučajevima nastanak retroperitonealne fibroze nastaje zbog pojave malignih tumora. Postoji povećanje fibroznog tkiva u pozadini prisutnosti malignih stanica u retroperitonealnom prostoru, ili u slučaju limfoma, sarkoma, u prisutnosti metastaza iz drugih organa.[4]

Vlaknasti infiltrat predstavljaju višestruki limfociti, limfocitni plazmociti, makrofagi, rjeđe neutrofili. Proupalne strukture prošarane su nakupinama kolagena koje se spajaju u blizini malih krvnih žila. Bolest se klasificira kao povezana s IgG4 ako postoji moire fibrozni uzorak, eozinofilna infiltracija, phlebitis obliterans. Stanice tkiva mijeloidne serije su degranulirane, prati se aktivna upalno-fibrotična reakcija.[5]

Simptomi retroperitonealna fibroza

Kliničku sliku retroperitonealne fibroze najčešće karakteriziraju sljedeći simptomi:

• nejasna bol u trbuhu, boku, donjem dijelu leđa, prepona;
• povremeno povišena temperatura, koja se zatim normalizira i ponovno raste, često praćena zimicama;
• oticanje donjeg dijela tijela;
• venski poremećaji, tromboflebitis;
• ponekad - povišen krvni tlak;
• mršavljenje;
• proljev, mučnina, probavne smetnje, povećano stvaranje plinova i drugi dispeptički fenomeni;
• napad bubrežne kolike;
• poremećaji mokrenja (češće - disurija, hematurija);
• osjećaj težine u nogama, jak umor.

Primarna simptomatologija u razvoju retroperitonealne fibroze posljedica je pogoršanja cirkulacije krvi u trbušnoj šupljini. Početna klinička slika može uključivati sljedeće znakove:

• tupa bol u trbuhu ili leđima, s nemogućnošću određivanja jasne lokalizacije;
• bol u boku, donjem ekstremitetu;
• oteklina i bljedilo jednog ili dva donja ekstremiteta.

S napredovanjem bolesti, bol u trbuhu postaje jaka, a pridružuju se i drugi simptomi:

• gubitak apetita;
• mršavljenje;
• porast temperature;
• mučnina, dispepsija;
• nedostatak mokrenja;
• zamagljivanje svijesti.

U budućnosti se mogu pojaviti znakovi zatajenja bubrega.[6]

Prvi znakovi

Najčešća prva pritužba bolesnika s retroperitonealnom fibrozom je trajna tupa bol u trbuhu, donjem dijelu leđa ili desnom i lijevom hipohondriju. Bol zrači u prepone, vanjske genitalije, noge. Rana faza patologije može se očitovati umjerenim povećanjem temperature i leukocitozom, povećanjem ESR. 

Postupno se pojavljuju znakovi koji ukazuju na kompresiju tubularnih retroperitonealnih struktura: razvijaju se arterijska hipertenzija, pijelonefritis i hidronefroza. Kronično zatajenje bubrega javlja se nešto kasnije: u razdoblju od 4 tjedna do dvije godine. Djelomična ili potpuna opturacija uretera javlja se u približno 80% bolesnika, a oligo ili anurija se razvija u 40% slučajeva.[7]

Faze

Klinički simptomi retroperitonealne fibroze ovise o stadiju patološkog procesa. U pravilu, bolest je karakterizirana sporim razvojem, s postupnim napredovanjem. Tijekom svog tijeka, bolest prolazi kroz sljedeće faze:

1. Početno razdoblje razvoja bolesti.
2. Aktivno razdoblje, karakterizirano širenjem staničnog i fibroznog procesa na retroperitonealne strukture.
3. Razdoblje kompresije vlaknastih masa struktura uključenih u patološki proces.[8]

Obrasci

Uobičajeno je razlikovati primarnu (idiopatsku) retroperitonealnu fibrozu i sekundarnu leziju. Stručnjaci ukazuju na autoimuno podrijetlo idiopatske retroperitonealne fibroze. Sekundarna patologija obično se razvija kao posljedica drugih raznih bolnih stanja i bolesti:

• maligni tumori;
• zarazne lezije;
• kronične patologije jetre;
• bolesti crijeva, gušterače;
• urogenitalne patologije;
• tuberkulozne lezije kralježnice;
• razne intoksikacije (uključujući lijekove).[9]

Primarna idiopatska retroperitonealna fibroza najčešće počinje od retroperitonealnog tkiva koje okružuje ilijačne žile, a dalje se širi na sakralni promontorij i hilum bubrega.[10]

Komplikacije i posljedice

Svaki drugi bolesnik s retroperitonealnom fibrozom razvije visoki krvni tlak, kompresiju mokraćovoda s daljnjim razvojem zatajenja bubrega.[11]

Dugoročne komplikacije mogu biti:

• prekomjerno nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites);
• vaskularni poremećaji (flebitis, tromboza);
• hidrokela kod muškaraca;
• opstrukcija žučnih kanala, žutica;
• crijevna opstrukcija;
• kompresija kralježnice, kompresija kralježničnih živaca, poremećena opskrba krvlju leđne moždine.

Mnoge komplikacije mogu biti fatalne. Konkretno, patološki procesi u mokraćovodima izazivaju razvoj pijelonefritisa, hidronefroze i kroničnog zatajenja bubrega. Približno 30% bolesnika ima atrofične promjene u bubrezima, uočavaju se promjene aorte, što na kraju može dovesti do razvoja aneurizme.

Dijagnostika retroperitonealna fibroza

Retroperitonealnu fibrozu je teško dijagnosticirati. Prvo, bolest je relativno rijetka. Drugo, nema specifičnih simptoma i prikriva se u niz drugih patologija. Nema specifičnosti u rezultatima laboratorijskih pretraga. Vrlo često se pacijentima propisuje netočno, netočno liječenje: umjesto retroperitonealne fibroze, pacijenti se liječe od uroloških i gastroenteroloških patologija koje nisu povezane s fibroznim procesima. U međuvremenu, bolest se pogoršava i širi, pogoršavajući prognozu.

Kako bi posumnjao na prisutnost retroperitonealne fibroze kod pacijenta, liječnik se mora pridržavati sljedećeg dijagnostičkog algoritma:

• Laboratorijske analize pokazuju sljedeće patološke promjene:
  • povećane razine proupalnih markera (ESR, C-reaktivni protein);
  • povećanje IgG4 za više od 135 mg/dl na pozadini histoloških znakova.
• Obvezne studije su razine uree, kreatinina, brzina glomerularne filtracije - za procjenu bubrežne funkcije.
• Analiza urina može pokazati hematuriju, proteinuriju, nisku specifičnu težinu.
• Instrumentalna dijagnostika treba uključivati slikovne tehnike poput magnetske rezonancije i računalne tomografije. Računalna dijagnostika omogućuje razlikovanje idiopatske i sekundarne fibrozne patologije. Ultrazvučni pregled je neophodan za potvrdu početne faze razvoja procesa bolesti, za dobivanje obilježja hidronefroze, za prepoznavanje promjena u aorti. Za postizanje jasnijih rezultata koristi se kontrast. Za otkrivanje skrivenih zarazno-upalnih i malignih bolesti propisana je pozitronska emisijska tomografija.
• Za pojašnjenje dijagnoze indicirana je biopsija. Ranu fazu razvoja fibroznog procesa karakterizira otkrivanje hipervaskularnog tkiva s perivaskularnim limfocitnim infiltratom, kao i makrofaga s lipidnim inkluzijama. U kasnoj fazi razvoja retroperitonealne fibroze otkriva se karakteristična avaskularna masa koja nema staničnu strukturu.

Diferencijalna dijagnoza

Simptomi retroperitonealnog apscesa često imaju mnogo zajedničkog s drugim patološkim stanjima - posebice s urološkim patologijama:

• bilateralna hidronefroza (bubrežna kapi);
• strikture uretera (nenormalno sužavanje kanala);
• ahalazija mokraćovoda (neuromuskularna displazija).

Glavna razlika između retroperitonealne fibroze i gore navedenih patologija je začepljenje mokraćovoda u području njihova križanja s ilijačnim žilama: iznad ovog križanja bilježi se proširenje uretera, a ispod njega se ne otkrivaju nikakve promjene.

Liječenje retroperitonealna fibroza

Terapijske mjere za retroperitonealnu fibrozu ovise o točnom mjestu patologije, o njezinoj skali, o stupnju kompresije unutarnjih organa i prisutnosti zarazne komponente. Budući da je bolest rijetka, s slabo razjašnjenom etiologijom, danas ne postoji jedinstven standard za njezino liječenje. Ne postoji jasna definicija uloge konzervativne terapije i optimalne metode kirurškog liječenja.

Općenito, opseg medicinskih mjera ovisi o temeljnom uzroku razvoja retroperitonealne fibroze. Na primjer, fibroza intoksikacije nestaje nakon prestanka djelovanja toksičnog sredstva. Ako govorimo o malignom tumorskom procesu, onda je liječenje prikladno.

Idiopatski oblik retroperitonealne fibroze u mnogih bolesnika liječi se primjenom imunosupresiva i proteolitičkih lijekova. Prema indikacijama pribjegavaju protuupalnoj, antibakterijskoj, detoksikacijskoj i simptomatskoj terapiji. Kirurški zahvat može biti propisan u razvoju akutnih stanja ili neučinkovitosti medicinskih mjera.

Ako se dijagnosticira kronični pijelonefritis, propisana je odgovarajuća terapija za bolest.

Kirurgija

Bolesnicima s početnim stadijem retroperitonealne fibroze bez jasnih indikacija za kirurško liječenje propisuje se terapija lijekovima uz primjenu kortikosteroidnih i proteolitičkih lijekova.

Ipak, vrlo često je potrebno pribjeći kirurškom liječenju: operacija se naziva ureteroliza, što uključuje oslobađanje mokraćovoda iz okolnog fibroznog tkiva. Neki bolesnici zahtijevaju resekciju uretera i daljnju anastomozu, transplantaciju segmenta tankog crijeva ili korištenje protetike.[12], [13]

U uznapredovalom stadiju, s teškom hidronefrozom i razvojem kroničnog pijelonefritisa, rekonstruktivna plastična kirurgija izvodi se istodobno s uklanjanjem mokraćnog kanala metodom pijelo ili nefropijelostomije, punkcijska nefrostomija pod nadzorom ultrazvuka. Nakon operacije, pacijentu se propisuje dugotrajna potpora kortikosteroidima, koja je neophodna za inhibiciju rasta vlakana. Najčešći lijek izbora je kortizol 25 mg dnevno tijekom 8-12 tjedana.

Početna doza prednizona od 1 mg/kg dnevno (maksimalna doza 80 mg/dan) obično se daje tijekom otprilike 4 do 6 tjedana. U budućnosti se doza može postupno smanjivati tijekom 1-2 godine, ovisno o napredovanju bolesti. Ako bolest ne reagira dobro samo na terapiju steroidima, imunosupresivi se mogu koristiti istodobno sa steroidima. Sredstva koja su korištena s očitim uspjehom u izvješćima slučajeva i serijama slučajeva uključuju azatioprin, metotreksat, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, ciklosporin. [14]Dodatno se koriste lijekovi koji ubrzavaju resorpciju (Lidaza, Longidaza).[15], [16]

Prevencija

Specifična prevencija razvoja retroperitonealne fibroze nije razvijena, zbog nejasnoća uzroka bolesti. To se posebno odnosi na idiopatske oblike patologije. Sekundarna retroperitonealna fibroza u većini slučajeva može se spriječiti ako se poštuju sljedeće preporuke:

• odustati od loših navika, ne pušiti, ne zloupotrebljavati alkohol;
• izbjegavajte stresne situacije, tjelesno i emocionalno prenaprezanje;
• nemojte se prejedati, ne gladujte, jedite malo nekoliko puta dnevno;
• dati prednost visokokvalitetnoj hrani biljnog i životinjskog podrijetla, odbiti poluproizvode, brzu hranu, masnu i slanu hranu, dimljeno meso;
• pridržavajte se higijenskih pravila, redovito četkajte zube, operite ruke prije jela, kao i nakon posjeta ulici i zahodu;
• češće biti na svježem zraku, promatrati tjelesnu aktivnost;
• izbjegavati trbušne traume;
• ako se pojave bilo kakvi simptomi, obratite se liječniku, nemojte samoliječiti;
• nakon operacija na trbušnoj šupljini, strogo slijedite sve recepte i preporuke liječnika;
• izbjegavajte hipotermiju i pregrijavanje tijela;
• piti dovoljno čiste vode dnevno;
• dok jedete pazite na temeljito žvakanje hrane, nemojte da vas ometaju razgovori, računalo i sl.

Naše zdravlje uvelike ovisi o našem načinu života. Stoga će poštivanje ovih jednostavnih pravila pomoći u održavanju i očuvanju dugi niz godina.

Prognoza

Retroperitonealna fibroza rijetka je i teško dijagnosticljiva bolest koja često dovodi do odgođenog početka liječenja i dugotrajnih neučinkovitih medicinskih mjera. Često se pacijenti pogrešno liječe zbog drugih sličnih patologija ili se terapija usmjerava na uklanjanje već razvijenih komplikacija, kao što su arterijska hipertenzija, tumorski procesi, kronični enterokolitis, holecistopankreatitis, ulkus želuca i dvanaesnika, pijelonefritis, hidronefroza, kronično zatajenje bubrega, anurija itd.

Raniji početak terapijskih mjera može značajno poboljšati prognozu patologije. Retroperitonealna fibroza u početnim fazama razvoja dobro reagira na liječenje kortikosteroidnim lijekovima, ali terapiju treba propisati prije razvoja ireverzibilnih fibroznih procesa. Stope recidiva nakon prekida liječenja bile su u rasponu od manje od 10-30%, iako je jedna serija izvijestila o stopi relapsa od preko 70%. [17]Uznapredovala bolest liječi se samo kirurškim zahvatom, a smrtnost ovisi o stupnju opstrukcije i s njom povezanim komplikacijama.

Takvu rijetku bolest kao što je retroperitonealna fibroza karakterizira prekomjeran rast vlaknastog tkiva iza stražnje vanjske površine želuca i crijeva - odnosno u retroperitonealnom prostoru. Vlaknasto tkivo je hrapavo, gusto, raste u području između kralježnice i organa kao što su gušterača, bubrezi, mokraćovod i dr. Snažnim rastom vrši se pritisak na te organe, što dovodi do pojave sekundarnih patologija i simptoma..

Fibroza retroperitonealnog prostora ima drugo ime - Ormondova bolest. Ovo ime je zbog činjenice da je urolog Ormond prvi opisao bolest sredinom prošlog stoljeća i povezao je s nespecifičnim upalnim procesom u retroperitonealnom tkivu. Postoje i drugi manje uobičajeni pojmovi: fibrozni peritonitis, retroperitonealna fibroza itd.[18]