Flebitis sigmoidnog sinusa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prema VT Palchunu i suradnicima (1977.), sigmoidni i transverzalni sinusi su najčešće zahvaćeni (79%), zatim jugularni bulbus (12,5%), preostali slučajevi javljaju se u kavernoznim i petrozalnim sinusima.

Patološka anatomija. Upalni proces u sinusu može započeti periflebitisom ili endoflebitisom, ovisno o putu infekcije.

Periflebitis nastaje kada infekcija izravno prodre iz zahvaćenog područja srednjeg uha. U tom slučaju, boja sinusa mijenja se od plavkaste do žuto-sive, njegov vanjski zid može biti prekriven granulacijama i fibrinoznim plakom, a u blizini se može formirati apsces. Periflebitis može biti ograničen ili raširen. U potonjem slučaju, upalni proces se širi na žarulj jugularne vene i ispod, te prema gore - duž poprečnog sinusa do dure mater koja pokriva mali mozak, što dovodi do pahimeningitisa stražnje lubanjske jame. Ponekad se periflebitis širi duž kolaterala poprečnih i sigmoidnih sinusa (kameni i sagitalni sinusi, emisarne vene mamilarnog nastavka), a kao posljedica nekrotične perforacije dure mater nastaje SDA.

Endoflebitis se najčešće javlja kada infekcija prodre u sinusnu šupljinu putem emisara, na primjer, kroz mastoidnu venu, koja ulazi izravno u sigmoidni sinus. Endoflebitis može nastati kao posljedica oštećenja stijenke sinusa uzrokovanog periflebitisom. Uvjet za nastanak endoflebitisa je oštećenje stijenke sinusa u cijeloj njegovoj debljini, što stvara uvjete za stvaranje prvo parijetalnog (parijetalni endoflebitis), a zatim totalnog tromba (obliterirajući endoflebitis). Nakon što se formira, tromb nastavlja rasti u oba smjera, ponekad dosežući suprotni lateralni sinus, s jedne strane, i, probivši se u bulbus jugularne vene i unutarnju jugularnu venu, spušta se u brahiocefalnu venu. Tromb se može transformirati u vlaknasti čep, čvrsto srasao sa stijenkom sinusa (obliteracija sinusa), što se često otkriva tijekom operacije mastoidnog nastavka s eksponiranjem sinusa. Međutim, češće se tromb inficira i gnoji, što često dovodi do vrlo opasnih komplikacija (meningitis, apsces mozga, septikopemija, apscesi pluća). Gnojni embolusi, ulazeći u sistemsku cirkulaciju, mogu uzrokovati gnojnu upalu u raznim dijelovima tijela i unutarnjim organima. Prema različitim autorima, učestalost metastatskih apscesa kod tromboflebitisa sigmoidnog sinusa kreće se od 30 do 50%.

Patogeneza flebitisa sigmoidnog sinusa. Najčešći uzrok flebitisa sigmoidnog sinusa i jugularne bulbuse je kronična gnojna upala srednjeg uha (karijes, kolesteatom, mastoiditis). U rjeđim slučajevima, akutni gnojni otitis media i akutni mastoiditis mogu uzrokovati sinusojugularni flebitis. Intraoperativna i kućna trauma u prisutnosti kroničnog gnojnog otitisa media mogu doprinijeti flebitisu sigmoidnog sinusa.

Simptomi tromboflebitisa sigmoidnog (lateralnog) sinusa sastoje se od lokalnih i općih simptoma. Lokalni simptomi su slabo izraženi: blagi otok u parotidnoj regiji (Griesingerov simptom), bol pri dubokoj palpaciji stražnjeg ruba mastoidnog nastavka i mjesta izlaska njegovih emisara, bol, otok i hiperemija kože duž zajedničke jugularne vene kada se flebitis proširi na ovu venu; kada se flebitis i tromb prošire na gornji longitudinalni sinus, dolazi do prelijevanja krvi u emisare na konveksitalnu površinu glave i prelijevanja vena površine glave, njihovog širenja i povećane zakrivljenosti (simptom Meduzine glave). Opći simptomi su tipični za flebitis bilo kojeg intrakranijalnog sinusa i odražavaju opće septičko stanje tijela.

Početak bolesti je obično nagao: na pozadini akutnog ili pogoršanja kroničnog gnojnog otitisa javlja se jaka groznica s porastom temperature do 40°C. Ponekad se intenzitet groznice postupno povećava, uz porast tjelesne temperature, od napadaja do napadaja, dosežući vrhunac na temperaturi od 40°C. Ponekad groznici prethodi sve veća hemikranija na strani zahvaćenog uha, što može poslužiti kao rani znak početka flebitisa cerebralnog sinusa. Nakon debija uspostavlja se karakteristična klinička slika, koja se za flebitis lateralnog (sigmoidnog) sinusa može javiti u nekoliko oblika - od latentnog i najblažeg do teškog septičkog.

Latentni oblik se javlja bez sepse s vrlo oskudnim simptomima. Često se otkriva samo tijekom operacije mastoidnog nastavka. Ponekad se javljaju blagi znakovi Griesingerovog simptoma, Quekenstedta (znak poremećene cirkulacije cerebrospinalne tekućine u sigmoidnom i transverzalnom sinusima: kod zdravih osoba kompresija jugularne vene povećava intrakranijalni tlak, što se vidi po povećanoj učestalosti kapanja tijekom lumbalne punkcije; u prisutnosti okluzije sigmoidnog sinusa uzrokovane trombozom, tumorom, to se ne opaža) s pozitivnim Stackyjevim testom (Stackyjev simptom - pri pritisku kroz trbušnu stijenku na donju šuplju venu, tlak cerebrospinalne tekućine se povećava). U ovom obliku, veličina tromba u sigmoidnom sinusu ograničena je na mjesto osteitisa koštane stijenke sinusnog kanala, a njegov proksimalni kraj ostaje neinficiran.

Piemični oblik karakterizira septička vrućica, jaka zimica i znakovi sepse.

Tifusni oblik razlikuje se od prethodnih po stalno visokoj tjelesnoj temperaturi bez izraženih oscilacija. Pacijent razvija opće teško stanje s periodičnim gubitkom svijesti, nesanicom, toksičnim poremećajima kardiovaskularne i respiratorne aktivnosti, povećanom slezenom, otkrivaju se višestruka intradermalna krvarenja.

Meningealni oblik karakteriziraju znakovi meningitisa i upalne promjene u cerebrospinalnoj tekućini.

Tromboza bulbusa jugularne vene najčešće se javlja kod akutnog otitisa u djece. Manifestira se kao bolno oticanje i hiperemija kože u području vrha mastoidnog nastavka, iza kuta donje čeljusti, na gornjem kraju sternokleidomastoidnog mišića. Ove se pojave lako mogu zamijeniti za početak mastoiditisa, što odgađa pravu dijagnozu tromboflebitisa bulbusa jugularne vene. Kada se infekcija proširi u smjeru laceriranog otvora, živci koji se ovdje nalaze (glosofaringealni, vagusni, hipoglosalni) mogu biti uključeni u upalni proces, što se manifestira djelomičnim znakovima Berneovog sindroma (naizmjenična paraliza koja se razvija zbog oštećenja piramidalnog trakta u produženoj moždini, a manifestira se kontralateralnom spastičnom hemiparezom, homolateralnom paralizom mekog nepca, mišića gutanja i mišića grkljana). Ponekad se tromboflebitis jugularne vene ne manifestira lokalnim simptomima; na njegovu prisutnost može se posumnjati samo na temelju septikopijemije i otkriti tijekom operacije mastoidnog nastavka.

Tromboza jugularne vene očituje se bolovima u vratu na strani upale pri okretanju glave, kao i oticanjem tkiva uz jugularnu venu, šireći se duž vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića, prisutnošću guste i pokretne vrpce u ovom području (zbijanje vene i okolnog tkiva). Ako se tromb jugularne vene proteže do ušća u subklavijsku venu, tada se mogu otkriti znakovi razvoja kolateralne cirkulacije, što se očituje povećanjem venskog uzorka na odgovarajućoj polovici vrata, kao i odsutnošću zvuka puhanja tijekom auskultacije jugularne vene.

Dijagnoza tromboflebitisa lateralnog sinusa ne uzrokuje posebne poteškoće ako se razvije kao posljedica upale srednjeg uha, mastoiditisa i manifestira se gore opisanim simptomima. Diferencijalna dijagnoza provodi se s drugim otogenim intrakranijalnim komplikacijama, mastoiditisom i njegovim cervikalnim komplikacijama.

Liječenje otogene sinusne tromboze određeno je stanjem primarnog izvora infekcije, težinom općeg septičkog sindroma te prisutnošću ili odsutnošću udaljenih piemičnih komplikacija. U gotovo svim slučajevima, nakon odgovarajuće preoperativne rehabilitacijske pripreme, liječenje započinje hitnim uklanjanjem primarnog izvora infekcije. Sastavni dio liječenja su nekirurške mjere, uključujući masivnu antibiotsku terapiju (intravensku ili intraarterijsku), normalizaciju reoloških parametara krvi i sadržaja elektrolita, detoksikaciju tijela, zasićenje vitaminima i jačanje imunološkog sustava. U težim slučajevima pribjegavaju proizvodnji i korištenju antitoksičnih i antimikrobnih seruma specifičnih za patogenu mikrobiotu.

Kirurško liječenje tromboze sigmoidnog sinusa. Ovo liječenje je hitno čak i pri najmanjoj sumnji na pojavu ove bolesti. Kod bilo koje vrste intervencije na srednjem uhu i mastoidnom nastavku potrebno je što potpunije ukloniti sve stanice mastoidnog nastavka, svu patološki promijenjenu kost, eksponirati i otvoriti sigmoidni sinus unutar njegovih patoloških promjena. Nakon otvaranja sinusa, daljnji tijek kirurške intervencije diktiraju patološke promjene u sinusu i opće stanje pacijenta. Ovdje su moguće različite opcije.

1. Sinus je izvana normalan: pulsiranje je određeno, boja mu je plavkasta, na površini nema fibrinoznih naslaga ili granulacija. U ovom slučaju moguća su dva puta:
   1. daljnja intervencija na sinusu se zaustavlja i operacija se završava produženom RO; kod ove alternative postoji rizik od naknadnog razvoja sinusne tromboze;
   2. provodi se punkcija sinusa, nakon ispiranja rane sterilnom antiseptičkom otopinom (furacilin, rivanol) i otopinom odgovarajućeg antibiotika te tretiranja površine sinusa slabom alkoholnom otopinom joda. Ako se u punkciji sinusa pronađe normalna venska krv, sinus se ne otvara.
2. Površina sinusa je hiperemična, prekrivena granulacijom ili fibrinoznim plakom, nema pulsacije, punkcija sinusa je obavezna. Pojava svježe krvi u šprici ukazuje na to da je patološki proces ograničen na parijetalni flebitis i, moguće, parijetalni tromb. U tom slučaju sinus se ne otvara, a rana se liječi otvoreno. Ako nije moguće dobiti sadržaj sinusa usisavanjem ili se gnoj ispušta kroz iglu, daljnja kirurška intervencija ovisi o općim kliničkim znakovima sinusnog tromboflebitisa:
   1. u odsutnosti sepse, neki autori preporučuju ne otvaranje sinusa i ne uklanjanje trombusa, koji u ovom slučaju u početku igra biološki zaštitnu ulogu, budući da je barijera infekciji, već zauzimanje stava pričekanja; u slučaju gnojnog taljenja samo središnjeg dijela tromba (u odsutnosti znakova sepse), ova taktika uključuje uklanjanje gnojnog fokusa usisavanjem kroz punkciju;
   2. U prisutnosti sepse, sinus se otvara ili se uklanja dio njegove stijenke (prozor) s trombom uklonjenim cijelom duljinom, sve dok se u njegovom proksimalnom dijelu ne pojavi svježa krv; ako je tromb dovoljno velik da spriječi njegovo potpuno uklanjanje, tada se uklanja samo najinficiraniji središnji dio; tromb se uklanja tek nakon što se sinus isključi iz cirkulacije tamponadom njegovog gornjeg i donjeg kraja, ograničen veličinom uzdužnog reza u stijenci sinusa; za to se između sinusa i vanjske koštane stijenke umetne turunda od ušne gaze dok se sinus potpuno ne stisne; operacija se završava labavom tamponadom kirurške rane jodoformom; obično nakon takve operacije sinus postaje prazan i sklerotičan; ako znakovi sepse ne nestanu u roku od nekoliko dana, tada se patološki promijenjena unutarnja jugularna vena ligira i uklanja.

Prognoza za ograničeni tromboflebitis sigmoidnog sinusa i pravovremenu operaciju, kao i učinkovito kompleksno liječenje lijekovima, povoljna je za cijeli život. Prognoza je oprezna, pa čak i upitna kod septikemije i septikopijemije, posebno kada se udaljena žarišta infekcije javljaju u unutarnjim organima. Često takva žarišta infekcije dovode do kronične sepse, čije liječenje može trajati mnogo mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]