Flegmon stopala

Flegmon stopala je gnojni proces, gnojna upala tkiva prstiju tradicionalno se naziva apsces.

ICD-10 kod

L.03.0. Flegmona stopala

Što uzrokuje flegmon stopala?

Ulazna vrata infekcije su defekti kože, koji obično nastaju nakon raznih mehaničkih oštećenja kože. To mogu biti ubodi i posjekotine, ogrebotine (dugotrajni traumatski utjecaj uskih cipela u kombinaciji s povećanom vlagom od znoja), kao i oštećenje epiderme u dubokim naborima između prstiju, uzrokovano gljivičnom infekcijom. Daljnji razvoj i širenje infekcije ovisi o patogenosti mikroflore, otpornosti tijela i anatomskim značajkama oštećenog područja.

Najčešće, flegmon stopala uzrokuju stafilokokne bakterije, mnogo rjeđe streptokokne bakterije, pseudomonas i Escherichia coli te Proteus. Mješovita mikroflora se otkriva u 15% opažanja. Patomorfologija i patofiziologija procesa izravno su povezane s anatomijom područja i obrascem širenja infekcije na susjedne anatomske zone.

Anatomija

Anatomski, stopalo je podijeljeno u tri dijela: tarsus, metatarsus i falange prstiju. U kliničkoj praksi se također konvencionalno dijeli na tri dijela: prednji, srednji i stražnji.

Prednji dio spaja falange prstiju i metatarzalne kosti; srednji dio spaja navikularne, kuboidne i klinaste kosti; stražnji dio spaja talus i petnu kost.

Kosti srednjeg dijela sudjeluju u formiranju tri funkcionalno važna zgloba: talokalkaneonavikularnog, kalkaneokuboidnog i skafo-klinasto-križnog. Zglobne linije talokalkaneonavikularnog i kalkaneokuboidnog zgloba imaju izgled horizontalno obrnute osmice. Šupljine ovih zglobova su potpuno izolirane, ali u kirurgiji, tijekom operacija dezartikulacije, konvencionalno se uzimaju za jedan zglob i nazivaju se Chopartovi. Ključ Chopartovog zgloba je snažan bifurkacijski ligament koji se nalazi između njegove dvije komponente.

Blago distalna, navikularna kost zajedno s tri klinaste kosti tvori zglob koji komunicira s klinasto-kuboidnim i tarsometatarzalnim zglobom. Granica između prednjeg i srednjeg dijela je tarsometatarzalni ili Lisfrancov zglob. Ključ Lisfrancovog zgloba je snažan ligament smješten između medijalne klinaste i druge metatarzalne kosti. Presjecište ključnih ligamenata je odlučujući trenutak operacija dezartikulacije.

Dorzalna fascija nalazi se ispod kože dorzalne strane. Nastavlja se na fasciju noge i pričvršćena je na prvu i petu metatarzalnu kost. Duboka fascija prekriva metatarzalne kosti i dorzalne interossealne mišiće. Između dorzalne i duboke fascije nalazi se fascialni prostor dorzuma, koji sadrži tetive ekstenzornih mišića, krvne žile i živce. Tetive ekstenzornih mišića imaju vlastite tetivne ovojnice prekrivene gornjim i donjim retinakulumom ekstenzornih mišića. Fascialni prostor dorzuma komunicira s prednjom fibroznom koštanom ovojnicom noge.

Ispod kože plantarne regije od tuberkule petne kosti do glavica metatarzalnih kostiju nalazi se plantarna aponeuroza, koja ima komisuralne otvore u distalnim dijelovima. Kroz njih, potkožno tkivo tabana i prstiju komunicira sa medijalnim fascijalnim prostorom. Iz aponeuroze, aponeurotske septume usmjerene su duboko. Dvije septume i interosealna fascija dijele cijeli subaponeurotski prostor na tri dijela.

Medijalni fascialni prostor tabana, koji sadrži kratke mišiće palca. Izvana je ograničen medijalnim intermuskularnim aponeurotskim septumom (pričvršćenim za kalkaneus, navikularnu, prvu klinastu i prvu metatarzalnu kost), a u proksimalnom smjeru završava slijepo, bez komunikacije s fascijalnim prostorima noge.

Lateralni fascialni prostor tabana koji sadrži mišiće petog prsta. S unutarnje strane ograničen je lateralnim intermuskularnim aponeurotskim septumom (pričvršćenim za petu metatarzalnu kost i tetivnu ovojnicu dugog peroneusnog mišića). U proksimalnom smjeru, kao i u medijalnom smjeru, završava slijepo.

Medijalni fascialni prostor tabana, koji sadrži tetive kratkog i dugog fleksora prstiju, kao i krvne žile i živce. Na unutarnjoj i vanjskoj strani ograničen je medijalnim i lateralnim intermuskularnim septama; na strani tabana - plantarnom aponeurozom, a u dubini - interosealnim mišićima i dubokom fascijom koja ih pokriva. U proksimalnom smjeru komunicira s dubokim fascijalnim prostorom noge putem tri kanala: plantarnog, kalkanealnog i malleolarnog.

[ 1 ], [ 2 ]

Putovi širenja zaraze

Prilikom odabira ispravnog kirurškog pristupa važno je jasno razumjeti moguće putove širenja infekcije od primarnog žarišta do susjednih anatomskih područja.

Flegmon stopala može se proširiti:

• u distalnom smjeru - do prstiju i fascialnih prostora plantarne regije;
• u proksimalnom smjeru - do prednje vlaknaste koštane ovojnice noge.

Medijalni fascialni prostor tabana (najčešća lokalizacija infekcije) komunicira s nekoliko susjednih anatomskih područja.

U distalnom smjeru: kroz komisuralne otvore - s potkožnim tkivom potplata; duž kanala lumbalnih mišića - s interossealnim i fascijalnim prostorima leđa.

U proksimalnom smjeru: kroz plantarni, kalkanealni i gležanjski kanal - s dubokim fascijalnim prostorom noge.

U medijalnom smjeru: duž tetive dugog fleksora palca - s medijalnim fascijalnim prostorom tabana.

U lateralnom smjeru: duž toka fleksorske tetive - s lateralnim fascijalnim prostorom tabana.

Kako se manifestira flegmon stopala i apsces prstiju?

Apscesi prsta popraćeni su lokalnom hiperemijom i oteklinom te se obično lako dijagnosticiraju. Distalni apscesi prsta nemaju tendenciju širenja proksimalno.

Flegmon dorzalne strane stopala

Infekcija može prodrijeti izravno kroz oštećenu kožu na ovom području ili se proširiti s tabana kroz kanale crvolikih mišića ili izravno kroz intermetatarzalne prostore (razlika od flegmone šake). Flegmonu stopala karakterizira svijetla hiperemija kože s jasnim rubovima, vrlo slična erizipelu. Koža dobiva karakterističan sjaj, edem se povećava i širi izvan zone hiperemije. Moguće je širenje procesa na prednji fascialni prostor potkoljenice.

Subkutana (epifascijalna) flegmona stopala

Površinski flegmon stopala (apsces) tabana, u pravilu, ima tragove oštećenja kože i manji lokalni otok i bol. Obično nema poteškoća s prepoznavanjem i diferencijalnom dijagnostikom s drugim flegmonima. Spontana bol kod epifascijalnih gnojnih procesa javlja se samo kada se pridruži limfangitis ili tromboflebitis. Hiperemija kože kod svih plantarnih flegmona nije izražena zbog debljine epidermalnog sloja. U pravilu nema tendencije širenja na druge anatomske zone.

Flegmon stopala medijalnog staničnog prostora

Takav izolirani flegmon stopala rijetko se prepoznaje, samo u najranijim fazama svog razvoja. Kasnije, kroz otvore u medijalnom intermuskularnom aponeurotskom septumu duž tetiva koje ga probijaju ili kada se otopi, gnoj se može proširiti u medijalni stanični prostor i vrlo rijetko - u proksimalnom smjeru.

Flegmon stopala medijalnog staničnog prostora, za razliku od drugih subaponeurotskih flegmona tabana, karakterizira se pojavom otekline (u ovom dijelu je aponeuroza najtanja), ali hiperemija kože nije izražena. Bol pri palpaciji u bilo kojoj točki tabana znak je širenja procesa u medijalni stanični prostor.

Flegmon stopala lateralnog staničnog prostora

Takav flegmon, u svojoj primarnoj prirodi, kao i medijalni, može se otkriti samo u prilično ranim fazama razvoja. Flegmon stopala brzo se širi u medijalnu celularnu prostoriju.

Razlikovanje flegmona stopala od drugih vrsta istog područja izuzetno je teško zbog oskudnih simptoma. Nema otekline, hiperemije ili fluktuacije. Bol pri palpaciji gumbastom sondom u lateralnom području tabana može biti jedini simptom bolesti.

Flegmon stopala medijalnog celularnog prostora najčešći je od svih flegmona plantarne regije. Karakterizira ga brzo topljenje intermuskularnog aponeurotskog septuma. Najčešće nastaje zbog širenja flegmona medijalnog i lateralnog fascialnog prostora prema medijanu. Karakteristična je pulsirajuća bol, koja se naglo pojačava palpacijom bilo kojeg dijela tabana. Koža tabana, u pravilu, nije promijenjene boje, nema edema i fluktuacije. Oskudni simptomi upalnog procesa objašnjavaju se prisutnošću snažne plantarne aponeuroze i velikom debljinom kože na ovom području. Promjene se mogu otkriti samo pažljivom usporedbom oboljelih i zdravih stopala. Opće stanje je teško, s visokom temperaturom. Karakterističan je značajan edem i hiperemija dorzuma (upala se širi između baza prve i druge metatarzalne kosti). Tipično je širenje kroz maleolarni kanal do dubokog fascialnog prostora potkoljenice. U ovom slučaju, hiperemija, oteklina i oštra bol pri palpaciji pojavljuju se u prostoru između Ahilove tetive i medijalnog maleola (područje gležnja), a kasnije se razvija oteklina potkoljenice u kombinaciji s oštrom boli.

Kombinirana flegmona stopala

Najčešća varijanta tijeka flegmone. Flegmona stopala medijalnog i lateralnog prostora tabana najčešće se kombinira s flegmonom medijalnog prostora (zbog komunikacije između prostora), koja se obično širi prema stražnjoj strani.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendonitis

Akutni gnojni tendovaginitis leđa je rijedak, javlja se kod izravnog oštećenja ako se rana nalazi duž tetiva ekstenzornih mišića. Obično proces nije ograničen na tetivne ovojnice i zahvaća cijeli interfascijalni prostor; formira se flegmon stopala. Infekcija se može proširiti na prednji fascialni prostor potkoljenice.

Najčešće se javlja tendonitis tetiva fleksora u plantarnoj regiji. Uzrok je izravno oštećenje ovojnica tetiva, koje se nalaze blizu kože plantarne površine prstiju i najpristupačnije su infekciji. Na mjestu ozljede prst postaje oštro otečen i hiperemičan. Karakteristična je akutna pulsirajuća bol koja se pojačava palpacijom gumbastom sondom lokaliziranom duž toka odgovarajućih mišića fleksora. Tendonitis fleksora palca stopala od posebne je važnosti, budući da gnojni proces brzo uništava proksimalni kraj ovojnice i prodire u medijalni stanični prostor, a odatle u medijalni stanični prostor s razvojem kombinirane subaponeurotske flegmone tabana.

Kronični tendovaginitis je manje agresivan, javlja se mnogo češće od akutnog (s ponovljenim ozljedama), a liječenje je u većini slučajeva konzervativno.

Gnojni artritis

Gnojni upalni procesi u malim zglobovima su rijetki, a u većini slučajeva teško je utvrditi primarnu prirodu lezije. Literatura sadrži naznake o mogućnosti razvoja gnojnog artritisa kao komplikacije zaraznih bolesti (gonoreja, sifilis i bruceloza). Ponekad se gnojni artritis malih zglobova javlja nakon modrica.

U početku se javlja bol u stopalu, koja se pojačava statičkim i dinamičkim opterećenjima. Nakon značajnog vremenskog razdoblja pojavljuju se edem i hiperemija, uglavnom na leđima. Na radiografiji se vidi izražena osteoporoza tarzalnih kostiju i proksimalnih glava metatarzalnih kostiju, oštro proširenje zglobnih prostora. Najveće destruktivne promjene obično se utvrđuju u području navikularno-klinastih i klinasto-metatarzalnih zglobova.

Osteomijelitis

Osteomijelitis kostiju može se razviti kao komplikacija otvorenih prijeloma ili kao posljedica širenja gnojnog procesa na kost iz mekih tkiva. Kod hematogenog osteomijelitisa zahvaćene su uglavnom velike kosti - petna kost i talus. Bolest karakterizira akutni početak, porast temperature na 39-40 °C i lokalna bol tijekom palpacije. Na rendgenskoj snimci promjene se javljaju 10.-14. dana: zadebljanje, osteoporoza. Povremeno se sekvestri mogu otkriti na rendgenskim snimkama tijekom tog razdoblja, ali spužvasta struktura najčešće zahvaćenih kostiju otežava njihovu dijagnozu.

Klasifikacija gnojno-upalnih bolesti

Klinička klasifikacija gnojno-upalnih procesa (izgrađena u skladu s anatomskim načelima).

• Apsces prsta.
• Flegmon dorzalne strane stopala.
• Flegmon plantarne strane stopala:
  • potkožna (epifascijalna) flegmona stopala;
  • medijalni, lateralni i središnji stanični prostori;
  • kombinirani flegmon stopala;
• Tendonitis.
• Gnojni artritis.
• Osteomijelitis kostiju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako se liječi flegmon stopala?

Ciljevi liječenja apscesa i flegmona prstiju:

• osigurati adekvatnu drenažu gnojnog eksudata;
• spriječiti širenje infekcije (koristeći radikalnu nekrektomiju);
• stvoriti povoljne uvjete za zacjeljivanje uz minimalne funkcionalne i estetske smetnje.

Kirurško liječenje provodi se uz antibakterijsku terapiju (uzimajući u obzir osjetljivost uzročnika infekcije na antibiotike). Anestezija i detoksikacija su bitni uvjeti za uspješno liječenje u ranim fazama. Operacije na stopalu izvode se pod provodnom anestezijom. Stopalo se nužno ishemizira postavljanjem manžete tonometra na donju trećinu noge i brzim pumpanjem zraka do 150-200 mm Hg. Tijekom akutnog razdoblja potrebna je i imobilizacija gležnja.

U slučaju apscesa prstiju i flegmona leđa, moguće je ambulantno liječenje. U slučaju subaponeurotskih procesa, artritisa i osteomijelitisa, potrebna je hitna hospitalizacija zbog prijetnje širenja gnojnog procesa u proksimalnom smjeru i na dublje anatomske strukture.

Rezovi kod apscesa prstiju izvode se na mjestu najveće boli, što se otkriva palpacijom gumbastom sondom. Za široko otvaranje gnojnog žarišta izvode se lučno ili paljasto oblikovani rezovi koji omogućuju potpuno izrezivanje nekrotičnog tkiva. Liječenje se nastavlja u skladu s općim načelima liječenja gnojnih rana. Prilikom lokalizacije apscesa na glavnim falangama treba imati na umu mogućnost širenja infekcije na područje interpaladijskih prostora i medijalnog fascialnog prostora tabana duž kanala crvolikih mišića, stoga se, ako je potrebno, rezovi proširuju u proksimalnom smjeru. Za otvaranje dorzalne flegmone izvode se uzdužni rezovi od dorzalne arterije. U tom slučaju se seciraju koža i dorzalna fascija, uklanja se gnoj i nekrotično tkivo, a nastala šupljina se drenira. Nakon adekvatne nekrektomije, operacija se može dovršiti primjenom drenažnog i irigacijskog sustava te primarnih šavova.

Uobičajeni subfascijalni flegmon dorzalnog plantarnog fasciitisa liječi se rezom duž cijele duljine, a ako su u proces uključene i tetivne ovojnice, presijeca se križni ligament.

Ako je prednji fascialni prostor noge zahvaćen gnojnim procesom, rez se pravi duž prednje površine njezine srednje trećine, 2 cm prema van od grebena tibije. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i guste fascije, perivaskularno tkivo se probija kroz mišiće (između prednjeg tibijalnog mišića i dugog ekstenzora prstiju). U slučaju raširenog procesa, izvode se kontra-otvorni rezovi kroz cijelu mišićnu masu ovog područja radi potpune drenaže. Tijekom revizije gnojne šupljine, nužno se pregledava interossealna pregrada: ako gnoj prodire kroz otvore ili defekte u njoj, potrebno je otvoriti i drenirati stražnji fascialni prostor noge.

U slučaju epifascijalne flegmone tabana, dovoljno je napraviti mali rez preko mjesta najveće otekline i boli, radikalno sanirati apsces i dovršiti operaciju primjenom sustava za drenažu i pranje (krajevi perforirane polivinilkloridne cijevi izvode se kroz ubode na zdravoj koži) i primarnih šavova na koži.

Za otvaranje medijalnog prostora najčešće se koristi Delormeov rez u distalnoj polovici, što odgovara projekciji prve metatarzalne kosti. Budući da infekcija ovog prostora ima tendenciju brzog širenja, kada gnoj uđe kroz defekte u medijalnom intermuskularnom septumu, kirurška intervencija se nadopunjuje otvaranjem medijalnog staničnog prostora.

Prilikom otvaranja flegmone lateralnog prostora, Delormeov rez se pravi u distalnoj polovici prema projekciji IV metatarzalne kosti. Nakon evakuacije gnoja, nekrektomije i sanacije rane, pregledava se lateralni intermuskularni septum. Ako gnoj ulazi kroz defekte u njemu, treba dodatno otvoriti medijalnu celularnu septumu.

Jedan medijalni rez na stopalu u projekciji treće metatarzalne kosti možda neće biti dovoljan, budući da zatvaranje rubova reza plantarne aponeuroze i mišića dovodi do kršenja odljeva gnoja. Za adekvatno otvaranje i drenažu preporučljivo je izvesti dva lateralna reza u projekciji vertikalnih koštano-fascijalnih mostova tabana, zatim izrezati nekrotična područja mostova, stvarajući uvjete za bolji odljev gnoja, i provesti drenažnu cijev u najdublji dio medijalnog prostora.

Kada se otkriju gnojna curenja u interdigitalnim prostorima, otvaranje apscesa nadopunjuje se poprečnim rezom u distalnom dijelu tabana, u području distalnih glava metatarzalnih kostiju (slika 33-6), a kada se proces pomiče na stražnju stranu - kontra-otvaranjem rezova na stražnjoj strani, najčešće između druge i treće metatarzalne kosti.

Ako se gnoj proširi u duboki fascialni prostor noge (duž tetiva fleksora i stražnjeg tibijalnog vaskularno-živčanog snopa kroz maleolarni kanal), mora se otvoriti. Očiti i česti znak proksimalnog širenja infekcije je pojava gnoja u subaponeurotskom prostoru tabana pri pritisku na donju trećinu noge i unutarnju (medijalnu) retromaleolarnu regiju. U tom slučaju potrebno je otvoriti duboki fascialni prostor noge rezom duž unutarnje površine u njezinoj donjoj trećini, povlačeći se 1 cm od unutarnjeg ruba tibije. Nakon otvaranja površinske fascije, tetiva m. soleus se pomiče unatrag i u stranu, unutarnja fascija se otkriva i disecira, a zatim se otvara duboki flegmon. Nažalost, takvo odvojeno otvaranje dubokog fascialnog prostora noge i subgaleolarnog prostora može dovesti do nekroze tetiva mišića fleksora gležnja. U tim slučajevima, poželjniji je jedan rez, koji otvara pristup subgaleolarnom prostoru, unutarnjem maleolarnom kanalu i dubokom fascijalnom prostoru noge. Gore opisani rezovi se kombiniraju disekcijom prednje stijenke maleolarnog kanala.

Kirurško liječenje kombiniranih flegmona uključuje elemente i značajke tehnike intervencija na svakoj od njegovih komponenti.

Kod akutnog gnojnog ekstenzornog tendovaginitisa, kirurško liječenje, ako je potrebno, sastoji se od otvaranja fascijalnog prostora leđa. U slučaju oštećenja tetiva fleksora, zahvaćena tetivna ovojnica se odmah otvara, budući da se u tim slučajevima brzo razvija nekroza tetive i gnojni proces se širi na susjedna anatomska područja.

Kirurško liječenje gnojnog artritisa ovisi o lokalizaciji i stupnju zahvaćenosti mekog tkiva. Najčešće se otvara flegmon dorzalnog dijela stopala. Nakon otvaranja duboke fascije dorzuma stopala i osiguravanja dobrog pristupa zglobovima, zahvaćene koštane strukture tretiraju se Volkmanovom žlicom te se ugrađuje sustav protočne drenaže i ispiranja uz primjenu primarnih šavova na kožu. Nakon 8-12 dana drenovi se uklanjaju, a imobilizacija stopala održava se još 10-12 tjedana.

U liječenju akutnog hematogenog osteomijelitisa kostiju, trenutno se daje prioritet antibakterijskoj terapiji. Ako se slijedi princip deeskalacije antibiotske terapije, tjelesna temperatura se normalizira, bol prestaje, a proces sekvestracije se zaustavlja do 2. ili 3. dana. Prisutnost sekvestara i fistula indikacija je za kirurško liječenje (radikalna sekvestrektomija) u skladu s općim principima liječenja osteomijelitisa. U slučaju osteomijelitisa petne kosti, rez se pravi od Ahilove tetive do prednjeg ruba kosti kroz cijelu debljinu mekih tkiva. Kost se trepanira i čisti iznutra, pazeći da se ne ošteti kortikalni sloj. Slobodno ležeći kortikalni sekvestri uklanjaju se struganjem preostale šupljine oštrom žlicom, a meka tkiva se šivaju preko drenaže postavljene u nastali koštani defekt. U slučaju osteomijelitisa talusa, izvodi se prednja ili stražnja artrotomija sa sanacijom patološki promijenjene koštane strukture. U slučaju potpunog oštećenja talusa, izvodi se astragalektomija.

Sekundarni oblici osteomijelitisa, za razliku od hematogenog osteomijelitisa, manje su akutni, razvijaju se sporo i nisu praćeni većim uništavanjem koštanih struktura.

U postoperativnom razdoblju indicirana je antibiotska terapija u kombinaciji s lijekovima protiv bolova. Imobilizacija plantarnom gipsanom udlagom tijekom 4-5 dana je obavezna dok se akutna upala u mekim tkivima ne smiri.

Kakva je prognoza za flegmon stopala?

Nakon otvaranja gnojnih žarišta na prstima, flegmon stopala ima povoljnu prognozu. Nakon operacija na kostima zbog osteomijelitisa, indicirana je ortopedska konzultacija kako bi se odlučilo o preporučljivosti nošenja posebnih cipela.