Formiranje jetre i žučnih putova tijekom embriogeneze

Jetra sa svojim sustavom žučnih kanala i žučnim mjehurom razvija se iz jetrenog divertikula ventralnog endoderma primarnog srednjeg crijeva. Razvoj jetre počinje u 4. tjednu intrauterinog razdoblja. Budući žučni kanali nastaju iz proksimalnog dijela divertikula, a jetrene grede iz distalnog dijela.

Brzo se množeće endodermalne stanice kranijalnog dijela (pars hepatica) unose se u mezenhim abdominalnog mezenterija. Kako jetreni divertikul raste, mezotermni listovi abdominalnog mezenterija tvore vezivnotkivnu kapsulu jetre s mezotelnim omotačem i interlobularnim vezivnim tkivom, kao i glatkim mišićima i okvirom jetrenih kanala. U 6. tjednu postaju vidljivi lumeni jetrenih snopova - "žučne kapilare". Na ušću kanala širi se kaudalni dio primarnog izrasta (ductus cystica), tvoreći rudiment žučnog mjehura, koji se brzo izdužuje, poprimajući oblik vrećice. Iz uskog proksimalnog dijela ove grane divertikula razvija se kanal mokraćnog mjehura, u koji se otvaraju mnogi jetreni kanali.

Iz područja primarnog divertikula između mjesta gdje jetreni kanali ulaze u dvanaesnik razvija se zajednički žučni kanal (ductus choledochus). Distalna, brzo umnožavajuća područja endoderma granaju se duž žučno-mezenteričnih vena ranih embrija, prostori između jetrenih greda ispunjeni su labirintom širokih i nepravilnih kapilara - sinusoida, a količina vezivnog tkiva je mala.

Iznimno razvijena mreža kapilara između niti jetrenih stanica (snopa) određuje strukturu jetre u razvoju. Distalni dijelovi razgranatih jetrenih stanica transformiraju se u sekretorne dijelove, a aksijalni niti stanica služe kao osnova za sustav kanalića kroz koje tekućina teče iz ovog lobula u smjeru žučnog mjehura. Razvija se dvostruka aferentna opskrba krvlju jetre, što je bitno za razumijevanje njezinih fizioloških funkcija i kliničkih sindroma koji nastaju kada je njezina opskrba krvlju poremećena.

Na proces intrauterinog razvoja jetre uvelike utječe formiranje alantoičnog krvožilnog sustava, koji je filogenetski kasniji od žumanjčanog krvožilnog sustava, u ljudskom embriju starom 4-6 tjedana.

Alantoisne ili pupčane vene, koje prodiru u tijelo embrija, obuhvaća rastuća jetra. Prolazeće pupčane vene i vaskularna mreža jetre se spajaju, a kroz nju počinje teći placentalna krv. Zbog toga tijekom intrauterinog razdoblja jetra prima krv najbogatiju kisikom i hranjivim tvarima.

Nakon regresije žumanjčane vrećice, parne žumanjčano-mezenterične vene međusobno su povezane mostovima, a neki dijelovi postaju prazni, što dovodi do stvaranja portalne (zigos) vene. Distalni kanali počinju skupljati krv iz kapilara gastrointestinalnog trakta u razvoju i usmjeravaju je kroz portalnu venu u jetru.

Značajka cirkulacije krvi u jetri je da se krv, nakon što je jednom prošla kroz crijevne kapilare, skuplja u portalnoj veni, drugi put prolazi kroz mrežu sinusoidnih kapilara i tek zatim kroz jetrene vene, smještene proksimalno od onih dijelova žumanjčano-mezenteričnih vena gdje su u njih urasle jetrene grede, ide izravno u srce.

Dakle, postoji bliska međuovisnost i ovisnost između žljezdanog tkiva jetre i krvnih žila. Uz portalni sustav razvija se i arterijski sustav opskrbe krvlju koji polazi od debla celijačne arterije.

I kod odraslih i kod embrija (i fetusa), hranjive tvari, nakon što se apsorbiraju iz crijeva, prvo ulaze u jetru.

Volumen krvi u portalnoj i placentnoj cirkulaciji znatno je veći od volumena krvi koja dolazi iz jetrene arterije.

Masa jetre ovisno o razdoblju razvoja ljudskog fetusa (prema V. G. Vlasovoj i K. A. Dret, 1970.)

Dob, tjedni	Broj studija	Težina sirove jetre, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9-11	15	0,37
12-14	17	1,52
15-16	15	5.10
17-18	15	11,90
19-20	8	18:30
21-23	10	23,90
24-25	10	30,40
26-28	10	39,60
29-31	16	48,80
31-32	16	72,10
40	4	262,00

Povećanje mase jetre posebno je intenzivno u prvoj polovici ljudskog antenatalnog razvoja. Masa fetalne jetre udvostručuje se ili utrostručuje svaka 2-3 tjedna. Tijekom 5-18 tjedana intrauterinog razvoja masa jetre povećava se 205 puta, tijekom druge polovice ovog razdoblja (18-40 tjedana) povećava se samo 22 puta.

Tijekom embrionalnog razdoblja razvoja, masa jetre u prosjeku iznosi oko 596 tjelesne mase. U ranim razdobljima (5-15 tjedana) masa jetre iznosi 5,1%, u sredini intrauterinog razvoja (17-25 tjedana) - 4,9, a u drugoj polovici (25-33 tjedna) - 4,7%.

Do rođenja, jetra je jedan od najvećih organa. Zauzima 1/3-1/2 volumena trbušne šupljine, a masa joj je 4,4% tjelesne mase novorođenčeta. Lijevi režanj jetre je do rođenja vrlo masivan, što se objašnjava osobitostima njegove opskrbe krvlju. Do 18 mjeseci postnatalnog razvoja lijevi režanj jetre se smanjuje. Kod novorođenčadi režnjevi jetre nisu jasno ocrtani. Fibrinska kapsula je tanka, postoje nježna kolagena i tanka elastinska vlakna. U ontogenezi, brzina povećanja mase jetre zaostaje za tjelesnom masom. Tako se masa jetre udvostručuje za 10-11 mjeseci (tjelesna masa se utrostručuje), utrostručuje za 2-3 godine, povećava se 5 puta za 7-8 godina, 10 puta za 16-17 godina i 13 puta za 20-30 godina (tjelesna masa se povećava 20 puta).

Težina jetre (g) ovisno o dobi (bez E. Boyda)

Dob	Dječaci		Djevojke
	S	X	S	X
Novorođenčad	122	134,3	93	136,5
0-3 mjeseca	93	142,7	83	133,3
3-6 mjeseci	101	184,7	102	178,2
6-9 mcc	106	237,8	87	238.1
9-12 mjeseci	69	293.1	88	267.2
1-2 godine	186	342,5	164	322.1
2-3 godine	114	458,8	105	428,9
3-4 godine	78	530,6	68	490,7
4-5 godina	62	566,6	32	559,0
5-6 godina	36	591,8	36	59 U
6-7 godina	22	660,7	29	603,5
7-8 godina	29	691.3	20	682,5
8-9 godina	20	808,0	13	732,5
9-10 godina	21	804.2	16	862,5
10-11 godina	27	931.4	11	904.6
11-12 godina	17	901.8	8	840.4
12-13 godina	12	986,6	9	1048.1
13-14 godina	15	1103	15	997,7
14-15 godina	16	1L66	13	1209

Dijafragmalna površina jetre novorođenčeta je konveksna, lijevi režanj jetre jednake je veličine desnom ili veći. Donji rub jetre je konveksan, ispod njegovog lijevog režnja nalazi se silazni kolon. Gornja granica jetre duž desne srednjoklavikularne linije nalazi se u razini 5. rebra, a duž lijeve - u razini 6. rebra. Lijevi režanj jetre prelazi rebarni luk duž lijeve srednjoklavikularne linije. Kod djeteta od 3-4 mjeseca, sjecište rebarnog luka s lijevim režnjem jetre, zbog smanjenja njegove veličine, već je na parasternalnoj liniji. Kod novorođenčadi, donji rub jetre duž desne srednjoklavikularne linije strši ispod rebarnog luka za 2,5-4,0 cm, a duž prednje srednje linije - 3,5-4,0 cm ispod sabljastog nastavka. Ponekad donji rub jetre doseže krilo desnog ilijačnog kostiju. U djece u dobi od 3-7 godina donji rub jetre nalazi se ispod rebarnog luka za 1,5-2,0 cm (duž srednjoklavikularne linije). Nakon 7 godina donji rub jetre ne izlazi ispod rebarnog luka. Ispod jetre nalazi se samo želudac: od tada se njegova skeletotopija gotovo ne razlikuje od skeletotopije odrasle osobe. U djece je jetra vrlo pokretna, a njezin se položaj lako mijenja kada se promijeni položaj tijela.

Kod djece prvih 5-7 godina života donji rub jetre uvijek izlazi ispod desnog hipohondrija i lako se palpira. Obično kod djeteta prve 3 godine života strši 2-3 cm ispod ruba rebarnog luka duž srednjoklavikularne linije. Od 7. godine života donji rub se ne palpira, a duž srednje linije ne smije prelaziti gornju trećinu udaljenosti od pupka do sabljastog nastavka.

Formiranje jetrenih lobula događa se u embrionalnom razdoblju razvoja, ali njihova konačna diferencijacija završava se do kraja prvog mjeseca života. Kod djece pri rođenju oko 1,5% hepatocita ima 2 jezgre, dok kod odraslih - 8%.

Žučni mjehur kod novorođenčadi obično je skriven jetrom, što otežava palpaciju i čini njegovu radiografsku sliku nejasnom. Ima cilindrični ili kruškoliki oblik, rjeđi je vretenasti ili S-oblik. Potonji je posljedica neobičnog položaja jetrene arterije. S godinama se veličina žučnog mjehura povećava.

Kod djece starije od 7 godina, projekcija žučnog mjehura nalazi se na mjestu presjeka vanjskog ruba desnog rectus abdominis mišića s rebarnim lukom i lateralno (u ležećem položaju). Ponekad se za određivanje položaja žučnog mjehura koristi linija koja spaja pupak s vrhom desne aksilarne jame. Točka presjeka ove linije s rebarnim lukom odgovara položaju fundusa žučnog mjehura.

Srednja ravnina tijela novorođenčeta tvori oštar kut s ravninom žučnog mjehura, dok su kod odrasle osobe paralelne. Duljina cističnog kanala kod novorođenčadi uvelike varira i obično je dulja od glavnog žučnog kanala. Cistični kanal, spajajući se sa zajedničkim jetrenim kanalom u razini vrata žučnog mjehura, tvori glavni žučni kanal. Duljina glavnog žučnog kanala vrlo je varijabilna čak i kod novorođenčadi (5-18 mm). S godinama se povećava.

Prosječne veličine žučnog mjehura kod djece (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Dob	Duljina, cm	Širina u podnožju, cm	Širina vrata, cm	Volumen, ml
Novorođenče	3.40	1,08	0,68	-
1-5 mcc	4,00	1,02	0,85	3.20
6-12 mjeseci	5.05	1,33	1,00	1
1-3 godine	5,00	1,60	1,07	8,50
4-6 godina	6,90	1,79	1.11	-
7-9 godina	7.40	1,90	1.30	33,60
10-12 godina	7,70	3,70	1,40
Odrasli	-	-	-	1-2 ml na 1 kg tjelesne težine

Izlučivanje žuči počinje već u intrauterinom razdoblju razvoja. U postnatalnom razdoblju, u vezi s prelaskom na enteralnu prehranu, količina žuči i njezin sastav podliježu značajnim promjenama.

Tijekom prve polovice godine dijete uglavnom prima masnu prehranu (oko 50% energetske vrijednosti majčinog mlijeka pokrivaju masti), steatoreja se prilično često otkriva, što se, uz ograničenu lipaznu aktivnost gušterače, u velikoj mjeri objašnjava nedostatkom žučnih soli koje tvore hepatociti. Aktivnost stvaranja žuči posebno je niska kod prijevremeno rođene djece. To je oko 10-30% stvaranja žuči kod djece na kraju prve godine života. Taj nedostatak donekle se nadoknađuje dobrom emulgacijom mliječne masti. Proširenje asortimana prehrambenih proizvoda nakon uvođenja dohrane, a zatim i pri prelasku na redovnu prehranu, postavlja sve veće zahtjeve na funkciju stvaranja žuči.

Žuč u novorođenčadi (do 8 tjedana) sadrži 75-80% vode (u odraslih - 65-70%); više proteina, masti i glikogena nego u odraslih. Tek s godinama se povećava sadržaj gustih tvari. Sekret hepatocita je zlatna tekućina, izotonična s krvnom plazmom (pH 7,3-8,0). Sadrži žučne kiseline (uglavnom kolnu, manje henodeoksikolnu), žučne pigmente, kolesterol, anorganske soli, sapune, masne kiseline, neutralne masti, lecitin, ureu, vitamine A, BC i neke enzime u malim količinama (amilaza, fosfataza, proteaza, katalaza, oksidaza). pH žuči žučnog mjehura obično se smanjuje na 6,5 u odnosu na 7,3-8,0 žuči jetre. Konačno formiranje sastava žuči završava se u žučnim kanalima, gdje se posebno velika količina (do 90%) vode reapsorbira iz primarne žuči, a reapsorbiraju se i Mg, Cl i HCO3 ioni, ali u relativno manjim količinama, što dovodi do povećanja koncentracije mnogih organskih komponenti žuči.

Koncentracija žučnih kiselina u žuči jetre kod djece u prvoj godini života je visoka, zatim se smanjuje do 10. godine života, a kod odraslih se ponovno povećava. Ova promjena koncentracije žučnih kiselina objašnjava razvoj subhepatične kolestaze (sindrom zgušnjavanja žuči) kod djece neonatalnog razdoblja.

Osim toga, novorođenčad imaju promijenjen omjer glicina i taurina u usporedbi sa školskom djecom i odraslima, kod kojih prevladava glikokolna kiselina. Deoksikolna kiselina se ne može uvijek otkriti u žuči kod male djece.

Visok sadržaj taurokolne kiseline, koja ima izraženo baktericidno svojstvo, objašnjava relativno rijedak razvoj bakterijske upale žučnih putova kod djece u prvoj godini života.

Iako je jetra pri rođenju relativno velika, funkcionalno je nezrela. Lučenje žučnih kiselina, koje igraju važnu ulogu u procesu probave, je malo, što je vjerojatno često uzrok steatoreje (u koprogramu se otkriva velika količina masnih kiselina, sapuna i neutralne masti) zbog nedovoljne aktivacije pankreasne lipaze. S godinama se povećava stvaranje žučnih kiselina s povećanjem omjera glicina i taurina zbog potonjeg; istovremeno, jetra djeteta u prvim mjesecima života (osobito do 3 mjeseca) ima veći "kapacitet glikogena" od jetre odraslih.

Sadržaj žučnih kiselina u duodenalnom sadržaju kod djece (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Dob	Sadržaj žučne kiseline, mg-eq/l		Omjer glicina i taurina		Omjer kisele kole/henodeoksikolne/dezoksikolne kiseline
	Prosječno	Granice oscilacija	Prosječno	Granice fluktuacija
Žuč iz jetre
1-4 dana	10,7	4,6-26,7	0,47	0,21-0,86	2,5:1:-
5-7 dana	11.3	2,0-29,2	0,95	0,34-2,30	2,5:1:-
7-12 mjeseci	8,8	2.2-19.7	2.4	1,4-3,1	1,1:1:-
4-10 godina	3.4	2,4-5,2	1,7	1,3-2,4	2,0-1:0,9
20 godina	8.1	2,8-20,0	3.1	1,9-5,0	1,2:1:0,6
Žuč iz žučnog mjehura
20 godina	121	31,5-222	3.0	1,0-6,6	1:1:0,5

Funkcionalne rezerve jetre također imaju izražene promjene povezane sa starenjem. U prenatalnom razdoblju formiraju se glavni enzimski sustavi. Oni osiguravaju adekvatan metabolizam različitih tvari. Međutim, do rođenja nisu svi enzimski sustavi dovoljno zreli. Tek u postnatalnom razdoblju sazrijevaju, a postoji izražena heterogenost aktivnosti enzimskih sustava. Vrijeme njihovog sazrijevanja posebno varira. Istovremeno, postoji jasna ovisnost o prirodi hranjenja. Nasljedno programirani mehanizam sazrijevanja enzimskih sustava osigurava optimalan tijek metaboličkih procesa tijekom prirodnog hranjenja. Umjetno hranjenje potiče njihov raniji razvoj, a istovremeno nastaju izraženije disproporcije potonjih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]