Galaktoreja: uzroci, simptomi, liječenje

Suprotno uvriježenom mišljenju, galaktoreja nije bolest, već svojevrsni simptom ili stanje u kojem se iz mliječnih žlijezda izlučuje tekućina sličnog sastava kao mlijeko ili kolostrum.

Doslovno, izraz "galaktoreja" s grčkog se prevodi kao "curenje mlijeka". Najčešće je to znak nepravilne ravnoteže hormona u tijelu, ali nije isključeno ni sudjelovanje drugih razvojnih čimbenika.

Sindrom galaktoreje razvija se kao posljedica povećane razine prolaktina u krvotoku. Češće se ovaj sindrom dijagnosticira kod žena, ali postoje slučajevi kada su djeca ili muškarci bolesni.

Sindrom galaktoreje-amenoreje

Kombinirani sindrom galaktoreje-amenoreje odnosi se na patološka stanja u kojima menstruacija izostaje unatoč oslobađanju majčinog mlijeka i dijagnosticira se neplodnost. Uzrok ovog sindroma je hiperprolaktinemija, koja pak može biti uzrokovana tumorskim procesima u hipofizi, poremećajima u hipotalamusu, primarnim hipotireoidizmom, psihološkom traumom i dugotrajnim liječenjem određenim lijekovima.

O sličnom sindromu može se govoriti i ako se amenoreja i lučenje mlijeka pojave kod žene koja je prestala dojiti svoju bebu (govorimo o tzv. Chiari-Frommelovom sindromu).

Epidemiologija

Kod galaktoreje, mlijeko se oslobađa iz kanala mliječnih žlijezda - i ovo stanje ni na koji način nije povezano s fazom laktacije. Volumen i ozbiljnost iscjetka mogu varirati - od otkrića malih mrlja na grudnjaku ili odjeći do intenzivnijeg protoka.

Patološko stanje može biti jednostrano ili obostrano, a dijagnosticira se uglavnom kod žena reproduktivne dobi. Međutim, muškarci nisu iznimka - i oni imaju galaktoreju, iako mnogo rjeđe.

Prema statistikama, curenje mlijeka kod žena izvan razdoblja dojenja javlja se kod 20% pripadnica ljepšeg spola, u dobi od 25 do 40 godina. Kod muškaraca se patologija dijagnosticira u 0,07% slučajeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci galaktoreja

Primarni uzroci razvoja galaktoreje mogu biti:

• maligni, benigni tumorski procesi koji utječu na hipofizu;
• kaotična upotreba lijekova poput hormonskih lijekova, sedativa, antidepresiva, narkotičkih analgetika, kardiovaskularnih lijekova;
• tumorski procesi koji utječu na hipotalamus ili strukturu limbičkog sustava;
• smanjena aktivnost štitnjače;
• disfunkcija nadbubrežne žlijezde;
• bolesti jetre (osobito kronični oblici patologija);
• mehanička oštećenja, ozljede, opekline, operacije koje su uzrokovale oštećenje senzornih vlakana simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava;
• tumorski procesi koji utječu na strukture leđne moždine;
• hiperstimulacija područja bradavica (zbog čestih spolnih odnosa, nošenja uskog donjeg rublja, alergija itd.);
• nakon operacija koje utječu na putove leđne moždine;
• bronhogeni proces raka;
• Itsenko-Cushingova bolest, Addisonova bolest;
• uzimanje lijekova ili narodnih lijekova na bazi komorača, anisa, lista koprive, piskavice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktori rizika

Postoji nekoliko poznatih čimbenika koji sami po sebi ne uzrokuju galaktoreju, ali doprinose njezinoj pojavi. Ti čimbenici uključuju:

• Stein-Leventhalov sindrom (PCOS, praćen galaktorejom i amenorejom);
• hidatiformna krtica;
• koriokarcinom maternice;
• upalni procesi u tkivima mliječnih žlijezda.

Galaktoreja se smatra normalnom ako se primijeti unutar pet mjeseci nakon završetka razdoblja laktacije. Ako iscjedak traje šest mjeseci ili dulje, tada se može posumnjati na prisutnost patologije.

Iscjedak kod dojenčadi tijekom neonatalnog razdoblja također se smatra relativno normalnim: ovo stanje povezano je s popratnim utjecajem hormona koje je beba primila od majke. Ovaj fenomen prolazi sam od sebe i ne zahtijeva nikakvo liječenje.

Vrijedi napomenuti da se kod otprilike svakog drugog pacijenta uzrok galaktoreje ne može utvrditi, čak ni nakon što su provedene sve dijagnostičke mjere. U takvoj situaciji dijagnoza uključuje pojam "idiopatska galaktoreja".

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Patološka galaktoreja najčešće je posljedica bolesti koje su povezane s oštećenom funkcijom hipotalamusa (upala, ozljeda) ili hipofize (maligni i benigni tumori, „prazna sella turcica“).

Povećana sinteza prolaktina izaziva razvoj edema, oteklina i boli u mliječnim žlijezdama. Moguća je pojava vegetativnih simptoma: glavobolje slične migreni, oticanje ekstremiteta, nelagoda u trbuhu. Stalno povišene razine prolaktina postaju kronični stimulirajući iritant za mliječne žlijezde, što uzrokuje razvoj galaktoreje kao simptoma. Korijen uzroka može biti veliki broj patologija i patoloških stanja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi galaktoreja

Osnovni simptom koji određuje naziv patologije je isticanje različitih volumena mlijeka ili kolostruma iz mliječnog kanala. Iscjedak se može promatrati stalno ili samo povremeno. Njihova boja također može biti različita - od prozirne bjelkaste do žuto-zelenkaste nijanse.

Patologiju mogu pratiti i drugi simptomi koji ovise o osnovnoj bolesti:

• glavobolje tipa migrene;
• pogoršanje vida;
• pogoršanje stanja kože;
• tahikardija;
• oštra promjena tjelesne težine, u jednom ili drugom smjeru;
• poremećaj libida.

Djevojke mogu istovremeno osjetiti nepravilnosti u mjesečnom ciklusu i nelagodu u vagini. Tipičan je i prekomjerni rast dlaka na udovima, licu i prsima.

Ako se galaktoreja razvije kod muškaraca, tipični su sljedeći početni znakovi:

• erektilna disfunkcija;
• ginekomastija (oticanje mliječnih žlijezda);
• pogoršanje zdravlja, umor, glavobolja.

Za novorođenčad, bilo koji drugi simptomi osim samog iscjetka nisu tipični.

Galaktoreja u adolescenata

Tekućina koja izgleda kao mlijeko ponekad se može izlučivati s početkom puberteta. To se odnosi na dob od 12 do 16 godina. U pravilu, provocirajući faktor je hormonalni porast, budući da se obično ne otkrivaju poremećaji u stvaranju žljezdanog tkiva.

Drugi čimbenici koji mogu doprinijeti razvoju galaktoreje u adolescenata uključuju:

• uzimanje lijekova, ljekovitog bilja;
• stvaranje tumora koji utječu na hipofizu, hipotalamus;
• smanjena funkcija štitnjače;
• povišene razine kortizola zbog problema s nadbubrežnim žlijezdama;
• patologije reproduktivnog sustava, bubrega, jetre;
• poremećaji leđne moždine.

Da biste točno utvrdili uzrok, trebali biste provesti dijagnostiku i konzultirati se s pojedinačnim stručnjacima.

[ 17 ]

Galaktoreja kod muškaraca

Odrasli muškarci također mogu imati problema s curenjem mlijeka iz mliječnih žlijezda. Ova patologija naziva se muški hipogonadizam i povezana je s nedostatkom testosterona u tijelu. Osim galaktoreje, opažaju se i drugi simptomi:

• otupljivanje seksualne želje;
• erektilna disfunkcija;
• povećanje i oticanje mliječnih žlijezda.

Također je nemoguće isključiti mogućnost utjecaja drugih čimbenika, poput uzimanja lijekova, prisutnosti tumora, patologija štitnjače, ozljeda leđne moždine itd.

Galaktoreja i ginekomastija

Ispuštanje mliječne tekućine iz mliječnih žlijezda nije uvijek popraćeno njihovim oticanjem. Ginekomastija je često ili odsutna ili prisutna, ali u blagom ili umjerenom obliku. Povećanje žlijezda češće se nalazi kod muškaraca: obično je bilateralno, a opaža se i supresija libida.

Kod žena se galaktoreja manifestira kao blago povećanje volumena i gustoće žlijezda. U nekim slučajevima pacijentica osjeća određenu napetost i blagu bol. U slučaju jednostranog oštećenja, izlučivanje mlijeka je ili produljeno, bez ikakvih prekida, ili periodično. Potonje obično ne ovisi o fazi mjesečnog ciklusa ili se javlja nekoliko dana prije menstrualnog krvarenja.

Galaktoreja i trudnoća

U fazi pripreme za trudnoću treba liječiti galaktoreju. Na temelju činjenice da je curenje mlijeka iz dojki povezano s povećanim lučenjem prolaktina, takva neravnoteža može postati prepreka začeću djeteta, a u budućnosti može ugroziti i sam normalan tijek trudnoće.

Ako se galaktoreja otkrije tijekom trudnoće, onda se takvo stanje ne može nazvati kritičnim. Žensko tijelo se aktivno priprema za rođenje djeteta - uključujući hormonalni sustav. Kako se približava datum rođenja, sinteza hormona poput prolaktina i oksitocina se povećava, pa mnoge žene počinju lučiti mlijeko mnogo prije početka poroda.

Međutim, buduća majka mora obavijestiti liječnika ako ima mliječni iscjedak iz dojki. Uostalom, nemoguće je potpuno isključiti mogućnost razvoja patologije tijekom trudnoće. Stoga se dodatni testovi ne isključuju.

Obrasci

Uzimajući u obzir težinu galaktoreje, razlikuju se sljedeće faze patologije:

1. Blagi stadij – protok karakteristične tekućine u obliku kapljice opaža se samo kada se stisne areola.
2. Srednja faza – tekućina istječe u mlazu kada se areola stisne.
3. Teški stadij – tekućina iz mliječnih kanala spontano istječe.

Ako se iscjedak opaža iz jedne žlijezde, tada govorimo o jednostranoj leziji, a ako iz dvije žlijezde, tada govorimo o bilateralnoj leziji.

Vrste patologije također se određuju ovisno o etiološkom faktoru:

• galaktoreja povezana s laktacijom;
• galaktoreja koja nije povezana s laktacijom;
• fiziološka galaktoreja (javlja se tijekom trudnoće).

Galaktoreja koja nije povezana s porođajem nije neovisna bolest. Razvija se kao rezultat nekih patoloških procesa unutar tijela - na primjer, zbog endokrinih poremećaja, onkologije ili na pozadini česte i prekomjerne stimulacije područja bradavice.

Povremeno se susreće i druga vrsta patologije, galaktoreja s normalnim prolaktinom. U takvoj situaciji često se indicira idiopatska, tj. neodređeni uzrok galaktoreje. Provocirajući čimbenici u ovom slučaju mogu biti prošireni mliječni kanali, mastopatija, tumorski procesi u mliječnim žlijezdama.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Budući da je galaktoreja samo stanje koje ima svoje temeljne uzroke, vjerojatnost razvoja određenih komplikacija ovisi o temeljnoj patologiji:

• Kod tumorskih procesa koji zahvaćaju hipofizu postoji visok rizik od gubitka vida, krvarenja u moždanom tkivu i ishemijskog moždanog udara.
• Kod tumorskih procesa u dojci postoji mogućnost širenja stanica raka s nastankom sekundarnih malignih žarišta.
• Hipotireoza može rezultirati hipotireoidnom komom, nakupljanjem tekućine u perikardiju ili pleuralnoj šupljini.

Ako je galaktoreja uzrokovana hormonskom neravnotežom, onda za ženu to može rezultirati neplodnošću ili poremećajem u procesu rađanja djeteta.

Navedene komplikacije razvijaju se uglavnom u uznapredovalim slučajevima. Stoga je, kako bi se spriječile, potrebno pravovremeno proći pregled i započeti liječenje osnovne bolesti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnostika galaktoreja

Sindrom galaktoreje u pravilu nije teško dijagnosticirati: mnogo je teže utvrditi uzrok ovog stanja. Stoga su svi složeni dijagnostički postupci usmjereni na utvrđivanje temeljnog uzroka sindroma.

Prva faza dijagnostike uključuje:

• ispitivanje i pregled pacijenta (liječnik otkriva sve okolnosti pod kojima je nastala patologija);
• pregled i palpacija mliječnih žlijezda;
• Za žene - test na trudnoću.
• Testovi su sljedeći dijagnostički korak, koji uključuje:
• opći test krvi;
• testovi razine hormona u krvi;
• biokemijski test krvi.

Instrumentalna dijagnostika ovisi o tome na koju se bolest sumnja. Stoga liječnik može propisati:

• kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija lubanje;
• rendgenska snimka prsnog koša;
• mamografija;
• ultrazvuk, ultrazvuk mliječnih žlijezda i reproduktivnih organa;
• biopsija - ako je indicirana.

Mogu biti potrebne konzultacije sa specijalistima: endokrinologom, ginekologom, mamologom, kirurgom.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim patologijama:

• primarni hipotireoidizam (hiperprodukcija tireoliberina);
• sindrom sklerocističnog jajnika;
• kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde;
• tumorski procesi;
• jatrogena stanja (uzimanje kontraceptiva, sedativa, neuroleptika, Dopegita, Cerucala, Rezerpina, Cimetidina, kao i česte hiperglikemijske epizode kod pacijenata koji pate od dijabetesa tipa I);
• trauma prsnog koša, mehanička iritacija;
• fibrocistična mastopatija;
• razne somatske patologije.

Liječenje galaktoreja

Glavna terapija za galaktoreju usmjerena je na uklanjanje temeljnog uzroka stanja - na primjer, normalizaciju razine prolaktina.

• Propisuju se lijekovi koji usporavaju sekretornu aktivnost hipofize.
• Propisuje se kirurško liječenje ili radioterapija ako govorimo o tumorskim procesima.
• Ako postoje bilo kakvi problemi sa štitnjačom, provodi se liječenje endokrine patologije.
• Prilagođavaju prehranu i način života te preispituju preporučljivost uzimanja lijekova koji bi mogli uzrokovati galaktoreju kod pacijenta.

Zatim, ovisno o uzrocima patologije, propisuju se lijekovi primjereni situaciji:

	Način primjene i doziranje	Nuspojave	Mjere opreza
Bromokriptin	Uzimajte 2,5-7,5 mg dnevno, ovisno o situaciji.	Rijetke manifestacije: dispepsija, snižen krvni tlak, glavobolja.	Lijek nije kompatibilan s alkoholom i ne koristi se ako ste skloni niskom krvnom tlaku.
Pergolid	Uzimajte 50-250 mcg dnevno. Točnu dozu određuje liječnik.	Ponekad - glavobolje, vrtoglavica, nizak krvni tlak, dispepsija.	Lijek se ne kombinira s neurolepticima, metoklopramidom.
Kabergolin	Režim liječenja propisuje se individualno. Količina lijeka ne smije prelaziti 3 mg dnevno.	Snižen krvni tlak, periferni vaskularni spazam, grčevi, mišićna slabost, depresija, nesanica.	Lijek nije kompatibilan s makrolidnim antibioticima.
Mastodinon	Uzimajte 30 kapi ili jednu tabletu dva puta dnevno tijekom 3-4 mjeseca.	Rijetko - alergija, dispepsija.	Lijek se ne koristi za rak mliječne žlijezde.
Ciklodinon	Uzimajte 40 kapi ili jednu tabletu ujutro tijekom 3-4 mjeseca.	Alergija.	Lijek se ne koristi tijekom trudnoće.

Vitamini

Većina procesa u mliječnim žlijezdama odvija se pod izravnim utjecajem hormona. Istovremeno, svaka promjena hormonske ravnoteže izaziva odgovor dojke. Vitamini također sudjeluju u takvim mehanizmima. Na primjer, vitamin A ima antiestrogeni učinak, smanjujući rizik od proliferacije epitelnog tkiva.

Vitamin A se može uzimati u obliku farmaceutskih pripravaka, ali s velikim oprezom. Višak retinola može se nakupljati, što povećava opterećenje jetre. Zbog toga je sigurnije koristiti dodatke prehrani s beta-karotenom, provitaminom A.

Za galaktoreju se propisuje 50 tisuća IU vitamina A dnevno tijekom nekoliko mjeseci.

Tokoferol je antioksidans koji ima složen učinak na tijelo. Konkretno, ovaj vitamin pojačava proizvodnju progesterona, poboljšava metabolizam masti, normalizira mjesečni ciklus i smanjuje znakove predmenstrualnog sindroma.

Za galaktoreju, tokoferol se uzima u količini od 50-100 mg dnevno tijekom nekoliko mjeseci.

Askorbinska kiselina također djeluje kao antioksidans, a istovremeno pojačava djelovanje drugih antioksidansa, pružajući im zaštitu od uništenja. Osim toga, askorbinska kiselina savršeno stimulira imunitet tijela. Doziranje vitamina C za galaktoreju određuje se individualno.

Fizioterapijski tretman

Pacijentima čija je galaktoreja povezana s fibroznim patologijama, cistama ili tumorskim procesima ne preporučuje se prakticiranje fizioterapeutskih postupaka, a to se posebno odnosi na postupke zagrijavanja i obloge. Takvo upozorenje povezano je s poticanjem metaboličkih reakcija na zahvaćenom području, što može uzrokovati razvoj štetnih učinaka. Ne postoji izravna opasnost za mliječne žlijezde tijekom fizioterapije, ali postupci mogu uzrokovati pogoršanje stanja i pogoršanje patoloških procesa.

Budimo iskreni, u slučaju galaktoreje, medicinski specijalisti vrlo rijetko propisuju uputnicu za fizioterapiju. Ignoriranje ove vrste liječenja prvenstveno je posljedica činjenice da fizioterapija često uključuje toplinu i stimulaciju, što je izuzetno nepoželjno u slučaju galaktoreje. Iz istog razloga, ženama se ne preporučuje posjet sauni ili dulji boravak na suncu.

Upotreba ultrazvuka, elektroforeze, terapije udarnim valovima i terapije blatom dopuštena je samo u situacijama kada će to zaista doprinijeti uspješnom uklanjanju bolesti.

Narodni lijekovi

Kada su u pitanju narodni lijekovi za galaktoreju, stručnjaci savjetuju da obratite pozornost na biljke koje sadrže fitohormone. Takvo bilje pomoći će u stabilizaciji hormonalnog sustava i obnovi tijela u cjelini.

• Biljka zimzelen regulira razinu prolaktina, pa može zaustaviti galaktoreju. Istovremeno, zimzelen može izliječiti i muškarce i žene. Navečer prelijte 2 žlice biljke s 0,5 litara kipuće vode, pokrijte posudu toplim šalom i ostavite da odstoji do jutra. Cijeli dobiveni napitak treba popiti tijekom sljedećeg dana - oko 150 ml tri puta dnevno između obroka. Navečer skuhajte novu porciju lijeka - i tako se liječenje provodi 1-2 tjedna.
• Kadulja se koristi za uklanjanje galaktoreje kod žena koje su završile s dojenjem, ali mlijeko se i dalje luči. Postoje mnogi recepti za korištenje kadulje. Na primjer, možete jednostavno progutati pola žličice mljevene kadulje ujutro (prije jela), isperući je toplom vodom ili čajem. Možete napraviti infuziju: skuhajte 1 žlicu biljke u 250 ml kipuće vode, popijte odjednom umjesto čaja. Ovaj napitak treba konzumirati 2-6 puta dnevno, ovisno o težini patologije.
• Kislica - ili bolje rečeno, korijen biljke, se zdrobi, prelije vodom za piće sobne temperature (1:20) i ostavi da odstoji preko noći. Ujutro se napitak zakuha, zatim se makne s vatre, ohladi i procijedi. Pije se 3 žlice lijeka tri puta dnevno nakon jela.
• Svježe ubrani cvjetovi jasmina fiksiraju se na mliječne žlijezde i drže se sat vremena. Postupak se ponavlja 2-3 puta dnevno. Jasmin sužava mliječne kanale i pomaže u zaustavljanju galaktoreje.

[ 30 ], [ 31 ]

Biljni tretman

Korisno je dodati biljne mješavine općem režimu liječenja. Višekomponentni sastav djeluje učinkovitije, uklanjajući nekoliko problema odjednom koji mogu dovesti do razvoja galaktoreje.

• Sakupite 100 g listova oraha, po 50 g listova mišjaka, pelargonije i matičnjaka. Prelijte 1 ½ žlice smjese u termosicu s 0,7 l kipuće vode i ostavite preko noći. Ujutro napitak podijelite na tri dijela, od kojih se svaki pije nakon sljedećeg obroka. Trajanje liječenja može varirati, ovisno o intenzitetu simptoma.
• Sakupite 100 g rizoma bosiljka i peršina, 50 g listova mente, kadulje i zimzelena. 2 čajne žličice smjese prelijte s 0,7 l kipuće vode, ostavite 10-15 minuta, procijedite. Uzimajte 1 čašu između obroka.
• Sakupite 100 g rizoma kiselice, 50 g listova mente, timijana, stolisnika i 25 g ortilije druge. Prije spavanja, 30 g smjese prelijte s 0,7 l vode sobne temperature. Ujutro napitak zakuhajte na vatri, ohladite i procijedite. Pijte tijekom dana. Tijek takve terapije traje 2-3 tjedna.

Homeopatija

Homeopatski tretman može se primijeniti ako uzrok galaktoreje nisu različiti tumorski procesi. Ako se tumor isključi, tada možete isprobati djelovanje sljedećih homeopatskih lijekova:

• Allium sativum - pomaže u uklanjanju galaktoreje nakon završetka razdoblja dojenja.
• Calcarea carbonica 6, 12 – poboljšava stanje otečenih mliječnih žlijezda s izlučivanjem vodenastog mlijeka.
• Cyclamen europaeum – uklanja galaktoreju kod djevojčica ili žena koje nisu trudne.
• Crocus sativus – ublažava stanje tzv. „lažne trudnoće“.
• Mercurius solubilis - može izliječiti galaktoreju kod muškaraca ili kod djevojčica tijekom menstrualnog krvarenja.
• Phytolacca decantra 3 – zaustavlja galaktoreju povezanu s razvojem upalnih procesa u mliječnim žlijezdama.

Doziranje lijekova određuje se individualno, uzimajući u obzir konstitucijske karakteristike pacijenta. Nuspojave tijekom liječenja javljaju se izuzetno rijetko, zbog malih razrjeđenja lijekova.

Kirurško liječenje

Pomoć kirurga se pribjegava samo u iznimnim slučajevima. Smatra se da čak i uz prisutnost tumorskih procesa nije uvijek preporučljivo izvoditi operaciju: većina tumora, uključujući adenom hipofize, dobro reagira na liječenje lijekovima. Ako se pacijentu dijagnosticira makroadenom koji ne reagira dobro na lijekove, tada je moguće kontaktirati kirurga.

Prevencija

Kako biste spriječili galaktoreju, potrebno je redovito provoditi testove i podvrgavati se preventivnim pregledima. Također, ako je moguće, trebali biste isključiti čimbenike koji mogu izazvati hormonsku neravnotežu u tijelu:

• stres, pretjerana anksioznost;
• nezdrav način života;
• loša prehrana;
• prekomjerna težina;
• bolesti reproduktivnog sustava.

Ako osjetite bilo kakve neugodne simptome, odmah se obratite liječniku, jer vraćanje hormonske ravnoteže ponekad može potrajati prilično dugo i dovesti do neželjenih i ozbiljnih posljedica.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoza

Stanje poput galaktoreje samo po sebi ne predstavlja opasnost za život pacijenta. Međutim, njegovi uzroci - na primjer, hormonska neravnoteža - mogu uzrokovati različite štetne učinke, uključujući neplodnost. Stoga se prognoza za pacijente s galaktorejom treba razmatrati od slučaja do slučaja.

[ 37 ], [ 38 ]