Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB): Konzervativno liječenje

Uspjeh terapije nije samo u adekvatno provedenoj korekciji lijekova već iu promjeni načina života i prehrambenih navika pacijenta.

Preporuke za pacijenta određenog načina života:

• promjene u položaju tijela tijekom spavanja;
• promjene prehrane;
• suzdržavanje od pušenja;
• suzdržavanje od zlostavljanja alkohola;
• ako je potrebno, gubitak težine;
• odbijanje lijekova koji uzrokuju početak GERB-a;
• isključenja opterećenja povećava unutar abdomena tlak, nošenje korzeta, zavoje i uske pojaseve, dizanje utega više od 8-10 kg na obje ruke, rad, zajedno s nagibom tijela prema naprijed, fizičke vježbe povezane s overexertion trbušne mišiće.

Da biste vratili mišićni ton dijafragme, preporučuju se posebne vježbe koje nisu vezane uz torzo prtljažnika.

Isključenje strogo horizontalnog položaja tijekom spavanja može smanjiti broj epizoda refluksa i njihovo trajanje, budući da se ezofagealno čišćenje povećava zbog djelovanja gravitacije. Pacijentu se savjetuje da podignu glavu na krevetu15 centimetara,

Preporučuju se sljedeće promjene u prehrani:

• neophodno je isključiti prejedanje, "noću" noću;
• ležati nakon jela;
• nakon jela, izbjegavajte naginjanje naprijed i vodoravno;
• Namirnice bogate masnoćama (punomasno mlijeko, vrhnje, masne ribe, guska, patka, svinjetina, masna govedina, janjetina, kolači), pića sadrže kofein (kava, jaki čaj ili kolu), čokoladni proizvodi sadrže bombona i papar (svi oni smanjuju ton donjeg sfinktera jednjaka);
• citrusa i rajčice, pržene, luk i češnjak, jer imaju izravno nadražujuće djelovanje na osjetljivu sluznicu jednjaka;
• ograničena potrošnja maslaca, margarin;
• preporuča se 3-4 obroka dnevno, dijetom s visokim sadržajem bjelančevina, budući da proteinska hrana povećava ton donjeg sfinktera jednjaka;
• posljednji obrok - najmanje 3 sata prije spavanja, nakon jela 30 minuta šetnje.
• spavati s podignutim glavnim krajem kreveta; eliminirati stres, povećati unutar abdomena pritisak: ne nositi uske odjeće i uske pojaseve, steznike, ne dizati težine više od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavati fizički napor povezan s overexertion trbušne mišiće; odbijanje pušenja; održavanje normalne tjelesne težine;

S profilaktičkim ciljem potrebno je 2-3 tjedna imenovati koktele koje je predložio G.V. Dibizhevoy: vrhnje ili fermentirano mlijeko 0,5 litara + bijelo jaje bijelo + 75 ml. 3% tanina. Nanesite 8-10 puta dnevno za nekoliko gutljaja kroz slamu prije i poslije jela.

Izbjeći uzimanje lijekova za redukciju smanjenja tonusa sfinktera jednjaka (antikolinergici, triciklički antidepresivi, sedativi, anksiolitici, blokatore kalcijevih kanala, beta-agonista, lijekovi koji sadrže L-dopamina, droge, prostaglandin, progesteron, teofilin).

Liječenje se u većini slučajeva treba izvoditi na ambulantnoj osnovi. Liječenje treba uključivati opće intervencije i specifičnu terapiju lijekovima.

Indikacije za hospitalizaciju

Liječenje antirefluxom u slučaju kompliciranog tijeka bolesti, kao i u slučaju nedjelotvornosti adekvatnih lijekova. Izvođenje endoskopske ili kirurške intervencije (fundoplication) u slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima, u prisutnosti komplikacija ezofagitisa: stezanje Barrettovog jednjaka, krvarenje.

Terapija lijekovima

Uključuje imenovanje prokinetika, antisecretory lijekova i antacida.

Kratak opis lijekova koji se koriste u liječenju bolesti gastroezofagealnog refluksa:

1. Antacidni pripravci

Mehanizam djelovanja: neutralizira sa solnom kiselinom, pepsinskom inaktiviraju, adsorbirati žučne kiseline i stimuliraju sekreciju lizolitsetin bikarbonata, imaju citoprotektivnog učinak poboljšanja jednjaka pročišćavanja i želučane zaluživanja, čime se povećava tonus donjeg sfinktera jednjaka.

Za liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa je bolje koristiti tekuće oblike antacid lijekova. Bolje korištenje uobičajeno netopljivi (bez sistemski) antacidi, kao što su one koje sadrže aluminij i magnezij nonabsorbable antacida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), kao i antacidi koji sadrže supstance koje uklanjaju SI mptomy nadutosti (Protab, Daydzhin, Gestid).

Od bezbroj antacida jedan od najučinkovitijih je Maalox. Ona je karakterizirana različitim oblicima, najviše high neutralizaciju kiseline kapaciteta kao i prisutnost za citozaštitnu djelovanja vezanja žučnih kiselina, toksina, lizolecitina i aktiviranje sinteze i glikoproteina prostaglandina, stimulacija sekrecije bikarbonata i zaštitne mucopolysaccharide mukoze gotovo potpunu odsutnost nuspojava i ugodnog okusa.

Prednost treba dati antacida kao što su generacije III Topalkan, Gaviscone. Oni uključuju: koloidni aluminijev oksid, magnezijev karbonat, hidratirani silicijev anhidrita i alginsku kiselinu. Kada je otopljen Topalkan tvori pjenasta antacida suspenzije koja ne samo da apsorbira HCl, nego akumuliraju sloj se hrane i tekućina ulazi u kućište i gastroezofagealni refluks u jednjak, ima terapeutski učinak, sprečavanje sluznicu ezofagusa od agresivnih sadržaja želuca. Topalkan propisane 2 tablete 3 puta dnevno 40 minuta nakon obroka i noću.

2. Prokinetici

Farmakološka djelovanje ovih lijekova kako bi se poboljšala antropiloricheskoy pokretljivost, što dovodi do ubrzanog evakuaciju želučanog sadržaja i povećanje smanjenja tonusa sfinktera jednjaka, smanjenje u iznosu od gastroezofalnog refluxes i vrijeme kontakta s želučane sluznice jednjaka, pročišćavanje jednjaka poboljšanje i otklanjanje zakašnjelog pražnjenja želuca.

Jedan od prvih lijekova ove skupine je blokator središnjih receptora dopamina Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Pojačava oslobađanje acetilkolina u probavnom traktu (stimulira motilitet želuca, tankog crijeva i jednjaka), blokiranje dopaminske receptore (efekt na sredini povraćanja i središta regulacije gastrointestinalnog motiliteta). Metoklopramid povećava tonus donjeg sfinktera jednjaka, ubrzava pražnjenje želuca, ima pozitivan učinak na jednjaka vrijeme i smanjuje gastro-ezofagealni refluks.

Nedostatak je nepoželjno metoklopramida centralne učinke (glavobolja, nesanica, slabost, impotencija, ginekomastiju, povećana poremećaj ekstrapiramidalnog). Stoga se ne može koristiti dulje vrijeme.

Uspješniji lijek iz ove skupine je Motilium (Domperidone), koji je antagonist perifernih receptora dopamina. Učinkovitost MOTILIUM kao prokinetičkog sredstva nije veći od onoga metoklopramid, ali lijek ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru i ima gotovo bez nuspojava. Motilium propisuje 1 tabletu (10 mg) 3 puta dnevno 15-20 minuta prije jela. Kao monoterapija, može se koristiti u bolesnika s GERD stupnja I-II. Važno je napomenuti da uzimanje MOTILIUM ne može se kombinirati s vremenom uz uzimanje antacida koliko je potrebno za apsorpcije kiselom okruženju, i antikolinergici koji negiraju učinak MOTILIUM. Najučinkovitiji tretman za GERB je Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). To je gastrointestinalni prokinetik, bez antidopaminergičkih svojstava. U središtu njegovog mehanizma djelovanja je neizravni kolinergički učinak na neuromuskularni aparat gastrointestinalnog trakta. Prepulsed povećava ton NPS, povećava amplitudu jednjaka i ubrzava evakuaciju sadržaja želuca. Istodobno, lijek ne utječe na izlučivanje želuca, pa je bolje kombinirati Prepulcide s refluksom esophagitis s antisecretory lijekovima.

Proučavao potencijalni broj drugih lijekova prokinetičkog: Sandostatin, leuprolid, Botox i lijekovi koji djeluju preko serotoninskih receptora 5-HT ₃ i 5-HT ₄.

3. Antisekretorski lijekovi

Cilj antisekretorne terapije GERB-a je smanjiti štetni učinak kiselih želučanih sadržaja na sluznicu jednjaka. U liječenju GERB-a koriste se blokatori histaminskih H2-receptora i inhibitori protonske pumpe.

4. Blokatori H ₂ receptor histamin

Trenutno dostupni klase 5H ₂ blokatori: cimetidina (I generacija) Ranitidin (II generacije), famotidin (III generacije), nizatidin (aksid) (IV generacija) i roksatidin (V generacija).

Najčešće korišteni lijekovi iz skupine Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) i Famotidin (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, gastrosidin). Ti lijekovi učinkovito smanjuju bazalnu, noćnu, hranu induciranu i lijekom izazvanu izlučivanje klorovodične kiseline u želucu, a inhibiraju izlučivanje pepsina. Ako postoji mogućnost izbora, treba dati prednost Famotidinu, koji zbog svoje veće selektivnosti i niže doze djeluje dulje i nema nuspojave svojstvene ranitidinu. Famotidin je učinkovitiji od tsimitidina 40 puta i ranitidina 8 puta. U jednoj dozi od 40 mg smanjuje noćnu sekreciju za 94%, bazalnu za 95%. Pored toga, famotidin stimulira zaštitna svojstva sluznice, povećanjem protoka krvi, proizvodnjom bikarbonata, sintezom prostaglandina, ojačavanjem epitelnog popravka. Trajanje djelovanja 20 mg famotidina je 12 sati, 40 mg 18 sati. Preporučena doza za liječenje GERB je 40-80 mg dnevno.

5. Blokovi protonskog pumpe

Blokatori protonske crpke trenutno se smatraju najjaćim antisecretory lijekovima. Pripreme ove skupine su praktički bez nuspojava, budući da u aktivnom obliku oni postoje samo u parijetalnoj stanici. Djelovanje tih lijekova je inhibicija aktivnosti Na ⁺ / K ⁺ -ATPazu u parietalnim stanicama želuca i završna faza blokade HCl sekrecije, čime je gotovo 100% inhibiranje proizvodnje klorovodične kiseline u želucu. Trenutno su poznate četiri kemijske vrste ove skupine lijekova: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Progenitor inhibitora protonske pumpe je Omeprazol, prvo registriran kao lijek Losek od strane tvrtke "Astra" (Švedska). Jedna doza od 40 mg omeprazola potpuno blokira formiranje HCl tijekom 24 sata. Pantoprazol i lanzoprazol se koriste u dozi od 30 i 40 mg. Lijek iz grupe Rabiprazol Pariet još nije registriran, klinička ispitivanja su u tijeku.

Omeprazol (Losek, Losek-Cl, Mopral, Zoltum et al.) U dozi od 40 mg ljekovite postiže erozije jednjaka u 85-90% pacijenata, uključujući pacijente koji ne reagiraju na terapiju s histaminom blokera H ₂ receptora. Osobito Omeprazol je indiciran u bolesnika s GERD II-IV fazom. U kontrolnim studijama, omeprazol je prije spomenuto stihanie simptoma GERD i liječenje češće od tradicionalnih ili udvostručio doza H ₂ blokatora, koja je povezana s većim stupnjem suzbijanja kiseline proizvodnje.

Nedavno je na tržištu lijekova pojavio novi, poboljšani oblik lijeka "Losek", koji su proizveli tvrtka "Astra", "Losek-maps". Njegova prednost je da ne sadrži alergenske punila (laktoza i želatina), manja od kapsule, prekrivene posebnim premazom kako bi se olakšalo gutanje. Ova se priprema može otopiti u vodi i, ako je potrebno, koristiti u bolesnika s nazofaringealnom sondom.

Trenutno se razvija nova klasa antisekretornih lijekova koji ne inhibiraju rad protonske pumpe, ali samo ometaju kretanje Na ⁺ / K ⁺ -ATPaze. Predstavnik ove nove skupine lijekova je ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) je sintetički analog PG E2. Ima široki zaštitni učinak protiv sluznice gastrointestinalnog trakta:

• smanjuje kiselost želučanog soka (sprječava oslobađanje klorovodične kiseline i pepsina, smanjuje povratnu difuziju vodikovih iona kroz želučanu mukozu;
• povećava oslobađanje sluzi i bikarbonata;
• povećava zaštitna svojstva sluzi;
• poboljšati protok krvi jednjaka.

Misoprostol je propisan 0,2 mg 4 puta dnevno, obično s gastroezofagealnim refluksom bolesti III.

Venter (Sucralfate) je amonijeva sol sulfatirane saharoze (disaharid). Ubrzava zacjeljivanje erozije sluznice-ulcerozni esophagogastroduodenal nedostataka stvaranjem kompleksa kemijski - zaštitnu barijeru na površini erozija i ulkusa i inhibira djelovanje pepsina i žučne kiseline. Imaju astringentno svojstvo. Dodijelite 1 g 4 puta dnevno između obroka. Primjena sukralfata i antacida treba podijeliti na vrijeme.

Kada bolest gastroezofagealnog refluksa, uzrokovana bačen jednjaka dvanaesnika sadržaj (lužinom, žučni refluks izvedba) tipično promatrati u kolelitijaza, dobar učinak postiže tijekom primanja netoksične žučne kiseline ursodeoxycholic (Ursofalk) na preko noći 250 mg, koja se u ovom slučaju može se kombinirati s koordinaks. I to opravdava upotrebu kolestiramin (amonij anionske izmjenjivačke smole apsorbira polimer veže žučne kiseline s njima formirati stabilni kompleks koji može biti izlaz iz fecesa). Uzima se na 12-16 g dnevno.

Dinamičko promatranje otkrivenih sekretornih, morfoloških i mikrokrižavajućih poremećaja u GERB potvrđuju trenutno predložene različite režime za ispravak bolesti gastroezofagealnog refluksa.

Najčešći su (AA Sheptulin):

• shema "phased-up" terapije, koja uključuje imenovanje u različitim fazama bolesti različitih lijekova snage i kombinacije. Dakle, u prvoj fazi, glavno mjesto u liječenju se daje promjenama načina života i, ako je potrebno, uzimanje antacida. Zadržavajući se klinički simptomi drugom stupnju se dodjeljuju prokinetika liječenje ili H ₂ blokera histaminskih receptora. Ako je terapija nije učinkovit, a zatim u 3. Stupnju inhibitora protonske pumpe se koriste ili kombinacija H ₂ -blokatori i prokinetičkim (u osobito teškim slučajevima - kombinacija inhibitora proton pumpe i prokinetičkim);
• shema „postupno smanjuje” terapija podrazumijeva od zadatka početku inhibitori protonske pumpe s naknadnim prijelaza nakon klinički učinak na prijem H ₂ blokatora ili prokinetika. Korištenje takve sheme je opravdano kod bolesnika s teškom bolesti i izraženim erozivnim i ulcerativnim promjenama u sluznici jednjaka.

Varijante terapije lijekovima uzimajući u obzir fazu razvoja GERB (P.Ya. Grigoriev):

1. Kada gastroezofagealnog refluksa, bez ezofagitisa 10 dana propisan u MOTILIUM cisaprid ili 10 mg tri puta na dan u kombinaciji s antacidima u 15 ml nakon 1 sata nakon obroka, tri puta na dan, a vrijeme 4. Prije spavanja.
2. Kada refluks ezofagitis i-ozbiljnosti - imenovani unutarnje H ₂ -blokatori: 6 tjedana - ranitidin 150 mg 2 puta dnevno, ili 20 mg famotidin 2 puta dnevno (svaki za prijam lijeka ujutro i navečer, u intervalu od 12 sati). Nakon 6 tjedana, ako postoji remisija, liječenje lijeka je zaustavljeno.
3. Uz refluks esophagitis II stupanj ozbiljnosti - za 6 tjedana imenuje Ranitidine 300 mg dva puta dnevno ili famotidin 40 mg dva puta dnevno ili Omeprazol 20 mg nakon ručka (14-15 sati). Nakon 6 tjedana liječenje lijekom prestaje ako postoji remisija.
4. Kada refluks ezofagitis III-og težina - 4 tjedna propisan u omeprazola 20 mg 2 puta dnevno, ujutro i navečer, u proizvoljnim intervalima od 12 sati, i dalje u odsutnosti simptoma nastavili primati omeprazol 20 mg na dan, ili neki drugi inhibitor protonske pumpe 30 mg 2 puta dnevno do 8 tjedana, a zatim prenese u H blokatore prihvatnim ₂ receptor histamin potporni pola doze tijekom godine.
5. Kada refluks ezofagitis IV-og težina - 8 tjedana propisane u omeprazola 20 mg 2 puta dnevno, ujutro i navečer, u proizvoljnim intervalima od 12 sata ili koji drugi inhibitor protonske crpke i 30 mg 2 puta na dan, a nakon nastanka remisije proći trajno prihvaćanje H ₂ blokatori histamina. Dodatne terapije vatrostalni oblici GERB uključuju sukralfat (Venter, Sukratgel) i 1 g 4 puta dnevno 30 minuta prije obroka za 1 mjesec.

G. Tytgat je preporučio pridržavanje sljedećih pravila u liječenju bolesti gastroezofagealnog refluksa:

• slabo izražena bolesti (refluksezofagitisa, 0-1 stupnjeva) zahtjeva poseban način života i, ako je potrebno, antacida, ili H blokatore ₂ receptora;
• na srednje jakosti (refluksnog ezofagitisa II stupanj), zajedno sa stalnim poštivanje posebnom režimu ishrane i života zahtijeva dugotrajnu uporabu blokatora H ₂ receptora u kombinaciji s inhibitorima a prokinetičkog ili protonske pumpe;
• teške bolesti (refluksnog ezofagitisa III stupanj) propisane kombinacija H blokatori ₂ receptora i inhibitora protonske pumpe ili H blokatori visoke doze ₂ receptore i prokinetici;
• nedostatak učinka konzervativnog liječenja ili složenih oblika refluksnog esophagitis su indikacije za kirurško liječenje.

S obzirom da je jedan od glavnih uzroka učestalih spontanih donji ezofagealni sfinkter relaksacija je povećati razinu neuroticizma u bolesnika s GERB, čini relevantan test za procjenu profil osobnosti i ispravljanje povrede. Da bi se procijenio profil osobnosti u bolesnika s otkrivena pri pH mjerenja patološki gastroezofagealni refluks bolesti provodimo psihološko testiranje pomoću računala izmjene upitnik Eysenck, Shmisheka, MMPI, Spielberger, Lüscher ispitne koji otkriva ovisnost o prirodi i težini gastroezofagealni refluks o individualnim karakteristikama osobe i, sukladno tome, s tim na umu, da se razvije učinkovit režim liječenja. To ga čini moguće postići, ne samo smanjenje vremena obrade, ali i značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Zajedno sa standardnom terapijom prema vrsti identificirani tjeskobe ili depresije bolesnika dodijeljene identitet Eglonil 50 mg 3 puta dnevno, ili 50 mg Grandaxinum 2 puta dnevno, 25 mg teralen 2 puta na dan, koji poboljšava prognozu bolesti.

Liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa u trudnica

Utvrđeno je da glavni simptom GERB-a - žgaravica - javlja se u 30-50% trudnica. Većina (52%) trudnica iskustvo žgaravice u prvom tromjesečju. Patogeneza GERB povezana je s hipotenzijom NPS u bazalnim uvjetima, povećanim intraabdominalnim tlakom i usporenom evakuacijskom funkcijom želuca. Dijagnoza bolesti se temelji na kliničkim podacima. Provođenje (ako je potrebno) endoskopsko ispitivanje smatra se sigurnom. U liječenju od posebne važnosti je promjena u načinu života. U sljedećoj fazi se dodaju "neabsorbable" pripravci antacida (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, itd.). Budući da Sucralfate (Venter) može uzrokovati zatvor, uporaba Maaloxa je opravdana. To refrakcije liječenje može se primijeniti su H ₂ -blokatori kao što su ranitidin i famotidin.

Uporaba Nizatidina tijekom trudnoće nije prikazana, kao što je u pokusu lijek imao teratogena svojstva. S obzirom na eksperimentalne podatke, upotreba omeprazola, metoklopramida i cisaprida je također nepoželjna, iako postoje izolirana izvješća o njihovoj uspješnoj uporabi tijekom trudnoće.

Antiretrovirusno liječenje bolesti gastroezofagealnog refluksa

Trenutno postoji nekoliko mogućnosti za anti-relapsno liječenje GERB (trajna terapija):

• H ₂ blokatori puni dva puta dnevno dozu (150 mg Ranitidin 2 puta dnevno, famotidin 20 mg 2 puta na dan, 150 mg nizatidin 2 puta dnevno).
• Liječenje s inhibitorima protonske pumpe: Omeprazol (Losek) 20 mg ujutro na prazan želudac.
• Ulazni prokinetici: Cisaprid (Coordix) ili Motilium u pola doze u usporedbi s dozom koja se koristi u razdoblju pogoršanja.
• Dugotrajno liječenje s neapsorbirajućim antacidima (Maalox, Fosfalugel, itd.).

Najučinkovitiji antiretrovirusni lijek je omeprazol 20 mg ujutro na prazan želudac (88% pacijenata ostaje u remisiji za 6 mjeseci liječenja). Kada se uspoređuju Ranitidin i placebo, taj je pokazatelj 13% i 11%, što dovodi do sumnje u predvidljivost produljene uporabe Ranitidina za liječenje GERB.

Retrospektivna analiza produljenom upotrebom niskim dozama suspenzije stalnog Maalox, 10 ml 4 puta dnevno (108 meq kiseline za neutralizaciju sposobnost) u 196 bolesnika s GERD faza II pokazao dovoljno visoka učinak anti-modu. Nakon 6 mjeseci trajne terapije, remisija je postojala u 82% pacijenata. Nijedan od pacijenata nije imao bilo kakve nuspojave koje su uzrokovale zaustavljanje produljenog liječenja. Podaci o prisutnosti nedostatka fosfora u tijelu nisu dobiveni.

Američki stručnjaci procjenjuju da petogodišnja terapija antirefluxom troši više od 6.000 dolara. Istovremeno, pri zaustavljanju unosa čak i najučinkovitijih lijekova i njihovih kombinacija, nema dugoročne remisije. Prema stranim autorima, povratak simptoma GERB-a javlja se u 50% bolesnika nakon 6 mjeseci, nakon prestanka terapije antirefluxom, au 87-90% u 12 mjeseci. Među kirurzima postoji mišljenje da je adekvatno kirurško liječenje GERB učinkovito i ekonomski održivo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],