Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) - Konzervativno liječenje

Uspjeh terapije ne leži samo u adekvatnoj korekciji lijekova, već i u promjeni načina života i prehrambenih navika pacijenta.

Preporuke za određeni način života za pacijenta:

• promjene položaja tijela tijekom spavanja;
• promjene u prehrani;
• apstinencija od pušenja;
• apstinencija od zlouporabe alkohola;
• ako je potrebno, gubitak težine;
• odbijanje lijekova koji potiču razvoj GERB-a;
• izbjegavanje opterećenja koja povećavaju intraabdominalni tlak, nošenje korzeta, zavoja i uskih pojaseva, dizanje utega preko 8-10 kg na obje ruke, rad koji uključuje savijanje trupa prema naprijed, fizičke vježbe koje uključuju prenaprezanje trbušnih mišića.

Za vraćanje mišićnog tonusa dijafragme preporučuju se posebne vježbe koje ne uključuju savijanje trupa.

Izbjegavanje strogo horizontalnog položaja tijekom spavanja pomaže u smanjenju broja epizoda refluksa i njihovog trajanja, jer gravitacija poboljšava čišćenje jednjaka. Pacijentu se savjetuje da podigne uzglavlje kreveta za 15 cm .

Preporučuju se sljedeće promjene u prehrani:

• potrebno je izbjegavati prejedanje i grickanje noću;
• ležanje nakon jela;
• nakon jela izbjegavajte saginjanje prema naprijed i ležanje;
• hrana bogata mastima (punomasno mlijeko, vrhnje, masna riba, guska, patka, svinjetina, masna govedina, janjetina, kolači, peciva), pića koja sadrže kofein (kava, jaki čaj ili kola), čokolada, proizvodi koji sadrže paprenu metvicu i papar (svi oni smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera);
• agrumi i rajčice, pržena hrana, luk i češnjak, jer imaju izravan iritirajući učinak na osjetljivu sluznicu jednjaka;
• konzumacija maslaca i margarina je ograničena;
• Preporučuje se jesti 3-4 obroka dnevno, prehrana s visokim udjelom proteina, budući da proteinska hrana povećava tonus donjeg ezofagealnog sfinktera;
• posljednji obrok - najmanje 3 sata prije spavanja, nakon obroka 30-minutne šetnje.
• spavajte s podignutim uzglavljem kreveta; izbjegavajte opterećenja koja povećavaju intraabdominalni tlak: ne nosite usku odjeću i uske pojaseve, korzete, ne dižite utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte tjelesnu aktivnost povezanu s preopterećenjem trbušnih mišića; prestanite pušiti; održavajte normalnu tjelesnu težinu;

U preventivne svrhe potrebno je propisati koktele koje predlaže G. V. Dibiževoj tijekom 2-3 tjedna: vrhnje ili fermentirano pečeno mlijeko 0,5 litara + umućeni protein jednog jajeta + 75 ml. 3% tanina. Koristiti 8-10 puta dnevno, nekoliko gutljaja kroz slamku prije i poslije jela.

Izbjegavajte uzimanje lijekova koji smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera (antikolinergici, triciklički antidepresivi, sedativi, trankvilizatori, antagonisti kalcija, beta-agonisti, lijekovi koji sadrže L-dopamin, narkotici, prostaglandini, progesteron, teofilin).

Liječenje se u većini slučajeva treba provoditi ambulantno. Liječenje treba uključivati opće mjere i specifičnu terapiju lijekovima.

Indikacije za hospitalizaciju

Antirefluksni tretman u kompliciranim slučajevima bolesti, kao i u slučaju neučinkovitosti adekvatne terapije lijekovima. Endoskopska ili kirurška intervencija (fundoplikacija) u slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima, u prisutnosti komplikacija ezofagitisa: strikture Barrettovog jednjaka, krvarenje.

Terapija lijekovima

Uključuje primjenu prokinetika, antisekretornih sredstava i antacida.

Kratak opis lijekova koji se koriste u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti:

1. Antacidni lijekovi

Mehanizam djelovanja: neutraliziraju klorovodičnu kiselinu, inaktiviraju pepsin, adsorbiraju žučne kiseline i lizolicitin, potiču lučenje bikarbonata, imaju citoprotektivni učinak, poboljšavaju čišćenje jednjaka i alkalizaciju želuca, što pomaže povećati tonus donjeg ezofagealnog sfinktera.

Za liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti bolje je koristiti tekuće oblike antacidnih lijekova. Bolje je koristiti uvjetno netopljive (nesistemske) antacidne lijekove, poput onih koji sadrže neapsorbirajući aluminij i magnezij, antacide (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), kao i antacidne lijekove koji sadrže tvari koje uklanjaju simptome nadutosti (Protab, Daigin, Gestid).

Od velike raznolikosti antacidnih lijekova, jedan od najučinkovitijih je Maalox. Odlikuje se raznolikošću oblika, najvećim kapacitetom neutralizacije kiseline, kao i prisutnošću citoprotektivnog učinka zbog vezanja žučnih kiselina, citotoksina, lizolecitina i aktivacije sinteze prostaglandina i glikoproteina, stimulacije lučenja bikarbonata i zaštitne mukopolisaharidne sluzi, praktički potpunog odsutnosti nuspojava i ugodnog okusa.

Prednost treba dati antacidima treće generacije kao što su Topalkan, Gaviscon. Sadrže: koloidni aluminijev oksid, magnezijev bikarbonat, hidratizirani silicijev anhidrit i alginsku kiselinu. Kada se otopi, Topalkan tvori pjenastu suspenziju antacida koja ne samo da adsorbira HCl, već i, nakupljajući se iznad sloja hrane i tekućine te ulazeći u jednjak u slučaju gastroezofagealnog refluksa, ima terapeutski učinak, štiteći sluznicu jednjaka od agresivnog želučanog sadržaja. Topalkan se propisuje 2 tablete 3 puta dnevno 40 minuta nakon obroka i navečer.

2. Prokinetici

Farmakološko djelovanje ovih lijekova sastoji se od pojačavanja antropilorične pokretljivosti, što dovodi do ubrzane evakuacije želučanog sadržaja i povećanog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera, smanjenja broja gastroezofagealnih refluksa i vremena kontakta želučanog sadržaja sa sluznicom jednjaka, poboljšanog čišćenja jednjaka i uklanjanja odgođene želučane evakuacije.

Jedan od prvih lijekova u ovoj skupini je blokator središnjih dopaminskih receptora Metoklopramid (Cerucal, Reglan). Pojačava oslobađanje acetilkolina u gastrointestinalnom traktu (stimulira motilitet želuca, tankog crijeva i jednjaka), blokira središnje dopaminske receptore (utječe na centar za povraćanje i centar koji regulira motilitet gastrointestinalnog trakta). Metoklopramid povećava tonus donjeg ezofagealnog sfinktera, ubrzava evakuaciju iz želuca, pozitivno utječe na ezofagealni klirens i smanjuje gastroezofagealni refluks.

Nedostatak metoklopramida je njegovo nepoželjno centralno djelovanje (glavobolja, nesanica, slabost, impotencija, ginekomastija, pojačani ekstrapiramidni poremećaji). Stoga se ne može koristiti dulje vrijeme.

Uspješniji lijek iz ove skupine je Motilium (Domperidon), koji je antagonist perifernih dopaminskih receptora. Učinkovitost Motiliuma kao prokinetičkog sredstva ne premašuje onu Metoklopramida, ali lijek ne prodire krvno-moždanu barijeru i praktički nema nuspojava. Motilium se propisuje 1 tableta (10 mg) 3 puta dnevno 15-20 minuta prije obroka. Kao monoterapija može se koristiti kod pacijenata s GERB-om I-II stupnja. Važno je napomenuti da se uzimanje Motiliuma ne može vremenski kombinirati s antacidima, budući da je za njegovu apsorpciju potrebna kisela okolina, te s antikolinergičkim lijekovima koji neutraliziraju učinak Motiliuma. Najučinkovitiji za liječenje GERB-a je Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). To je gastrointestinalno prokinetičko sredstvo bez antidopaminergičkih svojstava. Njegov mehanizam djelovanja temelji se na neizravnim kolinergičkim učincima na neuromuskularni aparat gastrointestinalnog trakta. Prepulsid povećava tonus LES-a, povećava amplitudu kontrakcija jednjaka i ubrzava evakuaciju želučanog sadržaja. Istovremeno, lijek ne utječe na želučanu sekreciju, pa je Prepulsid najbolje kombinirati s antisekretornim lijekovima za refluksni ezofagitis.

Proučava se prokinetički potencijal niza drugih lijekova: Sandostatina, Leuprolida, Botoxa, kao i lijekova koji djeluju putem serotoninskih receptora 5-HT3 _i 5- _HT4.

3. Antisekretorni lijekovi

Cilj antisekretorne terapije za GERB je smanjenje štetnih učinaka kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka. U liječenju GERB-a koriste se blokatori H2-histaminskih receptora i inhibitori protonske pumpe.

4. Blokatori _{H2 -histaminskih receptora}

Trenutno je dostupno 5 klasa H2-blokatora _: cimetidin (1. generacija), ranitidin (2. generacija), famotidin (3. generacija), nizatidin (Axid) (4. generacija) i roksatidin (5. generacija).

Najčešće korišteni lijekovi su iz skupine ranitidina (Ranisan, Zantac, Ranitin) i famotidina (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ovi lijekovi učinkovito smanjuju bazalnu, noćnu, hranom i lijekovima stimuliranu sekreciju klorovodične kiseline u želucu te inhibiraju sekreciju pepsina. Ako je moguće, treba dati prednost famotidinu, koji zbog veće selektivnosti i niže doze djeluje dulje i nema nuspojave svojstvene ranitidinu. Famotidin je 40 puta učinkovitiji od cimetidina i 8 puta učinkovitiji od ranitidina. U jednoj dozi od 40 mg smanjuje noćnu sekreciju za 94%, bazalnu za 95%. Osim toga, famotidin stimulira zaštitna svojstva sluznice povećanjem protoka krvi, proizvodnjom bikarbonata, sintezom prostaglandina i poboljšanjem reparacije epitela. Trajanje djelovanja 20 mg famotidina je 12 sati, 40 mg - 18 sati. Preporučena doza za liječenje GERB-a je 40-80 mg dnevno.

5. Inhibitori protonske pumpe

Inhibitori protonske pumpe trenutno se smatraju najsnažnijim antisekretornim lijekovima. Lijekovi u ovoj skupini praktički su bez nuspojava, budući da postoje u aktivnom obliku samo u parijetalnim stanicama. Djelovanje ovih lijekova je inhibicija aktivnosti Na ⁺ /K ⁺ -ATPaze u parijetalnim stanicama želuca i blokiranje završne faze lučenja HCl, pri čemu dolazi do gotovo 100%-tne inhibicije proizvodnje klorovodične kiseline u želucu. Trenutno su poznate 4 kemijske varijante ove skupine lijekova: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Preteča inhibitora protonske pumpe je Omeprazol, prvi put registriran kao lijek Losek od strane Astre (Švedska). Jedna doza od 40 mg Omeprazola potpuno blokira stvaranje HCl tijekom 24 sata. Pantoprazol i Lansoprazol koriste se u dozi od 30 odnosno 40 mg. Lijek iz skupine Rabiprazola, Pariet, još nije registriran u našoj zemlji; klinička ispitivanja su u tijeku.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, itd.) u dozi od 40 mg omogućuje zacjeljivanje erozija jednjaka kod 85-90% pacijenata, uključujući pacijente koji ne reagiraju na terapiju blokatorima histaminskih H2-receptora _. Omeprazol je posebno indiciran za pacijente s GERB-om stadija II-IV. Kontrolne studije s omeprazolom pokazale su ranije ublažavanje simptoma GERB-a i češća izlječenja u usporedbi s konvencionalnim ili dvostrukim dozama H2 blokatora, što je povezano s većim stupnjem supresije proizvodnje kiseline.

Nedavno se na tržištu lijekova pojavio novi poboljšani oblik lijeka "Losec", proizvođača tvrtke "Astra", "Losec-maps". Njegova je prednost što ne sadrži alergene punila (laktozu i želatinu), manje je veličine od kapsule i prekriven je posebnom ljuskom radi lakšeg gutanja. Ovaj se lijek može otopiti u vodi i po potrebi koristiti kod pacijenata s nazofaringealnom cijevi.

Trenutno se razvija nova klasa antisekretornih lijekova koji ne inhibiraju protonsku pumpu, već samo sprječavaju kretanje Na ⁺ /K ⁺ -ATPaze. Predstavnik ove nove skupine lijekova je ME-3407.

6. Citoprotektori.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) je sintetski analog PG E2. Ima širok zaštitni učinak na gastrointestinalnu sluznicu:

• smanjuje kiselost želučanog soka (suzbija lučenje klorovodične kiseline i pepsina, smanjuje obrnutu difuziju vodikovih iona kroz želučanu sluznicu);
• povećava izlučivanje sluzi i bikarbonata;
• povećava zaštitna svojstva sluzi;
• poboljšati protok krvi u sluznici jednjaka.

Misoprostol se propisuje u dozi od 0,2 mg 4 puta dnevno, obično za gastroezofagealnu refluksnu bolest trećeg stadija.

Venter (Sukralfat) je amonijeva sol sulfatirane saharoze (disaharida). Ubrzava zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih defekata ezofagogastroduodenalne sluznice stvaranjem kemijskog kompleksa - zaštitne barijere na površini erozija i ulkusa te sprječava djelovanje pepsina, kiseline i žuči. Ima adstringentno svojstvo. Propisuje se 1 g 4 puta dnevno između obroka. Primjena sukralfata i antacida treba biti vremenski odvojena.

Kod gastroezofagealnog refluksa uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja u jednjak (alkalna, varijanta refluksa žuči), obično opaženog kod kolelitijaze, dobar učinak postiže se uzimanjem netoksične ursodeoksikolne žučne kiseline (Ursofalk) 250 mg noću, koja se u ovom slučaju kombinira s Koordinaxom. Opravdana je i primjena kolestiramina (amonijeva anionska izmjenjivačka smola, neapsorbirajući polimer, veže se na žučne kiseline, tvoreći s njima jak kompleks, koji se izlučuje stolicom). Uzima se u dozi od 12-16 g/dan.

Dinamičko promatranje otkrivenih sekretornih, morfoloških i mikrocirkulacijskih poremećaja u GERB-u potvrđuje različite trenutno predložene režime liječenja gastroezofagealne refluksne bolesti lijekovima.

Najčešći su (AA Šeptulin):

• shema terapije "postupnog povećanja", koja uključuje propisivanje lijekova i kombinacija različitih jačina u različitim fazama bolesti. Dakle, u prvoj fazi glavni fokus liječenja je na promjenama načina života i, ako je potrebno, uzimanju antacida. Ako klinički simptomi potraju, u drugoj fazi liječenja propisuju se prokinetici ili blokatori H2-histaminskih receptora _. Ako je takva terapija neučinkovita, tada se u 3. fazi koriste inhibitori protonske pumpe ili kombinacija H2-blokatora i prokinetika ₍ u posebno teškim slučajevima, kombinacija blokatora protonske pumpe i prokinetika);
• Shema terapije "step-down" uključuje početnu primjenu inhibitora protonske pumpe, nakon čega slijedi prijelaz na H2-blokatore ili prokinetike nakon postizanja kliničkog učinka _. Primjena takve sheme opravdana je kod pacijenata s teškim oblikom bolesti i izraženim erozivnim i ulcerativnim promjenama u sluznici jednjaka.

Mogućnosti terapije lijekovima uzimajući u obzir stadij razvoja GERB-a (P.Ya. Grigoriev):

1. Za gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa, Motilium ili Cisaprid se propisuju oralno tijekom 10 dana, 10 mg 3 puta dnevno u kombinaciji s antacidima, 15 ml 1 sat nakon obroka, 3 puta dnevno i 4. put prije spavanja.
2. U slučaju refluksnog ezofagitisa 1. stupnja težine, H2-blokatori se propisuju oralno _: tijekom 6 tjedana - Ranitidin 150 mg 2 puta dnevno ili Famotidin 20 mg 2 puta dnevno (za svaki lijek, uzimati ujutro i navečer u razmaku od 12 sati). Nakon 6 tjedana, ako dođe do remisije, liječenje lijekom se prekida.
3. Za refluksni ezofagitis 2. stupnja težine - Ranitidin 300 mg 2 puta dnevno ili Famotidin 40 mg 2 puta dnevno ili Omeprazol 20 mg nakon ručka (u 14-15 sati) propisuje se tijekom 6 tjedana. Nakon 6 tjedana, liječenje lijekovima se prekida ako je došlo do remisije.
4. Za refluksni ezofagitis III. stupnja, Omeprazol 20 mg se propisuje oralno tijekom 4 tjedna, 2 puta dnevno, ujutro i navečer s obveznim razmakom od 12 sati, a zatim, u odsutnosti simptoma, nastavlja se uzimati Omeprazol 20 mg dnevno ili drugi inhibitor protonske pumpe 30 mg 2 puta dnevno do 8 tjedana, nakon čega se prelazi na uzimanje blokatora H2-histaminskih receptora _u polovičnoj dozi održavanja tijekom godine dana.
5. U slučaju refluksnog ezofagitisa IV. stupnja, Omeprazol 20 mg se propisuje oralno tijekom 8 tjedana, 2 puta dnevno, ujutro i navečer s obveznim razmakom od 12 sati, ili drugi inhibitor protonske pumpe, 30 mg 2 puta dnevno, a kada dođe do remisije, prelazi se na trajni unos blokatora H2- _histaminika. Dodatna sredstva terapije za refraktorne oblike GERB-a uključuju Sukralfat (Venter, Sukratgel), 1 g 4 puta dnevno 30 minuta prije obroka tijekom 1 mjeseca.

G. Tytgat preporučio je pridržavanje sljedećih pravila u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti:

• blaga bolest (refluksni ezofagitis stupnja 0-1) zahtijeva poseban način života i, ako je potrebno, uzimanje antacida ili blokatora H2 _{- receptora;}
• kod umjerenog stupnja težine (refluksni ezofagitis II. stupnja), uz stalno pridržavanje posebnog načina života i prehrane, potrebna je dugotrajna primjena blokatora H2-receptora _u kombinaciji s prokineticima ili inhibitorima protonske pumpe;
• u teškim slučajevima (refluksni ezofagitis III. stupnja) propisuje se kombinacija blokatora H2-receptora _i inhibitora protonske pumpe ili visoke doze blokatora H2-receptora _{i prokinetičkih lijekova;}
• Nedostatak učinka konzervativnog liječenja ili komplicirani oblici refluksnog ezofagitisa indikacije su za kirurško liječenje.

S obzirom na to da je jedan od glavnih razloga koji dovode do povećanog spontanog opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera povećanje razine neuroticizma kod pacijenata koji boluju od GERB-a, testiranje za procjenu profila ličnosti i ispravljanje utvrđenih poremećaja čini se izuzetno relevantnim. Za procjenu profila ličnosti kod pacijenata s patološkim gastroezofagealnim refluksima identificiranim pH-metrijom, provodimo psihološko testiranje korištenjem računalne modifikacije upitnika Eysenck, Shmishek, MMPI, Spielberger i Luscher testa boja, što nam omogućuje da utvrdimo ovisnost prirode i težine gastroezofagealnih refluksa o individualnim osobinama ličnosti i, uzimajući to u obzir, razvijemo učinkovite režime liječenja. Dakle, moguće je postići ne samo smanjenje vremena liječenja, već i značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Uz standardnu terapiju, ovisno o identificiranom anksioznom ili depresivnom tipu ličnosti, pacijentima se propisuje Eglonil 50 mg 3 puta dnevno ili Grandaxin 50 mg 2 puta dnevno, Teralen 25 mg 2 puta dnevno, što poboljšava prognozu bolesti.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti kod trudnica

Utvrđeno je da se glavni simptom GERB-a - žgaravica - javlja kod 30-50% trudnica. Većina (52%) trudnica ima žgaravicu u prvom tromjesečju. Patogeneza GERB-a povezana je s hipotenzijom LES-a u bazalnim uvjetima, povećanim intraabdominalnim tlakom i usporenom evakuacijskom funkcijom želuca. Dijagnoza bolesti temelji se na kliničkim podacima. Endoskopski pregled (ako je potreban) smatra se sigurnim. Promjene načina života su od posebne važnosti u liječenju. U sljedećoj fazi dodaju se "neapsorbirajući" antacidi (Maalox, Phosphalugel, Sucralfat itd.). S obzirom na to da Sucralfat (Venter) može uzrokovati zatvor, primjena Maaloxa je opravdanija. U slučaju refraktornosti na liječenje, mogu se _koristiti H2-blokatori poput Ranitidina ili Famotidina.

Primjena nizatidina tijekom trudnoće nije indicirana, budući da je u eksperimentu lijek pokazao teratogena svojstva. Uzimajući u obzir eksperimentalne podatke, primjena omeprazola, metoklopramida i cisaprida također je nepoželjna, iako postoje izolirani slučajevi njihove uspješne primjene tijekom trudnoće.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti protiv recidiva

Trenutno postoji nekoliko mogućnosti za liječenje GERB-a protiv recidiva (trajna terapija):

• H2 blokatori u punoj dnevnoj dozi dva puta dnevno (Ranitidin 150 mg 2 puta dnevno, Famotidin 20 mg 2 puta dnevno, Nizatidin 150 mg 2 puta dnevno).
• Liječenje inhibitorima protonske pumpe: Omeprazol (Losec) 20 mg ujutro na prazan želudac.
• Uzimanje prokinetičkih lijekova: Cisaprid (Coordinax) ili Motilium u polovici doze u usporedbi s dozom koja se koristi tijekom razdoblja pogoršanja.
• Dugotrajno liječenje neapsorbirajućim antacidima (Maalox, Phosphalugel, itd.).

Najučinkovitiji lijek protiv recidiva je omeprazol 20 mg ujutro natašte (88% pacijenata održava remisiju tijekom 6 mjeseci liječenja). Pri usporedbi ranitidina i placeba, ta brojka iznosi 13 odnosno 11%, što dovodi u sumnju preporučljivost dugotrajne upotrebe ranitidina za liječenje GERB-a protiv recidiva.

Retrospektivna analiza dugotrajne trajne upotrebe malih doza Maalox suspenzije 10 ml 4 puta dnevno (kapacitet neutralizacije kiseline 108 mEq) kod 196 pacijenata s GERB-om II stadija pokazala je prilično visok antirecidivni učinak ovog režima. Nakon 6 mjeseci trajne terapije, remisija je održana kod 82% pacijenata. Nijedan pacijent nije iskusio nuspojave koje bi ga prisilile na prekid dugotrajnog liječenja. Nisu dobiveni podaci o prisutnosti nedostatka fosfora u tijelu.

Američki stručnjaci izračunali su da petogodišnja puna antirefluksna terapija pacijente košta više od 6000 dolara. Istovremeno, pri prestanku uzimanja čak i najučinkovitijih lijekova i njihovih kombinacija, nema dugoročne remisije. Prema stranim autorima, relaps simptoma GERB-a javlja se kod 50% pacijenata 6 mjeseci nakon prestanka antirefluksne terapije, a kod 87-90% nakon 12 mjeseci. Među kirurzima postoji mišljenje da je adekvatno provedeno kirurško liječenje GERB-a učinkovito i isplativo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]