Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je gastroenterološka bolest koju karakterizira razvoj upalnih promjena u sluznici distalnog jednjaka i/ili karakterističnih kliničkih simptoma zbog ponovljenog refluksa želučanog i/ili dvanaesnika u jednjak.

Nekompetentnost donjeg ezofagealnog sfinktera omogućuje refluks želučanog sadržaja u jednjak, uzrokujući akutnu bol. Dugotrajni refluks može dovesti do ezofagitisa, strikture i rijetko metaplazije. Dijagnoza je klinička, ponekad endoskopijom i testiranjem želučane kiseline. Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) uključuje promjene načina života, smanjenje želučane kiseline inhibitorima protonske pumpe, a ponekad i kirurški zahvat.

ICD-10 kod

• K 21.0 Gastroezofagealni refluks s ezofagitisom
• K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa.

Epidemiologija gastroezofagealne refluksne bolesti

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je česta i javlja se kod 30-40% odraslih. Također je prilično česta kod dojenčadi i obično se pojavljuje nakon rođenja.

Sve veća važnost problema gastroezofagealne refluksne bolesti povezana je s porastom broja pacijenata s ovom patologijom diljem svijeta. Rezultati epidemioloških studija pokazuju da je učestalost refluksnog ezofagitisa u populaciji 3-4%. Otkriva se kod 6-12% ljudi koji se podvrgavaju endoskopskom pregledu.

Studije provedene u Europi i Sjedinjenim Državama pokazale su da 20-25% populacije pati od simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti, a 7% simptome doživljava svakodnevno. U općoj praksi, 25-40% osoba s GERB-om ima ezofagitis pri endoskopskom pregledu, ali većina osoba s GERB-om nema endoskopske manifestacije.

Prema stranim istraživačima, 44% Amerikanaca pati od žgaravice barem jednom mjesečno, a 7% je ima svakodnevno. 13% odrasle populacije Sjedinjenih Država pribjegava antacidima dva ili više puta tjedno, a 1/3 - jednom mjesečno. Međutim, među ispitanicima, samo 40% simptoma bilo je toliko izraženo da su bili prisiljeni posjetiti liječnika. U Francuskoj je gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) jedna od najčešćih bolesti probavnog trakta. Kako je istraživanje pokazalo, 10% odrasle populacije iskusilo je simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) barem jednom godišnje. Sve to čini proučavanje GERB-a jednim od prioritetnih područja moderne gastroenterologije. Prevalencija GERB-a usporediva je s prevalencijom peptičkog ulkusa i kolelitijaze. Smatra se da do 10% populacije pati od svake od ovih bolesti. Do 10% populacije iskusi simptome GERB-a svakodnevno, 30% tjedno, a 50% mjesečno u odrasloj populaciji. U Sjedinjenim Državama 44 milijuna ljudi ima simptome gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB).

Prava prevalencija gastroezofagealne refluksne bolesti znatno je veća od statističkih podataka, uključujući i zbog činjenice da samo manje od 1/3 pacijenata s GERB-om traži liječničku pomoć.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB)?

Pojava refluksa ukazuje na insuficijenciju donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), što može biti posljedica općeg smanjenja tonusa sfinktera ili ponovljenih prolaznih relaksacija (koje nisu povezane s gutanjem). Prolazna relaksacija LES-a inducirana je dilatacijom želuca ili subpragovnom faringealnom stimulacijom.

Čimbenici koji osiguravaju normalno funkcioniranje gastroezofagealnog spoja uključuju kut gastroezofagealnog spoja, kontrakcije dijafragme i gravitaciju (tj. uspravan položaj). Čimbenici koji doprinose refluksu uključuju debljanje, masnu hranu, gazirana pića s kofeinom, alkohol, pušenje duhana i lijekove. Lijekovi koji smanjuju tonus LES-a uključuju antikolinergike, antihistaminike, tricikličke antidepresive, blokatore kalcijevih kanala, progesteron i nitrate.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) može uzrokovati ezofagitis, peptički ulkus jednjaka, strikturu jednjaka i Barrettov ezofagitis (prekancerozno stanje). Čimbenici koji doprinose razvoju ezofagitisa uključuju kaustičnu prirodu refluksata, nemogućnost jednjaka da ga neutralizira, volumen želučanog sadržaja i lokalna zaštitna svojstva sluznice. Neki pacijenti, posebno dojenčad, aspiriraju sadržaj refluksa.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)

Najistaknutiji simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) su žgaravica, sa ili bez regurgitacije želučanog sadržaja u usta. Dojenčad se javlja s povraćanjem, razdražljivošću, anoreksijom, a ponekad i znakovima kronične aspiracije. Odrasli i dojenčad s kroničnom aspiracijom mogu se javiti s kašljem, promuklošću ili stridorom.

Ezofagitis može uzrokovati bol pri gutanju, pa čak i krvarenje iz jednjaka, koje je obično okultno, ali povremeno može biti masovno. Peptička striktura uzrokuje postupno progresivnu disfagiju za krutu hranu. Peptički ulkusi jednjaka uzrokuju bol sličnu želučanim ili dvanaesničkim ulkusima, ali bol je obično lokalizirana u sabljastom nastavku ili visokoj substernalnoj regiji. Peptički ulkusi jednjaka sporo zacjeljuju, skloni su recidivu i obično ožiljavaju nakon zacjeljivanja.

Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)

Detaljna anamneza obično sugerira dijagnozu. Pacijenti s tipičnim značajkama GERB-a mogu se liječiti probnom terapijom. Pacijente s neuspjehom liječenja, perzistentnim simptomima ili znakovima komplikacija treba procijeniti. Endoskopija s citološkim pregledom strugotina sluznice i biopsijom abnormalnih područja je tretman izbora. Endoskopska biopsija je jedini test koji dosljedno pokazuje prisutnost cilindričnog epitela sluznice u Barrettovom jednjaku. Pacijentima s dvosmislenom endoskopijom i perzistentnim simptomima unatoč liječenju inhibitorom protonske pumpe treba napraviti pH test. Iako gutanje barija pokazuje ezofagealne ulkuse i peptičku strikturu, manje je korisno za vođenje liječenja za smanjenje refluksa; osim toga, većini pacijenata s abnormalnostima bit će potrebna kontrolna endoskopija. Manometrija jednjaka može se koristiti za vođenje postavljanja pH sonde i za procjenu pokretljivosti jednjaka prije operacije.

[ 9 ], [ 10 ]

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)

Liječenje nekomplicirane gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) uključuje podizanje uzglavlja kreveta za 20 centimetara i izbjegavanje sljedećeg: jedenja najmanje 2 sata prije spavanja, jakih stimulansa želučane sekrecije (npr. kave, alkohola), određenih lijekova (npr. antikolinergika), određene hrane (npr. masti, čokolade) i pušenja.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) uključuje inhibitore protonske pumpe. Odraslima se može dati omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg ili esomeprazol 40 mg 30 minuta prije doručka. U nekim slučajevima, inhibitore protonske pumpe možda će trebati davati dva puta dnevno. Dojenčad i djeca mogu dobivati ove lijekove u nižim dozama jednom dnevno (tj. omeprazol 20 mg za djecu stariju od 3 godine, 10 mg za djecu mlađu od 3 godine; lansoprazol 15 mg za djecu mlađu od 30 kg, 30 mg za djecu stariju od 30 kg). Ovi se lijekovi mogu koristiti dugotrajno, ali treba titrirati najnižu dozu potrebnu za sprječavanje simptoma. H2 blokatori (npr. ranitidin 150 mg prije spavanja) ili stimulansi motiliteta (npr. metoklopramid 10 mg oralno 30 minuta prije obroka prije spavanja) manje su učinkoviti.

Antirefluksna operacija (obično laparoskopska) izvodi se kod pacijenata s teškim ezofagitisom, krvarenjem, strikturama, ulkusima ili teškim simptomima. Za strikture jednjaka koriste se ponovljene sesije balonske dilatacije.

Barrettov jednjak može se povući (ponekad je liječenje neučinkovito) medicinskim ili kirurškim liječenjem. Budući da Barrettov jednjak predisponira adenokarcinom, preporučuje se endoskopski nadzor zbog maligne transformacije svake 1-2 godine. Nadzor je od male vrijednosti kod pacijenata s blagom displazijom, ali je važan kod teške displazije. Kirurška resekcija ili laserska ablacija mogu se razmotriti kao alternativa konzervativnom liječenju Barrettovog jednjaka.

Kako se sprječava gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)?

Preventivne mjere nisu razvijene, pa se gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) ne sprječava. Probirne studije se ne provode.

Povijesna pozadina

Bolest koju karakterizira refluks želučanog sadržaja u jednjak poznata je već dugo vremena. Spominjanja nekih simptoma ove patologije, poput žgaravice i kiselog podrigivanja, nalaze se u djelima Avicenne. Gastroezofagealni refluks (GER) prvi je opisao H. Quinke 1879. godine. Od tada su se promijenili mnogi termini koji karakteriziraju ovu nozologiju. Brojni autori gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) nazivaju peptičkim ezofagitisom ili refluksnim ezofagitisom, ali poznato je da više od 50% pacijenata sa sličnim simptomima uopće nema nikakvo oštećenje sluznice jednjaka. Drugi gastroezofagealnu refluksnu bolest nazivaju jednostavno refluksnom bolešću, ali refluks se može pojaviti i u venskom, mokraćnom sustavu, raznim dijelovima gastrointestinalnog trakta (GIT), a mehanizmi nastanka i manifestacije bolesti u svakom konkretnom slučaju su različiti. Ponekad se susreće sljedeća formulacija dijagnoze - gastroezofagealni refluks (GER). Važno je napomenuti da sam GER može biti fiziološka pojava i javljati se kod apsolutno zdravih ljudi. Unatoč širokoj rasprostranjenosti i dugoj "anamnezi", GERB je do nedavno, prema figurativnom izrazu ES Ryssa, bio svojevrsna "Pepeljuga" među terapeutima i gastroenterolozima. I tek u posljednjem desetljeću, široka primjena ezofagogastroskopije i pojava dnevne pH-metrije omogućili su temeljitiju dijagnostiku ove bolesti i pokušaj odgovora na mnoga nagomilana pitanja. Godine 1996. međunarodna klasifikacija uključila je termin (GERB) koji najpotpunije odražava ovu patologiju.

Prema klasifikaciji WHO-a, gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je kronična rekurentna bolest uzrokovana kršenjem motoričko-evakuacijske funkcije gastroezofagealne zone, a karakterizirana je spontanim ili redovito ponavljajućim refluksom želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka.