Hipoglikemija

Hipoglikemija koja nije povezana s primjenom egzogenog inzulina rijedak je klinički sindrom karakteriziran niskom razinom glukoze u plazmi, simptomatskom simpatičkom stimulacijom i disfunkcijom središnjeg živčanog sustava. Hipoglikemiju uzrokuju mnogi lijekovi i bolesti. Dijagnoza zahtijeva krvne pretrage tijekom prisutnosti simptoma ili tijekom 72-satnog posta. Liječenje hipoglikemije uključuje davanje glukoze u kombinaciji s liječenjem temeljnog uzroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci hipoglikemija

Simptomatska hipoglikemija koja nije povezana s liječenjem dijabetesa relativno je rijetka, dijelom zbog proturegulacijskih mehanizama koji kompenziraju niske razine glukoze u krvi. Razine glukagona i adrenalina rastu kao odgovor na akutnu hipoglikemiju i prva su linija obrane. Razine kortizola i hormona rasta također naglo rastu i igraju značajnu ulogu u oporavku od produljene hipoglikemije. Prag za oslobađanje ovih hormona obično je viši nego kod simptomatske hipoglikemije.

Uzroci fiziološke hipoglikemije mogu se klasificirati kao reaktivna (postprandijalna) ili hipoglikemija natašte, posredovana inzulinom ili neposredovana inzulinom, inducirana lijekovima ili neinducirana lijekovima. Uzroci posredovani inzulinom uključuju egzogenu primjenu inzulina ili inzulinskih sekretagoga ili tumore koji proizvode inzulin (insulinome).

Korisna praktična klasifikacija temelji se na kliničkom stanju: pojava hipoglikemije kod naizgled zdravih ili bolesnih pacijenata. Unutar tih kategorija, uzroci hipoglikemije mogu se podijeliti na one uzrokovane lijekovima i druge uzroke. Pseudohipoglikemija nastaje kada se uzorci krvi sporo obrađuju u nepripremljenim epruvetama, a glukozu preuzimaju stanice poput crvenih i bijelih krvnih stanica (osobito kada im je broj povećan, kao kod leukemije ili policitemije). Lažna hipoglikemija je prava hipoglikemija uzrokovana neterapeutskom primjenom inzulina ili sulfonilureja.

[ 5 ]

Simptomi hipoglikemija

Stimulacija autonomne aktivnosti kao odgovor na nisku razinu glukoze u plazmi uzrokuje pojačano znojenje, mučninu, strah, tjeskobu, ubrzan rad srca, moguće glad i paresteziju. Nedovoljna opskrba mozga glukozom uzrokuje glavobolju, zamagljen ili dvostruki vid, oštećenu svijest, ograničen govor, napadaje i komu.

U kontroliranim uvjetima, počinju pri razinama glukoze u plazmi od 60 mg/dL (3,33 mmol/L) ili nižim, a simptomi CNS-a javljaju se pri razinama od 50 mg/dL (2,78 mmol/L) ili nižim. Međutim, hipoglikemija, čiji simptomi imaju očite znakove, mnogo je češća od samog stanja. Mnogi ljudi s tim razinama glukoze nemaju simptome, dok mnogi ljudi s normalnim razinama glukoze imaju simptome karakteristične za hipoglikemiju.

[ 6 ]

Dijagnostika hipoglikemija

U načelu, dijagnoza hipoglikemije zahtijeva utvrđivanje niske razine glukoze [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] tijekom pojave hipoglikemijskih simptoma i odgovora simptoma na primjenu glukoze. Ako je liječnik prisutan kada se simptomi razviju, treba napraviti test glukoze u krvi. Ako je razina glukoze unutar normalnog raspona, hipoglikemija se isključuje i nije potrebno daljnje testiranje. Ako je razina glukoze vrlo niska, serumski inzulin, C-peptid i proinzulin izmjereni u istoj epruveti mogu pomoći u razlikovanju hipoglikemije posredovane inzulinom od one neovisne o inzulinu, lažne od fiziološke hipoglikemije i mogu ukloniti potrebu za daljnjim testiranjem. Razine faktora rasta sličnog inzulinu-2 (IGF-2) mogu pomoći u identificiranju tumora stanica koje nisu otočići (tumori koji luče IGF-2), rijetkog uzroka hipoglikemije.

Međutim, liječnici su rijetko prisutni kada pacijenti razviju simptome koji upućuju na hipoglikemiju. Kućni glukometri ne otkrivaju pouzdano hipoglikemiju, a ne postoje jasne granične vrijednosti HbA1c koje razlikuju produljenu hipoglikemiju od normoglikemije. Stoga se potreba za skupljim dijagnostičkim testiranjem temelji na vjerojatnosti osnovnih poremećaja koji uzrokuju hipoglikemiju, s kliničkim manifestacijama i komorbiditetom pacijenta.

Dijagnostički standard je 72-satni post u kontroliranim uvjetima. Pacijenti piju samo bezalkoholna pića bez kofeina, a glukoza u plazmi mjeri se na početku kada se razviju simptomi i svakih 4 do 6 sati ili 1 do 2 sata ako glukoza padne ispod 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Serumski inzulin, C-peptid i proinzulin treba mjeriti tijekom razdoblja hipoglikemije kako bi se razlikovala endogena od egzogene (umjetne) hipoglikemije. Post se prekida nakon 72 sata ako je pacijent ostao asimptomatski, a razina glukoze ostala je unutar normalnog raspona, ili ranije ako je razina glukoze bila ispod 45 mg/dL (2,5 mmol/L) i pojavili su se simptomi hipoglikemije.

Na kraju posta mjeri se β-hidroksibutirat (njegova razina bi trebala biti niska kod inzulinoma), mjere se serumske sulfonilureje kako bi se otkrila hipoglikemija izazvana lijekovima, a razina glukoze u plazmi mjeri se nakon intravenske primjene glukagona kako bi se otkrilo povećanje, što je tipično za inzulinom. Nema podataka o osjetljivosti, specifičnosti i prediktivnoj vrijednosti određivanja hipoglikemije pomoću ove sheme. Ne postoji specifična niska vrijednost glukoze koja bi nedvosmisleno utvrdila patološku hipoglikemiju tijekom 72-satnog posta; žene imaju niže razine glukoze natašte u usporedbi s muškarcima, a mogu se uočiti razine glukoze do 30 mg/dL bez razvoja karakterističnih simptoma. Ako se simptomatska glikemija ne uoči 72 sata, pacijent treba vježbati 30 minuta. Ako se nakon toga ne razvije hipoglikemija, vjerojatnost inzulinoma je potpuno isključena i daljnje testiranje nije indicirano.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje hipoglikemija

Hitno liječenje hipoglikemije uključuje davanje glukoze. Pacijenti koji mogu jesti mogu piti sokove, zašećerenu vodu ili otopine glukoze; jesti bombone ili druge slatkiše; ili žvakati tablete glukoze ako se razviju simptomi. Dojenčad i mala djeca mogu dobiti 10%-tnu otopinu dekstroze intravenskom infuzijom brzinom od 2-5 mg/kg bolusa. Odrasli i starija djeca koja ne mogu piti ili jesti mogu dobiti glukagon 0,5 (< 20 kg) ili 1 mg potkožno ili intramuskularno ili 50%-tnu otopinu dekstroze 50-100 ml intravenski bolusom, sa ili bez kontinuirane infuzije 5-10%-tne otopine dekstroze u količini dovoljnoj za ublažavanje simptoma. Učinkovitost primjene glukagona ovisi o zalihama glikogena u jetri; glukagon ima mali učinak na razinu glukoze u plazmi kod pacijenata natašte ili tijekom duljih razdoblja hipoglikemije.

Također treba liječiti temeljne uzroke hipoglikemije. Tumore otočića i neotočnih stanica prvo treba lokalizirati, a zatim ukloniti enukleacijom ili parcijalnom pankreatektomijom; stopa recidiva u 10 godina iznosi oko 6%. Diazoksid i oktreotid mogu se koristiti za kontrolu simptoma dok se pacijent priprema za operaciju ili kada je operacija odbijena ili nemoguća. Dijagnoza hipertrofije otočića najčešće se postavlja isključenjem, kada je tumor otočića tražen, ali nije pronađen. Treba prekinuti uzimanje lijekova koji uzrokuju hipoglikemiju i alkohola. Također treba liječiti nasljedne i endokrine poremećaje, zatajenje jetre, bubrega i srca, sepsu i šok.