Gnojni salpingitis - Dijagnoza

Tijekom vaginalnog pregleda pacijentica s akutnim gnojnim salpingitisom nije uvijek moguće dobiti objektivne informacije zbog oštre boli i zaštitne napetosti trbušnih mišića. Međutim, najtipičniji znakovi su bol pri pomicanju cerviksa, otkrivanje pastoznosti ili palpabilne formacije malih dimenzija s nejasnim konturama u području privjesaka, kao i osjetljivost pri palpaciji lateralnih i stražnjih forniksa.

Smatra se da su kriteriji za akutnu upalu zdjeličnih organa porast temperature, povećana ESR i pojava C-reaktivnog proteina.

Dijagnoza akutnog gnojnog salpingitisa trebala bi se temeljiti na identifikaciji sljedeća tri obavezna znaka:

• bol u trbuhu;
• osjetljivost pri pomicanju cerviksa;
• osjetljivost u području privjesaka u kombinaciji s barem jednim od sljedećih dodatnih simptoma:
  • temperatura iznad 38 stupnjeva;
  • leukocitoza (iznad 10,5 tisuća);
  • gnoj dobiven probijanjem stražnjeg forniksa;
  • prisutnost upalnih formacija tijekom bimanualnog ili ultrazvučnog pregleda;
  • ESR>15 mm/h.

Simptomi akutnog gnojnog salpingitisa potvrđuju se laboratorijskim pretragama. U perifernoj krvi pacijenata otkrivaju se sljedeće promjene: leukocitoza do 10,5 tisuća s umjerenim pomakom leukocitne formule ulijevo (trakasti leukociti 6-9%), ESR 20-30 mm/h i prisutnost oštro pozitivnog C-reaktivnog proteina.

Rano otkrivanje procesa (u fazi gnojnog salpingitisa) i rani početak adekvatne terapije igraju odlučujuću ulogu u povoljnom ishodu. Uz kliničke i laboratorijske metode istraživanja, identifikacija patogena je od velike važnosti. Materijal za istraživanje mora se uzeti sa svih tipičnih mjesta, dok je najpouzdanija studija materijal dobiven izravno iz cijevi ili zdjelične šupljine tijekom punkcije stražnjeg forniksa ili laparoskopije.

Nedovoljna informativnost podataka palpacije kod akutne gnojne upale nije značajno nadopunjena ultrazvučnim pregledom.

Ehografski znakovi akutnog gnojnog salpingitisa su „prošireni, zadebljani, izduženi jajovodi, karakterizirani smanjenom ehogenošću; kod svake druge pacijentice primjećuje se nakupljanje slobodne tekućine u rektumateričnom vrećici.“

Smatra se da transvaginalna sonografija pruža detaljnije informacije u procjeni promjena kod pacijenata sa salpingooforitisom, otkrivajući „abnormalnosti“ koje nisu uočene tijekom transabdominalne sonografije u 71% slučajeva.

Međutim, za razliku od nastalih upalnih formacija, kod gnojnog salpingitisa ehoskopski znakovi nisu uvijek informativni, budući da s početnim znakovima upale, blago promijenjene cijevi nisu uvijek jasno vizualizirane, te se mora više oslanjati na kliničku sliku i rezultate punkcije.

Vrlo informativan dijagnostički i terapijski postupak za nekomplicirane oblike gnojne upale, posebno gnojnog salpingitisa, jest punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa. Ova dijagnostička metoda omogućuje dobivanje gnojnog eksudata za mikrobiološki pregled i isključivanje drugih hitnih stanja, poput izvanmaternične trudnoće, apopleksije jajnika.

Trenutno je općeprihvaćeno da laparoskopija ima najizraženiju dijagnostičku vrijednost, zbog čega je „zlatni standard“ za dijagnosticiranje i liječenje pacijenata s nekompliciranim oblicima gnojne upale.

Tijekom laparoskopije, klinička dijagnoza akutnog salpingitisa potvrđena je u 78,6% slučajeva, a utvrđena je i polimikrobna etiologija gnojne upale.

Dva su faktora koja ograničavaju upotrebu metode: visoka cijena i rizik povezan s postupkom. Metoda je svakako indicirana za pregled pacijenata u stanju šoka, bez anamneze spolnog odnosa ili nesigurnosti oko dijagnoze.

Diferencijalna dijagnoza gnojnog salpingitisa

Prije svega, akutni salpingitis treba razlikovati od akutnog apendicitisa. Akutni apendicitis ne karakterizira povezanost bolesti s prethodno navedenim provocirajućim, genitalnim i ekstragenitalnim čimbenicima rizika za razvoj upalnih procesa unutarnjih genitalnih organa; bolest se javlja iznenada.

Rani znak akutnog apendicitisa je paroksizmalna bol, u početku lokalizirana u području pupka, češće iznad njega (u epigastriju). Nešto kasnije, bol se koncentrira u cekumu. Za razliku od akutne upale privjesaka, bol se ne širi nigdje, već se pojačava kašljanjem. Pojavljuju se mučnina i povraćanje, često ponavljani, iako odsutnost potonjeg ne isključuje prisutnost akutnog apendicitisa. Stolica i iscjedak plinova obično su odgođeni. Proljev je rijedak. Višestruke stolice (10-15 puta), posebno s tenezmusom, nisu karakteristične za akutni apendicitis.

Tjelesna temperatura raste na 37,8-38,7°C. Kao i kod svake druge akutne abdominalne bolesti, tri kriterija su od velike važnosti: stanje pulsa, jezika i abdomena. Kod akutnog apendicitisa, puls se stalno povećava na 90-100 otkucaja u minuti tijekom prvog dana, jezik je u početku obložen i vlažan, ali ubrzo postaje suh. Naravno, pregled abdomena je od odlučujuće važnosti. Mjesto najveće boli ovisi do određene mjere o lokalizaciji slijepog crijeva. Kod većine pacijenata, lagano kuckanje prstima po trbušnoj stijenci pomaže u određivanju mjesta boli. Bolje je palpirati abdomen ne vrhovima prstiju ili čak prstima, već „ravnom rukom“, jer je logično tražiti ne bolnu točku, već bolno područje bez jasno definiranih granica. Kod akutnog apendicitisa, simptomi Sitkovskog (pojačana bol u desnoj ilijačnoj regiji kada pacijent leži na lijevom boku) i Rovsinga (pojačana bol u području cekuma s pritiskom nalik guranju u lijevoj ilijačnoj regiji) su od odlučujuće važnosti. Oštra bol obično se kombinira sa zaštitnom napetošću mišića na ograničenom području. U početnim fazama, simptom Shchetkin-Blumberg pojavljuje se u desnoj ilijačnoj regiji, a kako se proces širi, nalazi se i na lijevoj strani, kao i u gornjem dijelu trbuha.

Kod ginekološkog pelvioperitonitisa prisutni su i simptomi peritonealne iritacije i zaštitne napetosti trbušnih mišića, ali lokalni simptomi su manje izraženi.

Laboratorijski podaci nisu specifični za akutni apendicitis, budući da odražavaju prisutnost patološkog fokusa i intenzitet upale. Međutim, pri pregledu krvi, za razliku od gnojnog salpingitisa, kod akutnog apendicitisa dolazi do satnog povećanja broja leukocita, leukocitoza može doseći 9-12 tisuća.

Liječnik u praksi često mora napraviti diferencijalnu dijagnozu između akutnog salpingitisa i izvanmaternične trudnoće, posebno u slučaju stvaranja hematoma maternice i njihovog gnojenja, kada prateće sekundarne upalne promjene maskiraju izvornu bolest.

Karakteristične značajke izvanmaternične trudnoće su sljedeći simptomi:

• Gotovo sve pacijentice imaju poremećaje menstrualnog ciklusa - najčešće kašnjenje menstruacije, nakon čega slijedi produljeni krvavi iscjedak mrljave prirode; istovremeno, pacijentice mogu osjetiti sumnjive i vjerojatne znakove trudnoće;
• bol ima karakteristično širenje u rektum;
• Često postoji periodični kratkotrajni poremećaj svijesti (vrtoglavica, nesvjestica itd.), koji se obično pogrešno povezuje s mogućom trudnoćom maternice ili kućanskim čimbenicima;
• Pacijenti s izvanmateričnom trudnoćom nemaju kliničke i laboratorijske znakove akutne upale, dok gotovo svi imaju simptome kroničnog salpingooforitisa.

Diferencijalna dijagnoza se ublažava određivanjem korionskog gonadotropina u krvi i urinu (laboratorijski ili ekspresnim testovima), a kod nekih žena i ehoskopskim pregledom (vizualizacija decidualno transformiranog endometrija ili oplođene jajne stanice izvan maternice). U sumnjivim slučajevima preporučuje se punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa ili laparoskopija.

Rijetko se akutni gnojni salpingitis mora razlikovati od akutnog kolecistitisa.

Godine 1930. Fitz-Hagh-Curtis prvi je opisao niz opažanja pacijentica koje su podvrgnute laparotomiji zbog akutnog kolecistitisa (kasnije je svima dijagnosticiran gonokokni perihepatitis). Danas je poznato da takve lezije mogu biti uzrokovane i klamidijom. J. Henry-Suchet (1984.) smatra perihepatitis jednim od karakterističnih znakova akutnog gonorejskog i klamidijalnog salpingitisa. Istodobno, ginekološkim pacijenticama se često pogrešno dijagnosticira kolecistitis i liječe se od njega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]