Postporođajne gnojno-septičke bolesti - uzroci i patogeneza

Uzroci postporođajnih gnojno-septičkih bolesti

Trenutno nema sumnje da su uzrok gnojnih puerperalnih bolesti udruženja anaerobno-aerobne flore. Svaka pacijentica ima od 2 do 7 uzročnika. Uzročnici endometritisa nakon carskog reza najčešće su gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), s prevladavanjem E. coli, čija se učestalost izolacije kreće od 17 do 37%.

Od gram-pozitivnih koka, enterokoki se najčešće izoliraju u asocijaciji (37-52%), što se objašnjava sposobnošću ovih mikroorganizama da proizvode beta-laktamaze. Tradicionalni patogeni - gram-pozitivni stafilo- i streptokoki, na primjer, Staphylococcus aureus, rijetki su - 3-7%. Učestalost izolacije obligatornih anaeroba koji ne stvaraju spore iz šupljine maternice kod endometritisa nakon carskog reza, prema nekim podacima, doseže 25-40%. Najčešće se nalaze bakteroidi i gram-pozitivni koki - peptokoki, peptostreptokoki, fusobakterije.

Glavna uloga u razvoju procesa trenutno se pripisuje oportunističkoj flori. Bolesti uzrokovane gram-negativnim oportunističkim mikroorganizmima i anaerobima koji ne stvaraju spore, kao i njihove povezanosti s drugim predstavnicima oportunističke flore, češće su.

Uloga prenosivih infekcija je kontroverzna i nije u potpunosti shvaćena. Uzročnici potonjih često su izolirani u asocijativnoj flori zajedno s drugim patogenima, te je trenutno teško objektivno procijeniti njihov pravi značaj.

Postotak detekcije genitalnih mikoplazmi u sadržaju maternične šupljine izuzetno je visok i doseže 26% za Mycoplasma hominis i 76% za Ureaplasma urealiticum. U većini slučajeva, niskopatogene mikoplazme se izoliraju tijekom endometritisa nakon carskog reza u suradnji s drugim, mnogo virulentnijim mikroorganizmima, pa je teško reći jesu li oni patogeni ili samo paraziti.

Stopa detekcije Chlamydia trahomatis je 2-3%, a njezinu ulogu u ranom postporođajnom endometritisu mnogi autori dovode u pitanje. Istodobno, kod kasnog postporođajnog endometritisa, značaj klamidijske infekcije naglo raste.

Nedavno je niz autora identificirao Gardnerella vaginalis u šupljini maternice kod 25-60% pacijentica s postporođajnim endometritisom.

Prema istraživačkim podacima, kod 68,5% pacijenata s kasnim (odgođenim) komplikacijama carskog reza utvrđena je povezanost aerobne i anaerobne flore, koju predstavljaju Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Bacteroides.

Prema učestalosti pojavljivanja, uzročnici postoperativnih gnojno-septičkih komplikacija raspoređeni su na sljedeći način: u 67,4% slučajeva uzročnici su bili epidermalni i saprofitski stafilokoki, u 2,17% - Staphylococcus aureus, u 15,2% - nehemolitički streptokok, u 17,4% - Escherichia coli, u 28,3% - Enterobakterije, u 15,2% - Klebsiella, s istom učestalošću - 4,3% - otkriveni su Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; u 26,1% pacijenata pronađene su gljivice slične kvascu, a u 19,6% - Chlamydia.

Patogeneza postporođajnih gnojno-septičkih bolesti

U velikoj većini slučajeva, kontaminacija šupljine maternice događa se uzlaznim putem tijekom poroda ili u ranom postporođajnom razdoblju. Tijekom carskog reza moguća je i izravna bakterijska invazija u krvotok i limfni sustav maternice. Međutim, sama prisutnost zaraznog uzročnika nije dovoljna za pokretanje upalnog procesa. Potrebni su povoljni uvjeti kako bi se osigurao rast i razmnožavanje mikroorganizama.

Epitelizacija i regeneracija endometrija obično počinju 5.-7. dana babinja i završavaju tek 5-6 tjedana nakon poroda. Lohije, krvni ugrušci, ostaci nekrotičnog decidualnog tkiva i gravidna sluznica koji se nalaze u šupljini maternice neposredno nakon poroda stvaraju izuzetno povoljno okruženje za razmnožavanje mikroorganizama, posebno anaeroba. U slučaju carskog reza, gore navedenim predisponirajućim čimbenicima pridružuju se oni povezani s dodatnom traumom tkiva maternice tijekom operacije, posebno edem, ishemija i uništavanje tkiva u području šava, stvaranje mikrohematoma, seroma i velika količina stranog materijala za šivanje.

Nakon carskog reza dolazi do primarne infekcije cijele debljine šava na maternici s razvojem ne samo endometritisa, već i miometritisa. Stoga autor jasno definira upalni proces u maternici nakon abdominalnog poroda kao endomiometritis.

Provocirajući faktori

Značajni faktori rizika prilikom izvođenja carskog reza su:

• hitnost operacije;
• pretilost;
• radna aktivnost prije operacije;
• produljeno bezvodno razdoblje; « trajanje gestacije;
• anemija (razina hemoglobina manja od 12,0 g/100 ml).

U nastavku su navedeni najznačajniji čimbenici rizika za razvoj gnojno-septičkih komplikacija kod žena koje su podvrgnute carskom rezu.

Genitalni čimbenici:

• prethodna povijest neplodnosti;
• prisutnost kroničnog bilateralnog salpingo-ooforitisa;
• prisutnost spolno prenosivih infekcija s njihovom aktivacijom tijekom trenutne trudnoće (ureaplazmoza, klamidija, herpes infekcija), bakterijska vaginoza;
• nošenje spirale prije trenutne trudnoće.

Ekstragenitalni faktori:

• anemija;
• dijabetes melitus;
• poremećaj metabolizma lipida;
• prisutnost kroničnih ekstragenitalnih žarišta infekcije (bronhopulmonalni, genitourinarni sustavi), osobito ako su se pogoršali tijekom trenutne trudnoće.

Bolnički faktori:

• ponovljene hospitalizacije tijekom trudnoće;
• boravak u bolnici (više od tri dana) prije poroda.

Opstetrički čimbenici:

• prisutnost gestoze, posebno teške;
• produženi, dugotrajni porođaj, bezvodno razdoblje dulje od 6 sati;
• 3 ili više vaginalnih pregleda tijekom poroda;
• prisutnost korioamnionitisa i endomiometritisa tijekom porođaja.

Intraoperativni čimbenici:

• položaj posteljice na prednjem zidu, posebno placenta previa;
• izvođenje operacije u uvjetima oštrog stanjivanja donjeg segmenta - s potpunim otvaranjem cerviksa, posebno s produljenim stajanjem glave u ravnini ulaza u malu zdjelicu;
• prisutnost tehničkih pogrešaka tijekom operacije, poput korištenja Gusakovljeve tehnike umjesto Derflerove tehnike, neadekvatnog izbora reza maternice (cervikalni ili vaginalni carski rez), što doprinosi oštrom poremećaju prehrane prednje usne vrata maternice; korištenje grubih ručnih tehnika za uklanjanje glave (prisilno uklanjanje glave zbog rupture tkiva maternice, pritisak na fundus maternice, vaginalna pomagala), što neizbježno dovodi do nastavka reza u rupturu s prijelazom na rebro maternice, vrat maternice (s njegovom djelomičnom amputacijom) ili stijenku mjehura; u pravilu je to popraćeno krvarenjem i stvaranjem hematoma, što zahtijeva dodatnu hemostazu, a zacjeljivanje tkiva u uvjetima hematoma ili ishemije (česti, masivni šavovi) u takvim slučajevima naglo povećava šanse za neuspjeh šavova na maternici;
• neprepoznata intraoperativna ozljeda mjehura ili uretera zbog promjena u topografiji (ponovljene operacije) ili zbog kršenja tehnike uklanjanja glave;
• kršenje tehnike šivanja reza (rupture) na maternici, posebno često šivanje maternice, šivanje tkiva i mase; sve to dovodi do ishemije i nekroze donjeg segmenta;
• provedba neadekvatne hemostaze, što dovodi do stvaranja hematoma u prevezikalnom prostoru i/ili parametriju;
• korištenje kontinuiranog šava za šivanje maternice, šivanje endometrija (efekt fitilja), korištenje reaktogenog materijala, posebno svile i debelog katguta, korištenje traumatičnih igala za rezanje;
• trajanje operacije je više od 2,5 sata;
• prisutnost patološkog gubitka krvi.

Uz faktor infekcije i provocirajuće faktore rizika, smanjenje zaštitnih i adaptivnih sposobnosti majki nije od male važnosti u razvoju postporođajnih komplikacija. Tijekom trudnoće, čak i nekomplicirane, kao posljedica fiziološke imunodepresije, javlja se takozvana prolazna parcijalna imunodeficijencija, čija se kompenzacija događa tijekom vaginalnog poroda tek do 5.-6. dana postporođajnog razdoblja, a nakon carskog reza - do 10. dana. Komplikacije trudnoće, ekstragenitalne bolesti, komplicirani porod, abdominalni porod, patološki gubitak krvi doprinose još većem smanjenju imunološke reaktivnosti ženskog tijela, što može dovesti do progresije gnojno-septičkih bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]