Postporođajne gnojno-septičke bolesti

Postporođajne gnojno-septičke bolesti ozbiljan su problem i jedan su od glavnih uzroka morbiditeta i mortaliteta majki.

Učestalost gnojno-septičkih bolesti nakon carskog reza varira, prema različitim autorima, od 2 do 54,3%. Kod žena s visokim rizikom od infekcije, učestalost upalnih komplikacija doseže 80,4%.

Pročitajte i:

• Liječenjepostporođajnih gnojno-septičkih bolesti
• Prevencija upalnih postoperativnih komplikacija u ginekologiji

Najčešća komplikacija carskog reza je endometritis. Glavni je uzrok generalizacije infekcije i stvaranja neadekvatnog ožiljka na maternici. Učestalost endometritisa, prema nekim autorima, doseže 55%. U većini slučajeva endometritis se izliječi adekvatnim liječenjem.

Ako gnojni endomiometritis ima dugotrajan, trom tijek, u području šava dolazi do mikroapscesiranja, što dovodi do divergencije rubova rane i stvaranja neadekvatnog ožiljka na maternici (odgođene komplikacije - sekundarno zatajenje ožiljka maternice).

Proces se može dalje širiti stvaranjem panmetritisa, gnojnih tubo-jajničkih formacija, gnojno-infiltrativnog parametritisa, genitalnih fistula, zdjeličnih apscesa, ograničenog peritonitisa i sepse.

Postporođajne zarazne bolesti izravno povezane s trudnoćom i porodom razvijaju se 2-3 dana nakon poroda do kraja 6. tjedna (42 dana) i uzrokovane su infekcijom (uglavnom bakterijskom).

Bolnička infekcija (bolnička, nozokomijalna) je svaka klinički izražena zarazna bolest koja se javlja kod pacijentice tijekom boravka u porodničkoj bolnici ili unutar 7 dana nakon otpusta iz nje, kao i kod medicinskog osoblja kao rezultat njihovog rada u porodničkoj bolnici.

Većina bakterijskih bolničkih infekcija javlja se unutar 48 sati nakon hospitalizacije (rođenja djeteta). Međutim, svaki slučaj infekcije treba procijeniti individualno ovisno o inkubacijskom razdoblju i nozološkom obliku infekcije.

Infekcija se ne smatra bolničkom ako:

• prisutnost infekcije kod pacijenta tijekom inkubacijskog razdoblja prije prijema u bolnicu;
• komplikacije ili nastavak infekcije koju je pacijent imao u vrijeme hospitalizacije.

Infekcija se smatra bolničkom ako:

• kupnja u bolnici;
• intrapartalna infekcija.

Profili otpornosti na antibiotike kombinacija su determinanti otpornosti svakog izoliranog soja mikroorganizma. Profili otpornosti na antibiotike karakteriziraju biološke značajke mikrobnog ekosustava koji se formirao u bolnici. Bolnički sojevi mikroorganizama imaju višestruku otpornost na najmanje 5 antibiotika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci postporođajne gnojno-septičke bolesti

Glavni uzročnici opstetričkih septičkih komplikacija su asocijacije gram-pozitivnih i gram-negativnih anaerobnih i aerobnih mikroba, s prevladavanjem oportunističke mikroflore. U posljednjem desetljeću određenu ulogu u tim asocijacijama počele su igrati i infekcije nove generacije koje se prenose spolnim putem: klamidija, mikoplazma, virusi itd.

Stanje normalne mikroflore ženskih genitalnih organa igra važnu ulogu u razvoju gnojno-septičke patologije. Utvrđena je visoka korelacija između bakterijske vaginoze (vaginalne disbakterioze) u trudnica i infekcije amnionske tekućine, komplikacija trudnoće (horioamnionitis, prijevremeni porod, prijevremena ruptura vodenjaka, postporođajni endometritis, upalne komplikacije fetusa).

Kod bolničkih infekcija, koje se javljaju 10 puta češće, egzogeni unos bakterijskih uzročnika je od primarne važnosti. Glavni uzročnici bolničkih infekcija u opstetričkoj i ginekološkoj praksi su gram-negativne bakterije, među kojima su najčešće enterobakterije (crijevna pannočka).

Unatoč širokoj raznolikosti patogena, u većini slučajeva postporođajne infekcije detektiraju se gram-pozitivni mikroorganizmi (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Koagulaza-negativni stafilokok - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, ostali gram-pozitivni - 20%;

Gram-negativni mikroorganizmi (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, ostali - 25%; gljivice Candida - 3%; anaerobna mikroflora - korištenjem posebnih istraživačkih tehnika (20%); neidentificirana mikroflora - u 25% slučajeva.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Upala je normalan odgovor tijela na infekciju; može se definirati kao lokalizirani zaštitni odgovor na ozljedu tkiva, čija je glavna svrha uništiti uzročni mikroorganizam i oštećeno tkivo. No, u nekim slučajevima tijelo reagira na infekciju masivnim, prekomjernim upalnim odgovorom.

Sistemska upalna reakcija je sistemska aktivacija upalnog odgovora, sekundarna funkcionalnoj nemogućnosti mehanizama ograničavanja širenja mikroorganizama i njihovih otpadnih produkata s lokalnog područja oštećenja,

Trenutno se predlaže korištenje koncepta kao što je "sindrom sistemskog upalnog odgovora" (SIRS) i smatra se univerzalnim odgovorom imunološkog sustava tijela na utjecaj jakih nadražujućih tvari, uključujući infekciju. U slučaju infekcije, takvi nadražujući tvari su toksini (egzo- i endotoksini) i enzimi (hijaluronidaza, fibrinolizin, kolagenaza, proteinaza) koje proizvode patogeni mikroorganizmi. Jedan od najmoćnijih okidača kaskade SIRS reakcije je lipopolisaharid (LPS) membrana gram-negativnih bakterija.

Osnova SIRS-a je stvaranje pretjerano velikog broja biološki aktivnih tvari - citokina (interleukini (IL-1, IL-6), faktor tumorske nekroze (TMFa), leukotrieni, γ-interferon, endotelini, faktor aktivacije trombocita, dušikov oksid, kinini, histamini, tromboksan A2 itd.), koji imaju patogeni učinak na endotel (poremećuju procese koagulacije, mikrocirkulaciju), povećavaju vaskularnu propusnost, što dovodi do ishemije tkiva.

Postoje tri faze razvoja SIRS-a (RS Bone, 1996):

• Faza I - lokalna proizvodnja citokina; kao odgovor na infekciju, protuupalni medijatori igraju zaštitnu ulogu, uništavaju mikrobe i sudjeluju u procesu zacjeljivanja rana;
• Stadij II - oslobađanje male količine citokina u sistemski krvotok; kontrolirano protuupalnim medijatorskim sustavima, antitijelima, stvarajući preduvjete za uništavanje mikroorganizama, zacjeljivanje rana i održavanje homeostaze;
• Stadij III - generalizirana upalna reakcija; količina upalnih kaskadnih medijatora u krvi se povećava do maksimuma, njihovi destruktivni elementi počinju dominirati, što dovodi do poremećaja endotelne funkcije sa svim posljedicama.

Generalizirani upalni odgovor (SIRS) na jasno identificiranu infekciju definira se kao sepsa.

Mogući izvori postporođajne infekcije koji mogu postojati prije trudnoće uključuju:

• infekcija gornjih dišnih putova, posebno kada se koristi opća anestezija;
• infekcija epiduralne membrane;
• tromboflebitis; donji ekstremiteti, zdjelica, mjesta venske kateterizacije;
• infekcija mokraćnog sustava (asimptomatska bakteriurija, cistitis, pijelonefritis);
• septički endokarditis;
• upala slijepog crijeva i druge kirurške infekcije.

Povoljni čimbenici za razvoj postporođajnih infektivnih komplikacija uključuju:

• carski rez. Prisutnost materijala za šivanje i stvaranje žarišta ishemijske nekroze zaraženih tkiva, uz rez na maternici, stvaraju idealne uvjete za septične komplikacije;
• produljeni porođaj i prerana ruptura ovojnica, što dovodi do korioamnionitisa;
• trauma tkiva tijekom vaginalnog poroda: primjena forcepsa, perinealni rez, ponovljeni vaginalni pregledi tijekom poroda, intrauterine manipulacije (ručno uklanjanje posteljice, ručni pregled šupljine maternice, unutarnja rotacija fetusa, unutarnje praćenje stanja fetusa i kontrakcija maternice itd.);
• reproduktivne infekcije;
• niska društvena razina u kombinaciji s lošom prehranom i nezadovoljavajućom higijenom.

Uzroci generalizacije infekcije mogu biti:

• neispravna kirurška taktika i neadekvatan opseg kirurške intervencije;
• nepravilan izbor volumena i komponenti antibakterijske, detoksikacijske i simptomatske terapije;
• smanjena ili promijenjena imunoreaktivnost makroorganizma;
• prisutnost teške istodobne patologije;
• prisutnost sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike;
• nedostatak bilo kakvog tretmana.

Simptomi postporođajne gnojno-septičke bolesti

Postporođajna infekcija je pretežno infekcija rane. U većini slučajeva primarno žarište je lokalizirano u maternici, gdje je područje posteljice nakon odvajanja posteljice velika površina rane. Moguća je infekcija ruptura međice, vagine i cerviksa. Nakon carskog reza, infekcija se može razviti u kirurškoj rani prednje trbušne stijenke. Toksini i enzimi koje proizvode mikroorganizmi koji su uzrokovali infekciju rane mogu ući u krvožilni kanal na bilo kojoj lokalizaciji primarnog žarišta.

Dakle, svaka uvjetno ograničena, lokalizirana zaštitnom reakcijom postporođajne infekcije može postati izvor razvoja sepse.

Opće kliničke manifestacije upalne reakcije su karakteristične;

• lokalna upalna reakcija: bol, hiperemija, oteklina, lokalno povišenje temperature, disfunkcija zahvaćenog organa;
• Opća reakcija tijela: hipertermija, vrućica. Znakovi intoksikacije (opća slabost, tahikardija, snižen krvni tlak, tahipneja) ukazuju na razvoj SIRS-a.

Obrasci

U zemljama ZND-a već se dugi niz godina koristi klasifikacija SV Sazonova-AB Bartelsa, prema kojoj se različiti oblici postporođajne infekcije smatraju zasebnim fazama dinamičkog infektivnog (septičkog) procesa i dijele se na ograničene i raširene. Ova klasifikacija ne odgovara suvremenom shvaćanju patogeneze sepse. Tumačenje pojma "sepsa" značajno se promijenilo zbog uvođenja novog koncepta - "sindroma sistemskog upalnog odgovora".

Suvremena klasifikacija postporođajnih gnojno-upalnih bolesti pretpostavlja njihovu podjelu na uvjetno ograničene i generalizirane oblike. U uvjetno ograničene spadaju gnojenje postporođajne rane, endometritis, mastitis. Generalizirani oblici predstavljeni su peritonitisom, sepsom, septičkim šokom. Prisutnost sistemskog upalnog odgovora kod rodilje s uvjetno ograničenim oblikom bolesti zahtijeva intenzivno praćenje i liječenje kao kod sepse.

Do postporođajne infekcije najvjerojatnije dolazi kada tjelesna temperatura poraste iznad 38 °C i pojavi se bol u maternici 48-72 sata nakon poroda. U prvih 24 sata nakon poroda obično se često opaža porast tjelesne temperature. Otprilike 80% žena s porastom tjelesne temperature u prvih 24 sata nakon vaginalnog poroda nema znakove infektivnog procesa.

Međunarodna klasifikacija bolesti ICD-10 (1995.) također identificira sljedeće postporođajne zarazne bolesti pod naslovom „Postporođajna sepsa“:

085 Postporođajna sepsa

Nakon poroda:

• endometritis;
• vrućica;
• peritonitis;
• sepsa.

086.0 Infekcija kirurške opstetričke rane

Zaražen:

• rana od carskog reza nakon poroda;
• perinealni šav.

086.1 Druge infekcije genitalnog trakta nakon poroda

• cervicitis nakon poroda
• vaginitis

087.0 Površinski tromboflebitis u postporođajnom razdoblju

087.1 Duboka flebotromboza u postporođajnom razdoblju

• Duboka venska tromboza u postporođajnom razdoblju
• Tromboflebitis zdjelice u postporođajnom razdoblju

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnostika postporođajne gnojno-septičke bolesti

Tijekom dijagnostike uzimaju se u obzir sljedeći podaci:

• klinički: pregled oštećene površine, procjena kliničkih znakova, pritužbe, anamneza;
• laboratorij: opći test krvi (leukogram), opći test urina, bakteriološki pregled eksudata, imunogram;
• instrumentalni: ultrazvuk.

[ 9 ]

Prevencija

Glavne metode sprječavanja gnojnih komplikacija nakon carskog reza su:

• identifikacija rizičnih skupina;
• korištenje racionalne kirurške tehnike i odgovarajućeg materijala za šivanje;
• provedba perioperativne antibakterijske profilakse (jednokratna do trokratna primjena lijekova) ovisno o stupnju rizika.

U slučaju niskog rizika od infekcije, profilaksa se provodi jednokratnom intraoperativnom (nakon podvezivanja pupčane vrpce) primjenom cefazolina (2,0 g) ili cefuroksima (1,5 g).

U slučaju umjerenog rizika, preporučljiva je intraoperativna (nakon podvezivanja pupkovine) primjena Augaentina u dozi od 1,2 g, a ako je potrebno (kombinacija mnogih čimbenika rizika), lijek u istoj dozi (1,2 g) se dodatno primjenjuje u postoperativnom razdoblju - 6 i 12 sati nakon prve primjene. Moguće opcije: cefuroksim 1,5 g + metrogil 0,5 g intraoperativno (nakon podvezivanja pupkovine), te po potrebi cefuroksim 0,75 g + metrogil 0,5 g 8 i 16 sati nakon prve primjene.

U slučaju visokog realnog rizika od komplikacija - profilaktička antibakterijska terapija (5 dana) u kombinaciji s APD šupljine maternice (sonda se uvodi intraoperativno); stvaranje optimalnih uvjeta za reparaciju postoperativne zone; rano adekvatno i učinkovito liječenje endometritisa nakon carskog reza.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]