Granulomatozne bolesti kože: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Granulomatozna upala temelji se na imunološkim poremećajima - uglavnom tipa preosjetljivosti odgođenog tipa, alergijskim i citotoksičnim reakcijama. Prema AA Yarilinu (1999.), razvoj granuloma, u pravilu, služi kao pokazatelj neučinkovitosti imunološke zaštite. Pojava granuloma tijekom upalnog procesa često je povezana s neuspjehom mononuklearnih fagocita, koji ne mogu probaviti patogen, kao i s perzistencijom potonjeg u tkivima.

Zbog specifičnosti tjelesne reakcije na određeni agens, granulomatozna upala naziva se i specifičnom. Karakterizira je specifični patogen, promjena i polimorfizam tkivnih reakcija u skladu sa stanjem imunološkog sustava tijela, kronični valoviti tijek, prevalencija produktivne granulomatozne reakcije i razvoj koagulacijske nekroze u žarištima upale. Zarazne bolesti koje karakterizira specifičnost reakcije uključuju tuberkulozu, sifilis, lepru, skleromu. Upalni proces kod ovih bolesti ima, kao i obično, sve komponente: alteraciju, eksudaciju i proliferaciju, ali, osim toga, niz specifičnih morfoloških znakova u obliku granuloma - prilično jasno ograničenog nakupljanja histiocita ili epiteloidnih stanica u dermisu na pozadini kronične upalne infiltracije, često s primjesom divovskih višejezgrenih stanica.

Epiteloidne stanice su vrsta makrofaga, sadrže granularni endoplazmatski retikulum, sintetiziraju RNA, ali su slabo sposobne za fagocitozu, iako pokazuju sposobnost pinocitoze malih čestica. Ove stanice imaju neravnu površinu zbog velikog broja mikrovila koje su u bliskom kontaktu s mikrovilijima susjednih stanica, što rezultira time da su u granulomu blizu jedna drugoj. Smatra se da divovske stanice nastaju iz nekoliko epiteloidnih stanica zbog spajanja njihove citoplazme.

Klasifikacija granulomatozne upale izuzetno je teška. U pravilu se temelji na patogenetskim, imunološkim i morfološkim kriterijima. WL Epstein (1983.) sve granulome kože, ovisno o etiopatogenetskom faktoru, dijeli na sljedeće tipove: granulom stranog tijela, infektivni, imunološki, povezani s primarnim oštećenjem tkiva i nepovezani s oštećenjem tkiva. O. Reyes-Flores (1986.) klasificira granulomatoznu upalu ovisno o imunološkom statusu organizma. Razlikuje imunonekompetentnu granulomatoznu upalu, granulomatoznu upalu s nestabilnim imunitetom i imunodeficijenciju.

AI Strukov i O.Ya. Kaufman (1989.) podijelili su sve granulome u 3 skupine: prema etiologiji (infektivni, neinfektivni, uzrokovani lijekovima, uzrokovani prašinom, granulomi oko stranih tijela, nepoznate etiologije); histologiji (granulomi iz zrelih makrofaga, sa/bez epiteloidnih ili divovskih, višejezgarnih stanica, s nekrozom, fibroznim promjenama itd.) i patogenezi (granulomi imunološke preosjetljivosti, neimuni granulomi itd.).

BC Hirsh i WC Johnson (1984.) predložili su morfološku klasifikaciju koja uzima u obzir težinu tkivne reakcije i prevalenciju jednog ili drugog tipa stanica u tom procesu, prisutnost gnojenja, nekrotičnih promjena i stranih tijela ili infektivnih uzročnika. Autori razlikuju pet vrsta granuloma: tuberkuloidni (epiteloidne stanice), sarkoidni (histiocitni), tip stranog tijela, nekrobiotski (palisadni) i miješani.

Tuberkuloidni (epiteloidno-stanični granulomi) nalaze se uglavnom kod kroničnih infekcija (tuberkuloza, kasni sekundarni sifilis, aktinomikoza, lišmanijaza, rinosklerom itd.). Formiraju ih epiteloidne i divovske višejezgrene stanice, među kojima prevladavaju Pirogov-Langhansove stanice, ali se susreću i stanice stranog tijela. Ovu vrstu granuloma karakterizira prisutnost široke zone infiltracije limfocitnim elementima oko nakupina epiteloidnih stanica.

Sarkoidni (histiocitni) granulom je tkivna reakcija koju karakterizira prevlast histiocita i multinuklearnih divovskih stanica u infiltratu. U tipičnim slučajevima, pojedinačni granulomi nisu skloni međusobnom spajanju i okruženi su rubom vrlo malog broja limfocita i fibroblasta, koji nisu određeni u samim granulomima. Granulomi ovog tipa razvijaju se kod sarkoidoze, implantacije cirkonija i tetoviranja.

Nekrobiotički (palisadni) granulomi nalaze se kod prstenastog granuloma, lipoidne nekrobioze, reumatskih čvorića, bolesti mačjeg ogreba i veneričnog limfogranuloma. Nekrobiotički granulomi mogu biti različite geneze, neki od njih su popraćeni dubokim vaskularnim promjenama, češće primarne prirode (Wegenerova granulomatoza). Granulom stranog tijela odražava reakciju kože na strano tijelo (egzogeno ili endogeno), karakteriziranu nakupljanjem makrofaga i divovskih stanica stranih tijela oko njega. Mješoviti granulomi, kao što i samo ime govori, kombiniraju značajke različitih vrsta granuloma.

Histogenezu granulomatozne upale detaljno je opisao D.O. Adams. Ovaj je autor eksperimentalno pokazao da razvoj granuloma ovisi o prirodi uzročnika i stanju organizma. U početnim fazama procesa pojavljuje se masivan infiltrat mladih mononuklearnih fagocita, histološki nalik slici kronične nespecifične upale. Nakon nekoliko dana, ovaj se infiltrat pretvara u zreli granulom, a agregati zrelih makrofaga su kompaktno smješteni, pretvaraju se u epiteloidne, a zatim u divovske stanice. Ovaj proces prate ultrastrukturne i histokemijske promjene u mononuklearnim fagocitima. Dakle, mladi mononuklearni fagociti su relativno male stanice, imaju guste heterokromatske jezgre i oskudnu citoplazmu koja sadrži malo organela: mitohondrije, Golgijev kompleks, granularni i glatki endoplazmatski retikulum i lizosome. Epiteloidne stanice su veće, imaju ekscentrično smještenu eukromatsku jezgru i obilnu citoplazmu, koja obično sadrži veliki broj organela.

Histokemijski pregled mononuklearnih fagocita na početku njihovog razvoja otkriva peroksidaza-pozitivne granule slične onima u monocitima; progresivno otapanje primarnih peroksidaza-pozitivnih granula i povećanje broja peroksisoma uočavaju se u etpelioidnim stanicama. Kako proces napreduje, u njima se pojavljuju lizosomski enzimi poput beta-galaktozidaze. Promjene u jezgrama granulomskih stanica od malih heterokromatskih do velikih eukromatskih obično su popraćene sintezom RNA i DNA.

Osim gore opisanih elemenata granuloma, sadrži različite količine neutrofilnih i eozinofilnih granulocita, plazma stanica, T- i B-limfocita. Nekroza se vrlo često opaža u granulomima, posebno u slučajevima visoke toksičnosti uzročnika granulomatozne upale, poput streptokoka, silicija, Mycobacterium tuberculosis, histoplazme. Patogeneza nekroze u granulomima nije precizno poznata, ali postoje naznake utjecaja čimbenika poput kiselih hidrolaza, neutralnih proteaza i raznih medijatora. Osim toga, važnost se pridaje limfokinima, utjecaju elastaze i kolagenaze, kao i vaskularnim grčevima. Nekroza može biti fibrinoidna, kazeozna, ponekad popraćena omekšavanjem ili gnojnim otapanjem (stvaranje apscesa). Strani materijal ili patogen u granulomima podložni su razgradnji, ali mogu izazvati imunološki odgovor. Ako se štetne tvari potpuno inaktiviraju, granulom se povlači uz stvaranje površinskog ožiljka.

Ako se to ne dogodi, tada se naznačene tvari mogu nalaziti unutar makrofaga i odvojene su od okolnih tkiva vlaknastom kapsulom ili sekvestrirane.

Stvaranje granulomatozne upale kontroliraju T-limfociti koji prepoznaju antigen, transformiraju se u blastne stanice sposobne informirati druge stanice i limfoidne organe te sudjeluju u procesu proliferacije zbog proizvodnje biološki aktivnih tvari (interleukin-2, limfokini), nazvanih makrofagno-aktivni kemotaktički faktori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]