Cerebralna hemodinamika i perinatalne lezije mozga

Intrakranijalni protok krvi u akutnom razdoblju perinatalne encefalopatije

Novorođenčad s hipoksično-ishemijskim oštećenjem mozga (cerebralna ishemija) I-II stupnja težine uglavnom karakteriziraju isti obrasci promjena cerebralne hemodinamike kao i zdrava novorođenčad, ali s nižim linearnim brzinama protoka krvi (uglavnom dijastoličkim). Od 3. dana života nisu uočene pouzdane razlike u linearnim brzinama protoka krvi u mozgu zdrave novorođenčadi i djece s ishemijom II stupnja težine, što je odražavalo reverzibilnost otkrivenih poremećaja, njihovu "funkcionalnu" prirodu. Normalne ehografske karakteristike mozga u neurosonografiji, kao i odsutnost pouzdanih razlika u IR u zdrave djece i novorođenčadi s ishemijom ukazuju na očuvanje autoregulacije cerebralne hemodinamike.

Analiza cerebralnih hemodinamskih parametara kod cerebralne ishemije III. stupnja, praćene stvaranjem intrakranijalnih krvarenja, pokazuje značajno smanjenje svih parametara koji karakteriziraju protok krvi u novorođenčadi.

Stupanj i brzina promjene cerebralne hemodinamike kod različitih oblika krvarenja su različiti. Kod novorođenčadi s PVS-om I-II stupnja uočene su niske brzine i sistoličkog i dijastoličkog protoka krvi, što je određeno visokim vaskularnim otporom. Ovaj trend se nastavlja tijekom cijelog ranog neonatalnog razdoblja i tipičniji je za pacijente s PVS-om II stupnja. Krvni tlak ostaje nizak tijekom prva 2 dana života i fluktuira uglavnom u rasponu od 37,9 ± 1,91 do 44,2 ± 1,90 mm Hg. Trećeg dana života krvni tlak raste na 56,0 ± 1,80 mm Hg, što se češće opaža kod pacijenata s PVS-om II stupnja, uz brzu progresiju krvarenja do PVS-a III-IV stupnja. U ovom slučaju, Dopplerogram često ima fluktuirajući karakter.

Dakle, PVK III-IV stupnja najčešće se razvija na pozadini teške arterijske hipotenzije, koja traje prvih 4-6 dana života. U slučajevima s fatalnim ishodom, dijastolički protok krvi (nakon isključenja funkcionalnog arterijskog kanala) ne određuje se u prvih 6-8 sati života. Činjenica smanjenja brzine protoka krvi kod masivnog PVK III stupnja, posebno dijastoličkog, visoka IR moždanih arterija i fluktuirajuća priroda protoka krvi nepovoljni su prognostički znakovi - većina ove djece umire. Stabilizacija dopplerogramskih pokazatelja služi kao kriterij učinkovitosti terapije.

Perinatalne lezije mozga, uglavnom s ishemijskim fokalnim lezijama: periventrikularna i subkortikalna leukomalacija, karakterizirane su dosljedno visokim otporom moždanih žila tijekom ranog neonatalnog razdoblja. Maksimalno povećanje IR javlja se kod pacijenata s PVL-om. Pad dijastoličke brzine protoka krvi ukazuje na smanjenje intrakranijalnog protoka krvi i povećanje cerebralne ishemije. Nakon toga, IR se lagano smanjuje. U djece u dobi od 3-4 tjedna s povećanom periventrikularnom ehogenošću i malim pseudocistama (cistični stadij PVL-a) opaža se visoki IR (0,8-0,9), koji perzistira dugo vremena bez obzira na liječenje. Teška intrakranijalna hipertenzija i visoki IR u tim slučajevima izuzetno su nepovoljni prognostički znakovi koji odražavaju težinu i nepovratnost oštećenja mozga.

Kod djece s fenomenom "fiziološke" povećane periventrikularne ehogenosti (periventrikularni halo), blaga hipoperfuzija moždanog parenhima i arterijska hipotenzija opažaju se 1.-4. dana života. Počevši od 4.-7. dana, arterijski tlak kod ove novorođenčadi odgovara sličnim pokazateljima kod zdrave djece, pa čak i, u nekim slučajevima, premašuje njihove vrijednosti, što ne mijenja razinu cerebralnog protoka krvi. To je uvjerljiv argument u prilog očuvanja mehanizama autoregulacije cerebralnog protoka krvi kod fenomena povećane periventrikularne ehogenosti i ukazuje na osobitosti opskrbe krvlju periventrikularne regije kod djece ove gestacijske dobi.

Na temelju dijagnostičkih i prognostičkih vrijednosti IR u prvom danu života novorođenčeta predlažu se algoritmi za dijagnozu i prognozu hipoksično-ishemijskog oštećenja mozga. Najnepovoljniji prognostički znak je odsutnost dijastoličkog protoka krvi (IR = 1,0) u prvih 6-8 sati života (pod uvjetom da je isključen hemodinamski značajan funkcionalni arterijski kanal), što je popraćeno razvojem infarkta ili cerebralnog edema (rjeđe) i fatalno je u 80% slučajeva. Vrijednosti IR od 0,9 i više u prva tri dana života dovode do razvoja teške organske patologije mozga kod djeteta u dobi od 1 godine. Dobiveni podaci uvjerljivo ukazuju na to da je hipoperfuzija moždanog parenhima u prvom danu djetetova života, karakterizirana visokim vrijednostima IR, prognostički nepovoljniji znak ishoda perinatalne encefalopatije u dobi od 1 godine od hiperperfuzije.

Intrakranijalni protok krvi u razdoblju oporavka od perinatalne encefalopatije

U komparativnoj analizi intrakranijalne hemodinamike u djece starije od 1 mjeseca i djece koja su tijekom poroda pretrpjela kroničnu intrauterinu ili akutnu hipoksiju, s kliničkim manifestacijama perinatalne encefalopatije (PEP) u razdoblju oporavka (djeca starija od 1 mjeseca), uočeno je da je tijekom godine kod zdrave djece IR u bazenu PMA stabilan i iznosi 0,66-0,7 u prvoj polovici godine i 0,65-0,69 u drugoj polovici godine.

Kod djece s kliničkim sindromima PEP-a, tijekom prve godine života opaža se postupna promjena IR indeksa u prednjoj moždanoj arteriji:

• Faza 1 - "spazam" ili napetost - karakterizira se porastom IR u ACA bazenu (preko 0,7) i nastavlja se u prosjeku do 3-4 mjeseca života. Zatim dolazi do "negativnog zaokreta" IR od povećanog do smanjenog, tj. od iznad 0,72 do manje od 0,65.
• Faza 2 - opuštanje krvnih žila - traje do 6-7 mjeseci kod akutne hipoksije i 8-11 mjeseci kod kronične intrauterine hipoksije. IR je smanjen.
• Faza 3 - faza fenomena oporavka traje do dobi od 12-15 mjeseci, a moguće i starije. U ovoj fazi možemo procijeniti obnovu tonusa vaskularnog korita. IR se vraća na vrijednosti od 0,65-0,69, što ima značajnu prognostičku vrijednost. Na temelju ove faze možemo pretpostaviti trajnu rezidualnu promjenu u regulaciji tonusa arterijskog vaskularnog korita ako IR ostane smanjen (manje od 0,65). Faze promjena pokazatelja arterijskog protoka krvi tijekom prve godine života u našem radu podudaraju se s kliničkim fazama tijeka perinatalne encefalopatije prema Yu.A. Barashnevu.

Proučavanje venskog protoka krvi pokazalo je da je brzina venskog odljeva kroz Galenovu venu značajno veća kod djece s hipertenzivno-hidrocefaličnim sindromom (HHS) nego kod djece u kontrolnoj skupini (p<0,01). Uočena je korelacija između kliničke slike HHS-a i pojave pseudoarterijskog venskog odljeva u Galenovu veni. Prilikom provođenja korelacijske analize venskog odljeva s drugim glavnim neurološkim sindromima prve godine života (sindrom povećane neurorefleksne ekscitabilnosti, sindrom mišićne distonije, sindrom vegetativno-visceralnih disfunkcija, astenoneurotski sindrom, odgođeni psihomotorni razvoj), nije pronađena pouzdana veza između ovih sindroma i brzine odljeva kroz Galenovu venu ili prirode venske krivulje. Prilikom usporedbe stopa normalizacije arterijskog protoka krvi i pokazatelja venskog odljeva, utvrđeno je da se venski odljev obnavlja značajno brže od pokazatelja arterijskog protoka krvi (p<0,01).

Identifikacija skupine djece samo s vaskularnim poremećajima (bez strukturnog oštećenja mozga u neurosonografiji) važna je za kliničare. Ispravna interpretacija parametara intrakranijalnog protoka krvi kod djece prve godine života u normi, a posebno u kombinaciji s kliničkom slikom perinatalnog oštećenja mozga, omogućuje individualniji odabir korektivne terapije usmjerene na uklanjanje vaskularnih poremećaja i sprječavanje strukturnih promjena u moždanom tkivu. Primjena dopplerografije omogućuje odgovor na pitanje koja je karika intrakranijalnog protoka krvi zahvaćena - arterijska ili venska, što određuje izbor lijekova koji se koriste u rehabilitacijskim programima za djecu s perinatalnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava.

Sveobuhvatni ultrazvučni pregled doplerografijom intrakranijalnih arterijskih i venskih žila kod male djece značajno proširuje mogućnosti rane lokalne dijagnoze vaskularne patologije, koja je uzrok perinatalne encefalopatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]