Hemoragijski šok: liječenje

Hemoragični šok tretman je izuzetno zahtjevna zadaća za koje je ginekolog trebao udružiti snage s anesteziologa, i ako je potrebno - izvući hematolog-koagulacije.

Kako bi se osiguralo uspjeh terapije treba voditi prema sljedećem pravilu: liječenje treba početi što je ranije moguće, biti sveobuhvatan, proveden uzimajući u obzir uzrok koji je uzrokovalo krvarenje i stanje zdravlja pacijenta koji mu je prethodio.

Kompleks terapijskih mjera uključuje sljedeće:

1. Ginekološke operacije za zaustavljanje krvarenja.
2. Pružanje anestezije.
3. Neposredno uklanjanje bolesnika iz stanja šoka.

Sve navedene aktivnosti treba provesti paralelno, jasno i brzo.

Brzo obavite operacije s odgovarajućom anestezijom. Opseg kirurške intervencije trebao bi pružiti pouzdan hemostazu. Ako trebate ukloniti maternicu da biste zaustavili krvarenje, onda ne bi trebalo biti blaga. Misli o mogućnosti održavanja menstrualnih ili reproduktivnih funkcija u mladim ženama ne bi trebale ometati djelovanje liječnika. S druge strane, kada je pacijent u teškom stanju, količina operacije ne može biti nepotrebno povećana. U prijetećem stanju pacijenta, kirurška intervencija se izvodi u tri faze:

1. trbušne krvarenje, zaustavljanje krvarenja;
2. mjere reanimacije;
3. nastavak operacije.

Kraj operacije u svrhu lokalne hemostaze u isto vrijeme ne znači kraj anestezije i ventilacije, koji su bitne komponente u tijeku integriranom šok terapije, doprinose uklanjanju mješovitog oblika acidoze.

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragijskog šoka je infuzijska-transfuzijska terapija koja ima za cilj:

1. Nadopunjavanje BC i uklanjanje hipovolemije.
2. Povećanje kapaciteta kisika u krvi.
3. Normalizacija reoloških svojstava krvi i uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije.
4. Korekcija biokemijske i koloidne osmotske krvi.
5. Uklanjanje akutnih poremećaja koagulacije.

Za uspjeh infuzija-transfuzijske terapije prema volumenu zamjene i obnove perfuzije tkiva je važno uzeti u obzir i dio medija, volumni protok i trajanje infuzije.

Pitanje broja infuzijskih medija potrebnih za izlučivanje pacijenta iz stanja hemoragijskog šoka nije jednostavno. Temeljito se odlučuje na temelju procjene zabilježenih podataka o gubitku krvi i kliničkih pregleda. Uzimajući u obzir taloženje i sekvestraciju krvi u šoku, volumen tekućina za ubrizgavanje trebao bi premašiti procijenjeni gubitak krvi: s gubitkom krvi od 1000 ml, 1,5 puta; s gubitkom jednakim 1500 ml, - 2 puta; s masivnim gubitkom krvi - 2,5 puta. Što prije započne naknada za gubitkom krvi, manja je tekućina stabilizacija države. Uobičajeno, učinak liječenja je povoljan ako se u prvih 1-2 sata nadopunjuje oko 70% izgubljenog volumena.

Točnije, moguće je procijeniti potrebnu količinu medija koji će se davati tijekom terapije na osnovi procjene stanja središnje i periferne cirkulacije krvi. Dovoljno jednostavni i informativni kriteriji su boja i temperatura kože, puls, krvni tlak, indeks udara, CVP i satna diureza.

Izbor infuzijskih medija ovisi o količini gubitka krvi i patofiziološkom odgovoru pacijenta na nju. B. Njihov sastav nužno uključuje koloidne, kristaloidne otopine i komponente donorske krvi.

Uzimajući u obzir veliku važnost vremenskog faktora za uspješno liječenje hemoragičnog šoka, početna faza terapije treba koristiti uvijek spremni na raspolaganju koloidne otopine dovoljno visok osmotski i onkotskog aktivnosti. Takav pripravak je poliglukin. Crtanje tekućinu u krvotok, te rješenja pomažu mobilizirati kompenzacijski sposobnosti organizma i na taj način dati vremena da se pripreme za naknadno transfuziju, koja treba započeti što je prije moguće, ali uz poštivanje svih pravila i propisa.

Konzervirana krvi i krvnih pripravaka (crvenih krvnih stanica) su bitni za infuziju mediji u liječenju hemoragični šok, budući da u ovom trenutku jedino što se može koristiti za vraćanje oslabljen transport kisika funkcija tijela.

Kada masivni krvarenja (hematokrit stopa - 0.2 L / L, hemoglobin - 80 g / l) znatno je smanjen volumen krvi globularnu koji treba puniti, poželjno upotrebom pakirane crvenih krvnih stanica ili eritrocita suspenzija. Dopušteno je prenijeti svježu krvnu robu (do 3 dana skladištenja), grijana na 37 ° C.

Trenutno preporučuju popunjavanje 60% gubitka krvi krvlju davatelja. U postupku kontinuiranog liječenja ne smije se sipati više od 3.000 ml krvi zbog mogućnosti razvoja sindroma masivne transfuzije ili homologne krvi.

Kako bi se udovoljilo režimu hemodilacije, hemotransfuziju treba kombinirati s uvođenjem koloidnih i kristaloidnih otopina u omjeru 1: 1 ili 1: 2. Za svrhe hemodilizacije mogu se upotrijebiti sva rješenja dostupna liječniku, koristeći njihove kvalitativne karakteristike u željenom smjeru. Otopine koje zamjenjuju krv poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju nakupljanje formiranih elemenata i time vraćaju pohranjenu krv u aktivnu cirkulaciju, poboljšavaju perifernu cirkulaciju. Slična svojstva uglavnom posjeduju pripravci napravljeni na temelju dekstrana: poliglukina i reopolyglucina. Višak tekućine uklanja se prisiljavanjem diureze.

Adekvatno liječenje hemoragijskog šoka zahtijeva ne samo veliki broj infuzijskih medija, već i značajnu stopu njihovog uvođenja, tzv. Volumetrijsku brzinu infuzije. U teškom hemoragičnom šoku, brzina infuzije volumena treba odgovarati 250-500 ml / min. II stadij šoka zahtijeva infuziju pri brzini od 100-200 ml / min. Ova se brzina može postići ubacivanjem otopina u nekoliko perifernih vena, ili kateterizacijom središnjih vena. Racionalno, da se dobije vrijeme, početi infuziju bušiti ulnar vene i odmah nastaviti kateterizirati velika vena, zdjelu subclavian. Prisutnost katetera u velikom venu omogućava dugotrajno provođenje infuzijske-transfuzijske terapije.

Omjer tekućina infuzija tempo izbor primijenjenih krvnih komponenti i krvnim produktima, uklanjanje viška tekućine treba biti pod stalnim nadzorom općeg stanja pacijenta (boje i temperatura kože, puls, krvni tlak, satu diureza), odnosi se na procjenu hematokrita, središnja venska tlaka , CBS, ECG. Trajanje infuzijske terapije treba strogo individualizirati.

Kada je stabilizacija stanje pacijenta, izražena u nestanka cijanoza, teške znojenjem i bljedilo kože, vosstavovlenii tlaka (sistolički nije ispod 11.79 kPa ili 90 mm Hg. V.) i normalizacija impulsa punjenje nestanka dispneju, dostizanje vrijednosti satu diurezu najmanje 30--50 ml bez prisiljavanja, povećanje hematokrita do 30% (0,3 l / l), možemo nastaviti kapati crvenih krvnih stanica i tekućine u omjeru 2: 1, 3: 1. Gubljenje otopine treba nastaviti dan ili dulje do potpune stabilizacije svih parametara hemodinamike.

Metabolička acidoza prateće hemoragijski šok, obično povezana kapanje intravenska primjena 150-200 mL 4-5% otopine natrijevog bikarbonata, u teškim slučajevima - infuzija 500 ml 3,6% (Tris pufer) otopine trigidrooksimetil -aminometan.

Unaprijediti redoks postupke prikazane u primjeni na 200-300 ml 10% -tne otopine glukoze, s odgovarajućim količinama inzulina (4 g čiste tvari inzulin 1 U glukoza), 100 mg, cocarboxylase vitamina B i C.

Nakon eliminacije hipovolemije na stražnjoj poboljšanih reološka svojstva krvi važan sastavni dio normalizacije mikrocirkulacije je korištenje droga, uklanjanje periferne vazokonstrikcije. Dobar učinak je uvođenje 0,5% otopine novokain u količini od 150-200 ml s 20% otopinom dekstroze ili drugog medija za infuziju u omjeru 1: 1 ili 2: 1. Sužavanje perifernim krvnim žilama može eliminirati uvođenjem grčeva lijekova: papaverin-hidroklorid (2% -tna otopina - 2 ml) shpy (2% -tna otopina - 2.4 mL), aminofilin (2,4% otopina - 5.10 ml) DST tipa ganglioblokatorov pentamin (0,5-mililitru 0,5% otopine kap po kap s otopinom natrijevog klorida izotonična) i benzogeksony (1 ml otopine kapanje 2.5%).

Za smanjenje bubrežne vaskularne rezistencije, a povećavaju protok krvi u njih može zahtijevati više rano i dugoročno davanje dopamin (dopamina dopmina): 25 mg lijeka u (5 ml 0,5% otopine) je razrijeđen u 125 mg 5% -tnoj otopini glukoze i daje intravenski brzinom 5-10 kap / min. Dnevna doza je 200-400 mg. Da bi se poboljšao protok krvi kod bubrega, indicirana je 10% otopina manitola u količini od 150-200 ml ili sorbitola u količini od 400 ml. Za brzi diuretski učinak, otopina manitola ulivena je brzinom od 80-100 kap / min. Uvođenje svih ovih sredstava mora se obaviti pod obveznom kontrolom krvnog tlaka, CVP-a i diureze. Ako je potrebno, pored osmodiuretika imenuju se saluretici - 40-60 mg lasixa.

Ne treba zaboraviti uvođenje antihistaminici: 2 ml otopine 1% difenhidramin, 2,5 ml 2% otopine dilrazina (pipolfepa) ili 2 ml 2% otopine suprastina koji ne samo da imaju pozitivan učinak na metaboličke procese, vakuumu i doprinose normalizaciji mikrocirkulacije. Važna komponenta terapijskih aktivnosti uvođenje velikih doza kortikosteroida, koji pospješuju kontrakciju funkcije miokarda i djeluju na periferne vaskularne ton. Jedna doza hidrokortizona - 125-250 mg, prednisalone - 30-50 mg; dnevna doza hidrokortizona - 1-1,5 g. Kardijalni fondovi uključeni su u kompleks šok terapije nakon dovoljnog nadopunjavanja BCC-a. Najčešće se koristi 0,5 do 1 ml 0,5% -tne otopine strofantin ili 1 ml 0,06% -tne otopine Korglikon s 10-20 ml 40% -tne otopine glukoze.

Kršenje koagulacijskog sustava krvi koje prati razvoj hemoragičnog šoka treba ispraviti pod kontrolom koagulograma zbog značajnog niza tih poremećaja. Tako, tijekom I i II stadija šoka, dolazi do povećanja svojstava koagulacije krvi. U fazi III (ponekad s II), može se razviti koagulopatija u potrošnji s naglim smanjenjem sadržaja prokoagulanata i s izraženom aktivacijom fibrinolize. Upotreba infuzijskih otopina bez faktora koagulacije i trombocita dovodi do sve većeg gubitka tih čimbenika, čija je razina smanjena i kao posljedica krvarenja. Dakle, zajedno s koagulopatijom potrošnje, hemoragijski šok je kompliciran nedostatnom koagulopatijom.

Sa da je navedeni obnova zgrušavanja mogućnosti treba biti izvedena uvođenjem nedostaje procoagulants „topao” ili „svezhetsitratnoy” krv, plazma, suha ili nativni antihemophilic plazme fibrinogena pripravci ili kriolretsipitata. Ako je potrebno, neutralizirati trombina mogu se koristiti antikoagulantne heparina izravne mjere za smanjenje fibrinolize - antifibrinolitičku droge: contrycal ili gordoks. Liječenje DIC sindroma izvodi se pod kontrolom koagulograma.

Kao što je ranije navedeno, faktor vremena u liječenju hemoragijskog šoka često je odlučujući. Raniji tretman započinje, manje je truda i novca potrebna za uklanjanje pacijenta iz stanja šoka, to je bolja neposredna i dugoročna prognoza. Dakle, kompenzirani šok za terapiju je dovoljan da se obnovi volumen krvi, kako bi se spriječio akutni zatajenje bubrega (ARF), u nekim slučajevima - normalizirati CBS. U liječenju dekompenziranog reverzibilnog šoka, potrebno je koristiti cijeli arsenal terapijskih mjera. S terapijom trećeg stadija, maksimalni napori liječnika često su neuspješni.

Uklanjanje pacijenta iz kritičnog stanja povezanog s hemoragičnim šokom je prva faza liječenja. Sljedećih dana nastavlja se terapija, s ciljem uklanjanja posljedica masivnog krvarenja i sprječavanja novih komplikacija. Medicinske aktivnosti u tom razdoblju se raspoređuju za podršku bubrega, jetre i srca, za normalizaciju vodi soli i proteina povećava volumen krvi kuglasti, prevenciju i liječenje anemije, prevencija infekcije.

[1], [2], [3]