Hemoragijski šok - Liječenje

Liječenje hemoragijskog šoka izuzetno je važan zadatak, za čije rješavanje ginekolog mora kombinirati napore s anesteziologom-reanimatologom, a po potrebi uključiti i hematologa-koagulologa.

Kako bi se osigurao uspjeh terapije, potrebno je slijediti sljedeće pravilo: liječenje treba započeti što je prije moguće, biti sveobuhvatno i provoditi uzimajući u obzir uzrok krvarenja i zdravstveno stanje pacijenta koje mu prethodi.

Kompleks mjera liječenja uključuje sljedeće:

1. Ginekološke operacije za zaustavljanje krvarenja.
2. Pružanje anestetičke pomoći.
3. Izravno izvođenje pacijenta iz stanja šoka.

Sve gore navedene aktivnosti moraju se provoditi paralelno, jasno i brzo.

Operacije se moraju izvesti brzo uz odgovarajuće ublažavanje boli. Opseg kirurškog zahvata mora osigurati pouzdanu hemostazu. Ako je potrebno ukloniti maternicu kako bi se zaustavilo krvarenje, to treba učiniti bez odgađanja. Razmišljanja o mogućnosti očuvanja menstrualnih ili reproduktivnih funkcija kod mladih žena ne bi smjela usporiti postupke liječnika. S druge strane, ako je stanje pacijentice ozbiljno, opseg operacije ne bi se trebao pretjerano proširivati. Ako je stanje pacijentice prijeteće, kirurški zahvat se izvodi u 3 faze:

1. laparotomija, zaustavljanje krvarenja;
2. mjere oživljavanja;
3. nastavak operacije.

Kraj kirurške intervencije u svrhu lokalne hemostaze ne znači istovremeni kraj anestezije i mehaničke ventilacije, koje su najvažnije komponente u tekućoj kompleksnoj terapiji šoka, pomažući u uklanjanju miješanog oblika acidoze.

Jedna od glavnih metoda liječenja hemoragijskog šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija, usmjerena na:

1. Nadopunjavanje BCC-a i uklanjanje hipovolemije.
2. Povećanje kapaciteta krvi za kisik.
3. Normalizacija reoloških svojstava krvi i uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije.
4. Biokemijska i koloidno-osmotska korekcija krvi.
5. Uklanjanje akutnih poremećaja koagulacije.

Za uspješnu provedbu infuzijsko-transfuzijske terapije s ciljem nadopunjavanja BCC-a i obnavljanja perfuzije tkiva, važno je uzeti u obzir kvantitativni omjer medija, volumensku brzinu i trajanje infuzije.

Pitanje količine infuzijskog medija potrebnog za izvođenje pacijenta iz hemoragijskog šoka nije jednostavno. Približno se odlučuje na temelju procjene zabilježenog gubitka krvi i podataka kliničkog pregleda. Uzimajući u obzir taloženje i sekvestraciju krvi tijekom šoka, volumen infuzirane tekućine trebao bi premašiti volumen očekivanog gubitka krvi: kod gubitka krvi od 1000 ml - 1,5 puta; kod gubitka od 1500 ml - 2 puta; kod masovnijeg gubitka krvi - 2,5 puta. Što se ranije započne nadoknada gubitka krvi, to je s manje tekućine moguće postići stabilizaciju stanja. Obično je učinak liječenja povoljniji ako se u prvih 1-2 sata nadoknadi oko 70% izgubljenog volumena.

Točnija procjena potrebne količine primijenjenog medija može se napraviti tijekom terapije na temelju procjene stanja centralne i periferne cirkulacije. Sasvim jednostavni i informativni kriteriji su boja i temperatura kože, puls, arterijski tlak, indeks šoka, centralni venski tlak i satna diureza.

Izbor infuzijskih medija ovisi o volumenu gubitka krvi i patofiziološkoj reakciji pacijentovog tijela na njega. Njihov sastav nužno uključuje koloidne, kristaloidne otopine i komponente krvi darivatelja.

S obzirom na ogromnu važnost vremenskog faktora za uspješno liječenje hemoragijskog šoka, u početnoj fazi terapije potrebno je koristiti koloidne otopine s dovoljno visokom osmotskom i onkotskom aktivnošću koje su uvijek pri ruci. Poliglucin je takav lijek. Privlačenjem tekućine u krvotok, ove otopine pomažu u mobilizaciji kompenzacijskih sposobnosti tijela i time osiguravaju vrijeme za pripremu za naknadnu transfuziju krvi, koja se mora započeti što je brže moguće, ali uz obvezno poštivanje svih pravila i uputa.

Konzervirana krv i njezine komponente (eritrocitna masa) ostaju najvažniji infuzijski mediji u liječenju hemoragijskog šoka, budući da se trenutno samo uz njihovu pomoć može obnoviti poremećena funkcija prijenosa kisika u tijelu.

U slučaju masivnog krvarenja (hematokritni indeks - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l), globularni volumen krvi naglo se smanjuje i mora se nadoknaditi, po mogućnosti korištenjem mase eritrocita ili suspenzije eritrocita. Prihvatljiva je transfuzija svježe konzervirane krvi (do 3 dana skladištenja), zagrijane na 37 °C.

Trenutno se preporučuje nadoknaditi 60% gubitka krvi donorskom krvlju. Tijekom kontinuiranog liječenja ne smije se infuzirati više od 3000 ml krvi zbog mogućnosti razvoja sindroma masivne transfuzije ili homologne krvi.

Kako bi se poštivao režim kontrolirane hemodilucije, transfuzija krvi mora se kombinirati s uvođenjem koloidnih i kristaloidnih otopina u omjeru 1:1 ili 1:2. U svrhu hemodilucije mogu se koristiti bilo koje otopine dostupne liječniku, koristeći njihove karakteristike kvalitete u željenom smjeru. Otopine za nadomjestak krvi poboljšavaju reološka svojstva krvi, smanjuju agregaciju formiranih elemenata i time vraćaju deponiranu krv u aktivnu cirkulaciju, poboljšavaju perifernu cirkulaciju. Takva svojstva najčešće posjeduju lijekovi izrađeni na bazi dekstrana: poliglucin i reopoliglucin. Višak tekućine uklanja se forsiranom diurezom.

Adekvatno liječenje hemoragijskog šoka zahtijeva ne samo veliku količinu infuzijskih medija, već i značajnu brzinu njihove primjene, tzv. volumetrijsku brzinu infuzije. Kod teškog hemoragijskog šoka, volumetrijska brzina infuzije trebala bi biti 250-500 ml/min. Šok u II. stadiju zahtijeva infuziju brzinom od 100-200 ml/min. Ta se brzina može postići ili mlaznom injekcijom otopina u nekoliko perifernih vena ili kateterizacijom središnjih vena. Racionalno je započeti infuziju punkcijom ulnarne vene i odmah prijeći na kateterizaciju velike vene, obično subklavijske, kako bi se dobilo na vremenu. Prisutnost katetera u velikoj veni omogućuje provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije dulje vrijeme.

Brzina infuzije tekućine, izbor omjera količine primijenjene krvi, njezinih komponenti i nadomjestaka krvi, uklanjanje viška tekućine treba provoditi uz stalno praćenje općeg stanja pacijenta (boja i temperatura kože, puls, arterijski tlak, satna diureza), na temelju procjene hematokrita, CVP-a, acidobazne ravnoteže, EKG-a. Trajanje infuzijske terapije treba biti strogo individualizirano.

Kada se stanje pacijenta stabilizira, što se izražava u nestanku cijanoze, jakoj blijedoći i znojenju kože, obnavljanju arterijskog tlaka (sistolički ne niži od 11,79 kPa, odnosno 90 mm Hg) i normalizaciji punjenja pulsa, nestanku dispneje, postizanju satne diureze ne manje od 30-50 ml bez forsiranja, povećanju hematokritskog indeksa na 30% (0,3 l/l), moguće je prijeći na drip primjenu mase eritrocita i tekućine u omjeru 2:1, 3:1. Drip primjenu otopina treba nastaviti jedan dan ili dulje dok se svi hemodinamski pokazatelji potpuno ne stabiliziraju.

Metabolička acidoza koja prati hemoragični šok obično je povezana s intravenoznom drip primjenom 150-200 ml 4-5% otopine natrijevog bikarbonata, u težim slučajevima - infuzijom 500 ml 3,6% otopine trihidroksimetilaminometana (Trisbuffer).

Za poboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesa preporučuje se primjena 200-300 ml 10%-tne otopine glukoze s odgovarajućim količinama inzulina (1 U inzulina na 4 g čiste glukoze), 100 mg kokarboksilaze te vitamina B i C.

Nakon što se hipovolemija eliminira na pozadini poboljšanih reoloških svojstava krvi, važna komponenta normalizacije mikrocirkulacije je primjena lijekova koji ublažavaju perifernu vazokonstrikciju. Dobar učinak postiže se uvođenjem 0,5% otopine novokaina u količini od 150-200 ml s 20% otopinom glukoze ili drugim infuzijskim medijima u omjeru 1:1 ili 2:1. Periferna vaskularna konstrikcija može se eliminirati uvođenjem antispazmodičkih lijekova: papaverin hidroklorida (2% otopina - 2 ml), no-shpa (2% otopina - 2-4 ml), eufilina (2,4% otopina - 5-10 ml) ili blokatora ganglija poput pentamina (0,5-1 ml 0,5% otopine kap po kap s izotoničnom otopinom natrijevog klorida) i benzoheksonija (1 ml 2,5% otopine kap po kap).

Kako bi se smanjio otpor bubrežnih žila i povećao protok krvi u njima, potrebno je što ranije i što dulje primijeniti dopamin (dopamin, dopmin): 25 mg lijeka (5 ml 0,5%-tne otopine) razrijedi se u 125 mg 5%-tne otopine glukoze i ubrizga intravenski brzinom od 5-10 kapi/min. Dnevna doza je 200-400 mg. Za poboljšanje protoka krvi u bubrezima indicirano je primijeniti 10%-tnu otopinu manitola u količini od 150-200 ml ili sorbitol u količini od 400 ml. Za brzi diuretski učinak, otopina manitola ubrizgava se brzinom od 80-100 kapi/min. Primjena svih ovih sredstava mora se provoditi uz obvezno praćenje arterijskog tlaka, centralnog venskog tlaka i diureze. Po potrebi, uz osmotske diuretike, propisuju se saluretici - 40-60 mg lasixa.

Ne treba zaboraviti na uvođenje antihistaminika: 2 ml 1% otopine difenhidramina, 2 ml 2,5% otopine dilrazina (pipolfepa) ili 2 ml 2% otopine suprastina, koji ne samo da pozitivno utječu na metaboličke procese, već i doprinose normalizaciji mikrocirkulacije. Važna komponenta u terapijskim mjerama je uvođenje značajnih doza kortikosteroida, koji poboljšavaju kontraktilnu funkciju miokarda i utječu na tonus perifernih žila. Jedna doza hidrokortizona je 125-250 mg, prednizolona - 30-50 mg; dnevna doza hidrokortizona je 1-1,5 g. Kardiološki lijekovi uključuju se u kompleks terapije šoka nakon dovoljnog obnavljanja BCC-a. Najčešće se koristi 0,5-1 ml 0,5% otopine strofantina ili 1 ml 0,06% otopine korglikona s 10-20 ml 40% otopine glukoze.

Poremećaji zgrušavanja krvi koji prate razvoj hemoragijskog šoka moraju se korigirati pod kontrolom koagulograma zbog značajne raznolikosti tih poremećaja. Dakle, u stadiju I i II šoka primjećuje se porast koagulacijskih svojstava krvi. U stadiju III (ponekad i u stadiju II) može se razviti koagulopatija potrošnje s naglim smanjenjem sadržaja prokoagulanata i s izraženom aktivacijom fibrinolize. Primjena infuzijskih otopina bez faktora zgrušavanja i trombocita dovodi do sve većeg gubitka tih faktora, čija se razina smanjuje kao posljedica krvarenja. Dakle, uz koagulopatiju potrošnje, hemoragijski šok je kompliciran deficijencijskom koagulopatijom.

Uzimajući u obzir navedeno, potrebno je obnoviti sposobnost koagulacije krvi uvođenjem nedostajućih prokoagulanata s "toplom" ili "svježe citratiranom" krvlju, suhom ili nativnom plazmom, antihemofilnom plazmom, pripravcima fibrinogena ili kriol precipitata. Ako je potrebno neutralizirati trombin, može se koristiti izravno djelujući antikoagulans heparin, a za smanjenje fibrinolize antifibrinolitički lijekovi: kontrikal ili gordoks. Liječenje DIC sindroma provodi se pod kontrolom koagulograma.

Kao što je ranije navedeno, faktor vremena u liječenju hemoragijskog šoka često je presudan. Što se ranije započne liječenje, to je manje truda i resursa potrebno za izvođenje pacijenta iz šoka, to je bolja neposredna i udaljena prognoza. Dakle, za liječenje kompenziranog šoka dovoljno je obnoviti volumen krvi, spriječiti akutno zatajenje bubrega (ARF) i u nekim slučajevima normalizirati acidobaznu ravnotežu. U liječenju dekompenziranog reverzibilnog šoka potrebno je koristiti cijeli arsenal terapijskih mjera. U liječenju šoka III. stadija, maksimalni napori liječnika često su neuspješni.

Uklanjanje pacijenta iz kritičnog stanja povezanog s hemoragijskim šokom prva je faza liječenja. U sljedećim danima nastavlja se terapija usmjerena na uklanjanje posljedica masivnog krvarenja i sprječavanje novih komplikacija. Medicinske akcije u tom razdoblju usmjerene su na potporu funkcijama bubrega, jetre i srca, normalizaciju metabolizma vode, soli i proteina, povećanje globularnog volumena krvi, sprječavanje i liječenje anemije te sprječavanje infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]