Primjena hemotransfuzije i otopina za nadomjestak krvi

Prilikom izvođenja žena iz kritičnih stanja povezanih s gubitkom krvi, traumom i infektivnim lezijama genitalija, koristi se širok raspon infuzijskih sredstava koja imaju ciljani učinak na poremećene mehanizme cirkulacije krvi i metabolizma tkiva. Kako bi ih koristio s maksimalnim učinkom, liječnik u praksi mora imati predodžbu o kvalitativnim karakteristikama najvažnijih infuzijskih medija, potrebnoj količini njihove infuzije u različitim situacijama i racionalnom omjeru primijenjenih lijekova.

Karakteristike glavnih infuzijskih medija.

Konzervirana krv darivatelja trenutno se ne smatra jedinim ili glavnim sredstvom liječenja kritičnih stanja u ginekološkoj praksi, ali i sama krv i njezine komponente zauzimaju određeno mjesto u kompleksu infuzijske terapije ekstremnih stanja. Hemotransfuzija ne samo da pomaže u nadopunjavanju BCC-a, već dovodi i do obnavljanja broja eritrocita, koji su trenutno jedino sredstvo prijenosa kisika. Problem stvaranja nadomjestaka krvi koji prenose kisik u tkiva i uklanjaju ugljični dioksid još nije izašao izvan laboratorija. Intenzivni razvoj provodi se u tri smjera: stvaranje spojeva koji sadrže metale (kobalt, željezo itd.), proizvodnja polimernih modifikacija molekule hemoglobina i emulzija organofluornih spojeva. Međutim, trenutno liječnik u praksi još uvijek ima na raspolaganju jedini medij koji obavlja funkciju prijenosa plina - krv darivatelja ili njezine komponente (masa eritrocita).

Krv donora je također jedini medij koji sadrži kompletne proteine plazme.

Hemotransfuzija je izuzetno važna operacija koja se mora provoditi prema strogim indikacijama i u skladu sa svim pravilima i uputama, jer konzerviranje, a posebno duga razdoblja skladištenja krvi darivatelja, dovode do toga da ona gubi neka pozitivna svojstva i stječe nepoželjne kvalitete. Već u prvim danima skladištenja uništavaju se vitamini i hormoni. Zbog uništavanja prokoagulanata i povećanja fibrinolitičke aktivnosti, smanjuje se koagulacijska sposobnost krvi. Zbog gubitka organofosfornih spojeva, što dovodi do povećanja afiniteta hemoglobina za kisik i otežanog njegovog oslobađanja, smanjuje se sposobnost eritrocita da prenose kisik.

Kako se konzervirana krv skladišti, pH vrijednost se smanjuje (do 10. dana na 6,0), a sadržaj kalija se povećava (do 10. dana na 8 mmol/l). Potreba za konzerviranjem krvi na temperaturi od +4 °C zahtijeva zagrijavanje na 37 °C prije transfuzije. U suprotnom, tijelo primatelja prisiljeno je trošiti značajne energetske resurse. Transfuzija velikih količina hladne krvi može dovesti do hipotermije, što je opasno za miokard.

Tijekom transfuzije krvi, rizik od zaraznih bolesti, uključujući serumski hepatitis, sifilis, malariju i AIDS, ostaje relevantan.

Unatoč kompatibilnosti krvi darivatelja i primatelja prema ABO i Rh-Hr sustavima, nije isključena mogućnost razvoja hemotransfuzijskih reakcija prema drugim čimbenicima eritrocita, kao i leukocita i trombocita.

Prilikom transfuzije velikih količina krvi (preko 2500-3000 ml dnevno) mogu se razviti komplikacije, opisane u literaturi kao sindrom homologne krvi, što predstavlja veliku opasnost za život pacijenta. Ove komplikacije posljedica su negativnih svojstava metode konzerviranja i pohrane krvi, kao i imunobioloških čimbenika. Učinak niske temperature konzervirane krvi transfuzirane u velikim količinama; sniženi pH; hiperkalemija; hipokalcemija zbog intoksikacije citratom; agregacija formiranih elemenata, mikrotromboza i sekvestracija krvi povezani s imunološkom nekompatibilnošću darivatelja i primatelja te dovode do hipovolemije, uzrokuju razvoj perzistentne arterijske hipotenzije, aritmije, tahikardije, ventrikularne fibrilacije i srčanog zastoja. Osim poremećaja kardiovaskularnog sustava, simptomatski kompleks sindroma masivne transfuzije krvi sastoji se od manifestacija zatajenja jetre, bubrega i pluća te poremećaja sustava koagulacije i antikoagulacije krvi.

Sve navedeno čini transfuzije krvi teškim i nesigurnim, posebno one koje se izvode u velikim količinama. Učinak negativnih svojstava krvi mora se svesti na najmanju moguću mjeru slijedeći sljedeća pravila:

1. Transfuzirati krv iste ABO i Rh faktorske skupine.
2. Za izvođenje žena iz kritičnog stanja, krv ili njezine komponente upotrijebite najkasnije do 3. dana skladištenja.
3. Cilj je zagrijati krv na 37°C.
4. Za svakih 500 ml krvi darivatelja, dajte 10 ml 10%-tne otopine kalcijevog klorida, 25 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata, 2 ml 1%-tne otopine vikasola, 5 ml 5%-tne otopine askorbinske kiseline, 100 ml 20%-tne otopine glukoze i 5 jedinica inzulina.
5. Transfuziju krvi treba kombinirati s infuzijom nadomjestaka krvi kontroliranom hemodilucijom koja ne prelazi 30% volumena cirkulirajuće krvi.

U transfuziologiji se, osim konzervirane krvi, koristi i svježe citratirana i nestabilizirana "topla" krv darivatelja. Takva krv zadržava sva glavna biološka svojstva krvi, pa je transfuzija svježe citratirane krvi nezamjenjiva u koagulopatnim i septičkim stanjima. Šira upotreba takve krvi ograničena je zbog povećanog rizika prijenosa infekcije s darivatelja na primatelja, kao i organizacijskih poteškoća povezanih s potrebom održavanja velikog broja darivatelja u pripravnosti.

Komponente i pripravci krvi. Masa eritrocita glavna je komponenta pune krvi koja ostaje nakon odvajanja plazme. U usporedbi s običnom konzerviranom krvlju, sadrži 1,5-2 puta više eritrocita; hematokritni indeks mase eritrocita je 0,6-0,7. Transfuzija mase eritrocita je poželjnija od krvi cijelog donora, jer smanjuje broj komplikacija uzrokovanih imunološkim razlozima. Prilikom izvođenja pacijenta iz kritičnog stanja preporučuje se razrjeđivanje mase eritrocita reološki aktivnim nadomjescima plazme (na primjer, reopoliglucinom) u omjeru 1:2 ili 1-3. 86

Suspenzija eritrocita je masa eritrocita, potpuno oslobođena plazme i suspendirana u želatini, reopoliglucinu ili glukozi s natrijevim citratom. Suspenzija eritrocita učinkovita je u liječenju hemoragijskog šoka i značajno smanjuje komplikacije nakon transfuzije.

Primjena smrznutih eritrocita u hitnoj ginekologiji čini se obećavajućom. Krioprezervacija čuva fiziološka svojstva eritrocita. Transfuzija čak i velikih količina smrznutih eritrocita ne dovodi do razvoja sindroma homologne krvi ili masovnih transfuzija krvi. Rizik od infekcije virusnim hepatitisom B značajno je smanjen.

Plazma je druga komponenta krvi, sadrži: vodu - 90%, proteine - 8%, organske i anorganske tvari - 2 %, kao i biološki aktivne tvari. Nativni plazma se koristi u stanjima praćenim hipo- i disproteinemijom, intoksikacijom, hipovolemijom, koagulopatijom. Dnevna doza je 250-750 ml. Suha liofilizirana plazma ima sva svojstva nativne plazme. Koncentrirane otopine suhe plazme sadrže značajnu količinu prokoagulanata, pa se mogu koristiti kod akutnih poremećaja zgrušavanja krvi. Daje se od 250 do 750 ml.

Trombocitna masa je treća komponenta krvi - to je suspenzija trombocita u plazmi. Koristi se za zaustavljanje krvarenja povezanog s trombocitopenijom.

Proizvodi napravljeni od krvi darivatelja uključuju albumin, protein i erygem.

Otopina albumina ima visoku koloidno-osmotsku aktivnost, zbog čega potiče kretanje tekućine iz intersticijskog u intravaskularni prostor. Albumin se dugo zadržava u krvotoku i predstavlja vrijednu rezervu energije za tijelo. Ova pozitivna svojstva albumina učinila su ga jednim od najčešće korištenih infuzijskih medija. 5%, 10% i 20% otopine albumina u količini od 200-400 ml koriste se za uklanjanje akutne i kronične hipovolemije, za korekciju hipo- i disproteinemije, u svrhu detoksikacije.

Protein je 4,3-4,8%-tna otopina proteina krvi donora, od čega albumin čini 80-85%, alfa- i beta-globulini - 15-20%. Protein je po svojoj koloidno-osmotskoj aktivnosti blizak nativnoj plazmi i koristi se za uklanjanje hipovolemije. Približna doza je 250-500 ml.

Erigem je 3%-tna otopina hemoglobina u 5%-tnoj otopini glukoze; priprema se od hemoliziranih eritrocita. Erigem je hemodinamski nadomjestak plazme, stoga se koristi u slučajevima gubitka krvi. Prosječna doza je 250-500 ml.

Liječnik u praksi ima na raspolaganju veliki arsenal nadomjestaka krvi, koji su podijeljeni u koloidne i kristaloidne otopine.

Koloidne otopine uključuju derivate dekstrana. Domaći pripravci ove serije su niskomolekularni reopoliglucin i srednjemolekularni poliglucin . Ovi pripravci služe kao vrijedni nadomjesci plazme, brzo povećavaju BCC, poboljšavaju reološka svojstva krvi, uklanjaju stazu i agregaciju formiranih elemenata krvi, poboljšavaju periferni protok krvi i dovode do ponovnog taloženja krvi. Osim toga, poliglucin ima detoksikacijska svojstva. Prosječna doza poliglucina i reopoliglucina je 500-1000 ml.

Derivati dekstrana također uključuju rondex, reopoliglucin s glukozom, reogluman i polifer.

Rondex je 6%-tna otopina srednje molekularne kiseline dekstrana u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Dobro obnavlja BCC. Indikacije za uporabu su iste kao i za poliglucin.

Reopoliglucin s glukozom je 10%-tna otopina niskomolekularnog dekstrana s dodatkom glukoze. Lijek smanjuje viskoznost krvi, poboljšava njezina reološka svojstva, potiče obnovu mikrocirkulacije i sprječava agregaciju formiranih elemenata. Prosječna doza je 400-800 ml. Treba imati na umu da 100 ml nadomjeska za krv sadrži 5 g glukoze, pa je pri uvođenju značajnih količina lijeka potrebno dodati odgovarajuće doze inzulina.

Reogluman je 10 %-tna otopina dekstrana s dodatkom 5%-tnog manitola u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Zamjena za krv ima multifunkcionalno svojstvo: smanjuje viskoznost krvi, pomaže u obnavljanju mikrocirkulacije, sprječava i eliminira agregaciju formiranih elemenata krvi, ima detoksikacijska, diuretička i hemodinamska svojstva. Lijek se ne smije davati u slučaju prekomjerne hemodilucije (hematokrit ispod 0,25), trombocitopenije ili oštećene funkcije bubrežne filtracije. Reogluman se primjenjuje kap po kap: prosječna doza - 400 ml, maksimalna - 800 ml.

Polifer je nadomjestak krvi s multifunkcionalnim učinkom: kada se primjenjuje, uz povećanje BCC-a, stimulira se hematopoeza. Prosječna pojedinačna doza je 400 ml, dnevna doza je 1200 ml. Polifer se izlučuje iz tijela uglavnom putem bubrega.

Sintetski koloidni nadomjesci plazme također su derivati polivinilpirolidona. Visoko učinkovit lijek ove vrste, hemodez, proizvodi se u SSSR-u. Lijek ima nisku molekularnu težinu, lako se i brzo izlučuje putem bubrega, ima dobra reološka i detoksikacijska svojstva te pomaže u uklanjanju metaboličke acidoze. Ove kvalitete hemodeza koriste se u liječenju gnojnih upalnih procesa genitalija, peritonitisa i sepse. 300-450 ml otopine može se primijeniti odjednom, a infuzija se može ponoviti nakon 12 sati.

Polydez, 3%-tna otopina polivinil alkohola niske molekularne mase u izotoničnoj otopini natrijevog klorida, pronalazi svoje mjesto u terapiji kritičnih stanja u ginekološkoj praksi. Ima izraženo detoksikacijsko svojstvo. Primjenjuje se intravenski kapanjem. Jedna doza - do 400 ml.

Gelatinol (derivat želatine) ima kratkotrajni hemodilucijski učinak, smanjuje viskoznost krvi, lako se eliminira putem bubrega i ima detoksikacijski učinak. Široko se koristi u hitnoj ginekologiji za liječenje svih vrsta šoka te u kompleksnoj terapiji zdjeličnog peritonitisa i peritonitisa ginekološkog podrijetla. Prosječna doza je 500-1000 ml.

Od kristaloidnih otopina, klinički se koriste izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina, Ringer-Lockeova otopina, Ringerova otopina laktata (Ringerov laktat), laktasol i gelvisol. Kristaloidne otopine su nužna komponenta u terapiji hemoragijskog šoka. Samo one mogu ukloniti nedostatak izvanstanične tekućine uzrokovan njezinim kretanjem zbog patofizioloških procesa tijekom razvoja šoka i terapijske upotrebe osmotski i onkotički aktivnih sredstava. Kristaloidne otopine mogu se miješati s krvlju u bilo kojim količinama, čime se smanjuje viskoznost krvi i potiče povećanje brzine protoka krvi. Osim toga, Ringerov laktat i laktasol pomažu u ispravljanju metaboličke acidoze. Kristaloidne otopine uspješno se koriste u kombinaciji s koloidnim medijima i konzerviranom krvlju.

Širok raspon infuzijskih medija i poznavanje njihovih karakteristika omogućuju individualizaciju upotrebe i provedbu racionalne kombinacije lijekova u svakom konkretnom slučaju. U praktičnoj ginekologiji, korektivna infuzijsko-transfuzijska terapija pomaže:

• vratiti volumen cirkulirajuće plazme (bilo koje koloidne i kristaloidne otopine);
• vratiti volumen cirkulirajućih crvenih krvnih stanica (konzervirana krv, masa crvenih krvnih stanica, suspenzija crvenih krvnih stanica);
• vratiti volumen intersticijske tekućine (kristaloidne otopine);
• poboljšati reološka svojstva krvi (reopoliglucin, poliglucin, želatinol, hemodez, kristaloidne otopine);
• vratiti vodno-elektrolitski sastav krvi (poliionske kristaloidne otopine, otopina glukoze s kalijevim kloridom);
• potiču normalizaciju acidobazne ravnoteže krvi (laktazol, Ringer-laktat, hemodez, natrijev bikarbonat);
• eliminirati hipo- i disproteinemiju (suha i nativna plazma, albumin, protein);
• optimizirati funkciju bubrega (manitol, sorbitol, hemodez, reopoliglucin, želatinol);
• povećati energetske resurse tijela (albumin, proteini, otopina glukoze, emulzije masti);
• potiču detoksikaciju tijela (hemodi, plazma, albumin, poliglucin, želatinol);
• obnoviti poremećaje zgrušavanja krvi (svježe konzervirana krv, antihemofilna plazma, suha plazma, albumin).