Jetrena encefalopatija - Liječenje

Liječenje hepatičke encefalopatije može se podijeliti u tri glavne točke:

1. Identifikacija i uklanjanje čimbenika koji doprinose razvoju hepatičke encefalopatije.
2. Mjere usmjerene na smanjenje stvaranja i apsorpcije amonijaka i drugih toksina nastalih u debelom crijevu. To uključuje smanjenje količine i modifikaciju prehrambenih proteina, promjenu crijevne mikroflore i crijevne sredine.

Liječenje hepatičke prekome i kome

Akutna hepatička encefalopatija:

1. Identificirani su čimbenici koji doprinose razvoju encefalopatije.
2. Očistite crijeva od tvari koje sadrže dušik:
   1. prestani trunuti
   2. napraviti fosfatni klistir
3. Propisuje se dijeta bez proteina i, kako se pacijent oporavlja, sadržaj proteina u prehrani se polako povećava.
4. Propisati laktulozu ili laktitol
5. Neomicin se propisuje oralno u dozi od 1 g 4 puta dnevno tijekom 1 tjedna.
6. Održava unos kalorija, unos tekućine i ravnotežu elektrolita
7. Diuretici se prekidaju i prate se razine elektrolita u serumu.

Kroničnahepatička encefalopatija:

1. Izbjegavajte upotrebu lijekova koji sadrže dušik
2. Ograničavaju sadržaj proteina u hrani na podnošljive granice - oko 50 g dnevno, preporučujući konzumiranje uglavnom biljnih proteina.
3. Osigurajte pražnjenje crijeva barem dva puta dnevno
4. Propisati laktulozu ili laktitol
5. Ako se stanje pogorša, prelaze na liječenje koje se koristi za akutnu encefalopatiju okoliša (antibiotici, laktuloza ili laktitol), poticanje pražnjenja debelog crijeva (klistiri, laktuloza ili laktitol).
6. Propisivanje lijekova koji izravno (bromokriptin, flumazemil) ili neizravno (aminokiseline razgranatog lanca) mijenjaju omjer neurotransmitera. Trenutno se ove metode rijetko koriste u kliničkoj praksi.

Izbor metode liječenja ovisi o kliničkoj slici: subklinička, akutna ili perzistentna kronična encefalopatija

Dijeta

Kod akutne hepatičke encefalopatije, količinu proteina u prehrani treba smanjiti na 20 g dnevno. Kalorijski sadržaj hrane održava se na 2000 kcal dnevno ili više kada se uzima oralno ili parenteralnom prehranom.

Tijekom oporavka, sadržaj proteina se povećava za 10 g svaki drugi dan. Ako se encefalopatija ponovi, vraća se prethodna razina proteina u hrani. Kod pacijenata koji se oporavljaju od akutne epizode kome, sadržaj proteina u hrani se ubrzo vraća u normalu. Kod kronične encefalopatije, pacijenti moraju stalno ograničavati količinu proteina u prehrani kako bi izbjegli razvoj psihopatoloških simptoma. Uobičajeni sadržaj proteina u hrani je 40-60 g dnevno.

Biljni proteini se bolje podnose od životinjskih proteina. Imaju manji amoniogeni učinak i sadrže malo metionina i aromatskih aminokiselina. Osim toga, biljni proteini imaju izraženiji laksativni učinak, a njihova upotreba povećava unos dijetalnih vlakana; to dovodi do povećanog vezanja i izlučivanja dušika sadržanog u bakterijama debelog crijeva. Unos biljne hrane može biti otežan zbog razvoja nadutosti, proljeva i nadutosti.

U akutnim slučajevima moguće je potpuno isključiti proteine iz prehrane u razdoblju od nekoliko dana do nekoliko tjedana - to neće uzrokovati štetu pacijentu. Čak i kod kronične encefalopatije, kod pacijenata čija je konzumacija proteina iz prehrane ograničena dugi niz mjeseci, rijetko se susreću klinički znakovi nedostatka proteina. Ograničenje proteina indicirano je samo za pacijente sa znakovima encefalopatije. U drugim slučajevima bolesti jetre uspješno se može propisati dijeta s visokim udjelom proteina; to se postiže istovremenom primjenom laktuloze ili laktitola.

Antibiotici

Neomicin primijenjen oralno uspješno smanjuje stvaranje dušikovih spojeva u crijevima. Iako se iz crijeva apsorbira samo mala količina ovog lijeka, može se otkriti u krvi pacijenata, pa dugotrajna primjena neomicina može dovesti do gubitka sluha ili gluhoće. Treba ga propisivati samo u akutnim slučajevima po 4-6 g/dan u nekoliko doza tijekom 5-7 dana. Međutim, teško je povezati poboljšanje kliničkog stanja pacijenata s promjenama u fekalnoj mikroflori.

Metronidazol 200 mg 4 puta dnevno oralno čini se jednako učinkovitim kao i neomicin. Ne smije se koristiti dulje vrijeme zbog toksičnosti CNS-a ovisne o dozi. Kod akutne hepatičke kome daje se laktuloza, a ako je njezino djelovanje sporo ili nepotpuno, dodaje se neomicin. Dva lijeka su sinergistička, vjerojatno zato što djeluju na različite skupine bakterija.

Laktuloza i laktitol

Ljudska crijevna sluznica ne sadrži enzime koji razgrađuju ove sintetske disaharide. Kada se uzima oralno, laktuloza dospijeva u cekum, gdje je bakterije razgrađuju pretežno tvoreći mliječnu kiselinu; pH stolice se smanjuje. To potiče rast bakterija koje razgrađuju laktozu; rast amonijevih mikroorganizama poput bakteroida je inhibiran. Laktuloza može "detoksificirati" kratkolančane masne kiseline nastale u prisutnosti krvi i proteina. U prisutnosti laktuloze i krvi, bakterije debelog crijeva prvenstveno razgrađuju laktulozu. To je posebno važno kod jetrene encefalopatije uzrokovane krvarenjem. Kada se primjenjuje laktuloza, osmotski tlak u debelom crijevu se povećava.

Mehanizam djelovanja ovog lijeka nije točno poznat. Kisela reakcija stolice može smanjiti ionizaciju i, posljedično, apsorpciju amonijaka, kao i amina i drugih toksičnih spojeva koji sadrže dušik; međutim, sadržaj amonijaka u stolici se ne povećava. U debelom crijevu laktuloza više nego udvostručuje stvaranje bakterija i topljivih dušikovih spojeva. Kao rezultat toga, dušik se ne apsorbira kao amonijak, a stvaranje uree je smanjeno.

Prilikom propisivanja laktuloze treba težiti formiranju kiselog stola bez proljeva kod pacijenta. Lijek se propisuje u dozi od 10-30 ml 3 puta dnevno, što dovodi do dvostrukog pražnjenja polutekućeg stola.

Učinkovitost laktitola u usporedbi s laktulozom

• Slično djelovanje u debelom crijevu
• Jednako je učinkovit kod hepatičke encefalopatije.
• Djeluje brže
• Praktičnije za korištenje (u prahu)
• Manje slatko
• Manja vjerojatnost da će uzrokovati proljev i nadutost

Nuspojave uključuju nadutost, proljev i bol u crijevima. Proljev može biti toliko jak da razina natrija u serumu prijeđe 145 mmol/l, razina kalija se smanji i razvije se alkaloza. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje, što rezultira oštećenom funkcijom bubrega. Takve se komplikacije razvijaju posebno često ako dnevna doza lijeka prelazi 100 ml. Neke nuspojave mogu biti povezane s primjesom drugih šećera u laktuloznom sirupu. Kristalna laktuloza može biti manje toksična.

Laktitol (beta-galaktozidni sorbitol) je disaharid druge generacije. Lako se dobiva u kemijski čistom kristalnom obliku, od kojeg se može pripremiti prah. Ovaj pripravak se ne inaktivira niti apsorbira u tankom crijevu, već ga razgrađuju bakterije u debelom crijevu. Praškasti laktitol je praktičniji za upotrebu od tekuće laktuloze i može se koristiti kao zamjena za šećer. Ima bolji okus i manje je zaslađujući. Dnevna doza je približno 30 g.

Laktitol je jednako učinkovit kao laktuloza u liječenju kronične i akutne portosistemske encefalopatije. Laktitol djeluje brže od laktuloze i uzrokuje manje proljeva i nadutosti.

Laktuloza i laktitol se koriste za liječenje subkliničke hepatičke encefalopatije. Njihova primjena poboljšava rezultate psihometrijskih testova. U dozi od 0,3-0,5 g/kg dnevno, laktitol pacijenti dobro podnose i prilično je učinkovit.

Čišćenje crijeva laksativima. Hepatička encefalopatija razvija se na pozadini zatvora, a remisije su povezane s ponovnim uspostavljanjem normalne funkcije crijeva. Stoga se kod pacijenata s hepatičkom encefalopatijom posebna pozornost treba posvetiti ulozi klistira i čišćenja crijeva magnezijevim sulfatom. Mogu se koristiti klistiri s laktulozom i laktozom, a nakon njih - s čistom vodom. Svi klistiri trebaju biti neutralni ili kiseli kako bi se smanjila apsorpcija amonijaka. Klistiri s magnezijevim sulfatom mogu dovesti do hipermagnezijemije, što je opasno za pacijenta. Fosfatni klistiri su sigurni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]