Hepatička encefalopatija - Stadiji

Stadij I (prethodnici kome, prekoma I) karakteriziraju sljedeći simptomi:

• svijest je očuvana, pacijenti se žale na tešku opću slabost, gubitak apetita, mučninu, gorčinu u ustima, štucanje, bol u desnom hipohondriju, vrtoglavicu, "treperave mrlje" pred očima, glavobolju, tinitus;
• pacijenti adekvatno odgovaraju na pitanja, prepoznaju druge, ali povremeno gube orijentaciju u vremenu i prostoru (možda ne razumiju gdje se nalaze, ne mogu imenovati dan u tjednu itd.);
• često se opažaju uzbuđenje, nervoza, emocionalna labilnost, euforija (tvrde da se osjećaju sjajno);
• sposobnost koncentracije je oslabljena, pacijenti često ponavljaju iste riječi i ne mogu završiti rečenicu;
• ponekad pacijenti čine nemotivirane radnje, traže nepostojeće predmete itd.;
• pacijenti imaju poteškoća s izvođenjem najjednostavnijih mentalnih zadataka (griješe pri brojanju, zbrajanju prostih brojeva). To je posebno uočljivo pri izvođenju testa povezivanja brojeva (pacijent ne može povezati skupinu brojeva od 1 do 25 u 30 sekundi);
• koordinacija finih pokreta je poremećena, što je jasno vidljivo na „pismenom testu“ (rukopis postaje nejasan i teško razumljiv);
• formula spavanja je poremećena (pacijenti su pospani tijekom dana, a noću pate od nesanice);
• prema Glasgowskoj ljestvici, zbroj bodova je 13-14;
• zjenice su proširene, zjenička reakcija je oslabljena;
• na elektroencefalogramu nema promjena; neki pacijenti mogu imati poremećaje u a-ritmu (nepravilnost, neorganiziranost, sklonost povećanju amplitude valova) i smanjenje odgovora na otvaranje očiju;
• Moguće su umjerene hemoragijske pojave (krvarenja na koži, krvarenje iz nosa).

Stadij II (somnolencija, prekoma II) je izraženiji stadij hepatičke encefalopatije, koji najavljuje pojavu stupora. Karakteriziraju ga sljedeće manifestacije:

• uzbuđenost i euforiju pacijenata zamjenjuje apatija, osjećaj melankolije, propasti, beznađa; pacijenti su inhibirani, pospani;
• nakon buđenja, svijest je zbunjena, pacijenti su dezorijentirani u vremenu, prostoru i licima; izvršavaju jednostavne naredbe, ali ne mogu obavljati zadatke koji zahtijevaju pažnju (na primjer, brojanje);
• periodično, pacijenti nakratko gube svijest;
• na pozadini inhibicije, letargije, pospanosti, uznemirenosti, delirija, jetrenog delirija, slušnih i vizualnih halucinacija, periodično se javlja neprimjereno ponašanje, pacijenti pokušavaju skočiti, trčati, baciti se kroz prozor, vrištati, psovati, postati agresivni;
• ponekad se javljaju tonički grčevi mišića ruku i nogu te trzanje različitih mišićnih skupina;
• pojavljuje se simptom tremora mahanja (asterixis - prevedeno s grčkog kao "nemogućnost održavanja fiksnog položaja"). Za identifikaciju simptoma, od pacijenta se traži da ispruži ruke prema naprijed u sjedećem položaju, raširi prste i napne ih. Pojavljuju se kaotično trzanje prstiju u lateralnom i vertikalnom smjeru, fleksija i ekstenzija ručnog zgloba, u kombinaciji s velikim tremorom mišića ruke, što donekle podsjeća na mahanje ptičjih krila. Možete zatražiti da savijete ruku u dorzalnom položaju ispružene ruke - u ovom slučaju pojavljuje se i tremor mahanja;
• Rezultat na Glasgowskoj ljestvici 11-12;
• elektroencefalogram pokazuje povećanje amplitude valova, ritam je oštro usporen (7-8 oscilacija u sekundi), pojavljuju se stabilni theta i delta valovi;
• tetivni i pupilarni refleksi su oštro smanjeni;
• disanje postaje brže;
• izraženi su dispeptički poremećaji, intenzivna žutica i miris jetre iz usta;
• opaža se smanjenje veličine jetre (kod bolesnika s akutnim oštećenjem jetre; kod ciroze jetre smanjenje veličine jetre praktički se ne opaža ili je vrlo blago izraženo).

Stadij III (stupor, plitka koma, koma I)- odgovara prijelazu iz prekome u komu, karakteriziran sljedećim simptomima:

• izražen poremećaj svijesti, karakteriziran omamljenošću s buđenjem nakon oštre stimulacije, dok se opaža kratkotrajno uzbuđenje s delirijem i halucinacijama;
• zjenice su proširene, s potpunim nedostatkom reakcije na svjetlost; karakterističan je simptom "plutajućih očnih jabučica"; tetivni refleksi su povećani;
• određuju se patološki refleksi Babinskog, Gordona, Rossolima, klonusa mišića stopala;
• uočena je rigidnost skeletnih mišića, paroksizmalni klonički napadaji, ponekad trzanje fibrilnih mišića, tremor;
• identifikacija simptoma "flapping tremora" je nemoguća (pacijent je praktički bez svijesti i ne može sudjelovati u određivanju simptoma);
• Rezultat na Glasgowskoj ljestvici 10 ili manje;
• lice postaje poput maske;
• iz usta se otkriva miris jetre;
• žutica se naglo povećava, veličina jetre se nastavlja smanjivati (uglavnom kod pacijenata s akutnom patologijom jetre);
• razvija se pareza glatkih mišića crijeva (atonija, teška nadutost) i mjehura;
• simptomi hemoragijske dijateze se pojačavaju;
• Na elektroencefalogramu nestaje a- i beta aktivnost, a bilježe se hipersinkroni trofazni 8-valovi.

Stadij IV (koma) je najteži stadij hepatičke encefalopatije. Hepatička koma ima sljedeće kliničke simptome:

• svijest je potpuno izgubljena; zjenice su proširene, ne reagiraju na svjetlost;
• Kussmaulovo disanje (znak metaboličke acidoze), miris jetre iz usta, naknadno se pojavljuje Cheyne-Stokesovo ili Biotovo disanje, što ukazuje na tešku depresiju respiratornog centra;
• primjećuje se ukočenost mišića stražnjeg dijela glave i mišića udova, može se primijetiti opistotonus; periodično se javljaju konvulzije zbog hipoglikemije i hipokalemije, međutim, s dubokom komom razvija se teška hipotenzija;
• nestaju tetivni refleksi, često se otkrivaju patološki refleksi Babinskog, Gordona, Žukovskog, a u nekim slučajevima često se otkrivaju refleksi hvatanja i proboscisa;
• "tremor treperenja" nije otkriven;
• žutica je izražena, veličina jetre je smanjena (kod hepatičke kome, koja je terminalna faza ciroze jetre, smanjenje veličine jetre nije uvijek jasno izraženo);
• Kardiovaskularne poremećaje karakterizira tahikardija, nagli pad krvnog tlaka, prigušeni srčani tonovi; moguć je razvoj hepatokardijalnog sindroma (preuranjena pojava drugog srčanog tona - "kucanje djetlića", produljenje QT intervala, proširenje T vala), uzrokovan miokardijalnom distrofijom;
• razvija se anurija;
• fenomeni hemoragijske dijateze (krvarenja na koži, krvarenje iz nosa, želuca, crijeva, maternice) mogu biti značajno izraženi;
• povećana tjelesna temperatura;
• Hipersinkroni delta valovi dominiraju elektroencefalogramom; u završnoj fazi elektroencefalogram se približava izolini.

Varijante tijeka hepatičke kome

Razlikuje se hepatička koma s akutnim i sporim početkom. Kod akutnog početka, prodromalno razdoblje traje 1-3 sata, zatim nastupa koma, a smrt može nastupiti unutar nekoliko dana. Moguć je munjevit tijek hepatičke kome, sa smrtnim ishodom koji se javlja unutar nekoliko sati.

Spori početak hepatičke kome karakterizira činjenica da prodromalno razdoblje traje nekoliko dana, pa čak i tjedana, zatim se unutar 1-4 dana razvija II. stadij hepatičke encefalopatije, nakon čega slijedi potpuna koma sa svim kliničkim manifestacijama.

Ovisno o etiopatogenetskim značajkama probave, razlikuju se sljedećevrste hepatičke kome:

• endogena hepatička (prava) koma - razvija se kao posljedica masivne nekroze parenhima jetre, obično kao posljedica teškog tijeka akutnog virusnog, toksičnog, lijekovima izazvanog hepatitisa;
• portosistemska (portokavalna, bypass, egzogena) hepatička koma - uzrokovana prisutnošću portokavalnih anastomoza;
• miješana hepatička koma - javlja se s razvojem nekroze jetrenog parenhima kod pacijenata s cirozom jetre s izraženim portokavalnim anastomozama; to se obično događa s visokom aktivnošću patološkog procesa u jetri;
• lažna hepatička (elektrolitska) koma - razvija se kod pacijenata s cirozom jetre na pozadini elektrolitskih poremećaja (hipokalemija, hipokloremija, hiponatremija), dok se, u pravilu, javlja hipokalemijska metabolička alkaloza, koja potiče prodiranje amonijaka u moždane stanice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]