Jetrena encefalopatija - Dijagnoza

U kliničkoj praksi važno je razlikovati hepatičku encefalopatiju koja se razvija kod akutnih i kroničnih bolesti jetre. Općenito, simptomi su slični, ali kod akutnih lezija jetre sve manifestacije hepatičke encefalopatije napreduju mnogo brže nego kod kroničnih.

Najčešće je potrebno razlikovati hepatičku encefalopatiju i hepatičku komu od cerebrovaskularnih inzulta, uremijske, kloropenične, alkoholne i drugih koma. Obično nema većih diferencijalno-dijagnostičkih poteškoća, budući da pacijenti s hepatičkom encefalopatijom, u pravilu, imaju žuticu, miris jetre iz usta, odgovarajuće indikacije u anamnezi bolesti jetre, toksične hepatotropne učinke. Također je potrebno uzeti u obzir rezultate laboratorijskih studija.

Prilikom primjene dijete bez soli, diuretika i abdominalne paracenteze u bolesnika s cirozom jetre, može se razviti hiponatremija. To je popraćeno apatijom, glavoboljom, mučninom i arterijskom hipotenzijom. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem niske razine natrija i povećanja koncentracije uree u krvnom serumu. Ovo stanje može biti kombinirano s prijetećom hepatičkom komom.

Akutni alkoholni eksces posebno je težak dijagnostički problem jer se može kombinirati s hepatičkom encefalopatijom. Mnogi sindromi karakteristični za alkoholizam mogu biti uzrokovani portosistemskom encefalopatijom. Alkoholni delirij (dellirium tremens) razlikuje se od hepatičke encefalopatije produljenom motoričkom agitacijom, povećanom aktivnošću autonomnog živčanog sustava, nesanicom, zastrašujućim halucinacijama te finijim i bržim tremorom. Pacijenti imaju hiperemiju lica, agitaciju te površne i formalne odgovore na pitanja. Tremor, koji nestaje tijekom odmora, postaje grub i nepravilan tijekom razdoblja aktivnosti. Često se opaža teška anoreksija, često popraćena povraćanjem i mučninom.

Portosistemska encefalopatija kod pacijenata s alkoholizmom ima iste karakteristične znakove kao i kod ostalih pacijenata, ali rijetko imaju mišićnu rigidnost, hiperrefleksiju, klonus stopala zbog istodobnog perifernog neuritisa. U diferencijalnoj dijagnozi koriste se EEG podaci i dinamika kliničkih znakova tijekom primjene prehrane bez proteina, laktuloze i neomicina.

Wernickeova encefalopatija često se javlja u kombinaciji s teškom pothranjenošću i alkoholizmom.

Hepatolentikularna degeneracija (Wilsonova bolest) javlja se kod mladih pacijenata. Bolest često ima obiteljsku prirodu. Kod ove patologije nema fluktuacije u težini simptoma, koreoatetoidna hiperkineza je karakterističnija od "flapping" tremora, Kayser-Fleischerov prsten se određuje oko rožnice i, u pravilu, može se otkriti poremećaj metabolizma bakra.

Latentne funkcionalne psihoze - depresija ili paranoja - često se manifestiraju na pozadini nadolazeće hepatičke kome. Priroda mentalnih poremećaja koji se razvijaju ovisi o prethodnim osobinama ličnosti i povezana je s intenziviranjem njihovih karakterističnih značajki. Težina ozbiljnih mentalnih poremećaja kod takvih pacijenata često dovodi do njihove hospitalizacije u psihijatrijskoj bolnici. Kronični mentalni poremećaji možda nisu povezani s disfunkcijom jetre kod pacijenata s dijagnosticiranom bolešću jetre. Kako bi se dokazala prisutnost kronične hepatičke encefalopatije, provode se dijagnostičke studije: flebografija ili CT s intravenoznom primjenom radiopakne tvari, što nam omogućuje prepoznavanje izražene kolateralne cirkulacije. Procjena kliničkih simptoma i EEG promjena s povećanjem ili smanjenjem količine proteina u hrani može biti korisna.

Laboratorijski podaci

• Kompletna krvna slika: neutrofilna leukocitoza, povećana ESR, anemija i trombocitopenija (osobito izražena s razvojem hemoragijskog sindroma).
• Opća analiza urina: određuje se proteinurija, cilindrurija, mikrohematurija, bilirubin, urobilin.
• Biokemija krvi: hiperbilirubinemija (kod akutne jetrene encefalopatije, razina bilirubina u krvi može premašiti normu 5 ili više puta, u nekim slučajevima dosežući 300 μmol/l ili više); nagli porast aktivnosti aminotransferaza, posebno alanina, organ-specifičnih enzima (ornitolkarbamoiltransferaza, arginaza, fruktoza-1-fosfat aldolaza); smanjenje aktivnosti pseudokolinesteraze; hipoalbuminemija; porast razine γ-globulina; hipoprotrombinemija; hipokolesterolemija (pad kolesterola ispod 2,6 mmol/l smatra se pokazateljem kritične disfunkcije jetre); smanjenje sublimatnog testa na 1,4-1,2 ml; porast razine amonijaka (kod encefalopatije na pozadini ciroze jetre i rjeđe kod akutnog oštećenja jetre); povećanje sadržaja kreatinina; smanjen sadržaj uree (međutim, uz istodobno zatajenje bubrega - porast); sklonost hipoglikemiji; visoka razina žučnih kiselina; hipokalemija; hiponatremija. U terminalnoj fazi hepatičke encefalopatije može se razviti bilirubin-enzimska disocijacija, tj. porast razine ukupnog bilirubina i smanjenje prethodno povišenog sadržaja aminotransferaza i enzima specifičnih za jetru.

Pregled cerebrospinalne tekućine

Tlak cerebrospinalne tekućine je normalan, njezina prozirnost nije narušena. Kod pacijenata s hepatičkom komom može se otkriti povećanje koncentracije proteina, ali broj stanica je nepromijenjen. U nekim slučajevima opaža se povećanje razine glutaminske kiseline i glutamina.

Elektroencefalografija

Kod hepatičke encefalopatije, elektroencefalogram (EEG) otkriva bilateralno sinkrono smanjenje frekvencije i povećanje amplitude normalnog a-ritma s frekvencijom od 8-13 u sekundi do 5-ritma s frekvencijom manjom od 4 u sekundi. Ove podatke najtočnije je moguće procijeniti pomoću frekvencijske analize. Podražaji koji uzrokuju aktivacijsku reakciju, poput otvaranja očiju, ne utječu na osnovni ritam. Promjene se javljaju u frontalnom i parijetalnom području te se šire u okcipitalna područja.

Ova metoda pomaže u dijagnosticiranju hepatičke encefalopatije i procjeni rezultata liječenja.

Kod dugotrajne kronične bolesti jetre s trajnim oštećenjem neurona, EEG oscilacije mogu biti spore ili brze i spljoštene (tzv. ravni EEG). Takve promjene mogu postati „fiksne“ i ne nestati s prehranom.

Promjene na EEG-u otkrivaju se vrlo rano, čak i prije početka mentalnih ili biokemijskih poremećaja. Nespecifične su i mogu se otkriti i u stanjima poput uremije, hiperkapnije, nedostatka vitamina B12 ili hipoglikemije. Kod pacijenata koji pate od bolesti jetre i pri bistroj svijesti, prisutnost takvih promjena na EEG-u pouzdan je dijagnostički znak.

Metoda evociranih potencijala

Evocirani potencijali su električni potencijali dobiveni stimulacijom kortikalnih i subkortikalnih neurona vizualnim ili slušnim podražajima ili stimulacijom somatosenzornih živaca. Ova metoda omogućuje procjenu vodljivosti i funkcionalnog stanja aferentnih putova između stimuliranih perifernih živčanih završetaka u tkivima i moždanoj kori. Kod pacijenata s klinički evidentnom ili subkliničkom encefalopatijom otkrivaju se promjene u slušnim evociranim potencijalima moždanog debla (ABE), vizualnim (VEP) i somatosenzornim (SSEP) evociranim potencijalima. Međutim, oni imaju više istraživačkog nego kliničkog značaja. Budući da se osjetljivost ovih metoda razlikuje od studije do studije, VEP i ABE zauzimaju manje mjesto u definiciji subkliničke encefalopatije, posebno u usporedbi s psihometrijskim testovima. Značaj SSEP-a zahtijeva daljnja istraživanja.

Trenutno se proučava nova metoda snimanja endogenih potencijala povezanih s reakcijom na neki događaj. Zahtijeva interakciju s pacijentom, pa je upotreba takve studije ograničena na rane faze encefalopatije. Moguće je da su takvi vizualni evocirani P-300 potencijali osjetljiviji u otkrivanju subkliničke hepatičke encefalopatije u bolesnika s cirozom jetre nego psihometrijski testovi.

Skeniranje mozga

Kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija (CT i MRI) mogu otkriti atrofične promjene u mozgu čak i kod pacijenata s dobro kompenziranom cirozom jetre. Ove promjene su posljedica teške disfunkcije jetre. Atrofija je posebno izražena kod pacijenata s dugotrajnom perzistentnom kroničnom encefalopatijom i pogoršana je alkoholizmom. CT može kvantitativno procijeniti težinu cerebralnog edema i kortikalne atrofije, uključujući i kod pacijenata sa subkliničkom portosistemskom encefalopatijom. Povećani signal iz bazalnih ganglija na T1-ponderiranim slikama kod pacijenata s cirozom jetre očito nije povezan s encefalopatijom, ali korelira s koncentracijom serumskog bilirubina i mangana u krvi.

Morfološka studija

Makroskopski, mozak se možda neće promijeniti, ali u otprilike polovici slučajeva otkriva se cerebralni edem. To je posebno karakteristično za mlade pacijente koji su umrli nakon produžene duboke kome.

Mikroskopski pregled pacijenata s cirozom jetre koji su umrli od hepatičke kome otkriva karakterističnije promjene u astrocitima nego u neuronima. Otkrivena je proliferacija astrocita s povećanim jezgrama, izbočenim nukleolima, marginacijom kromatina i nakupljanjem glikogena. Takve promjene karakteristične su za astrocitozu tipa 2 kod Alzheimerove bolesti. Nalaze se uglavnom u moždanoj kori i bazalnim ganglijima te su povezane s hiperamonemijom. Oštećenje neurona je minimalno. Vjerojatno su u ranim fazama promjene astrocita reverzibilne.

S dugim tijekom bolesti, strukturne promjene mogu postati nepovratne, a liječenje neučinkovito, razvija se kronična hepatocerebralna degeneracija. Osim promjena u astrocitima, opaža se stanjivanje moždane kore sa smanjenjem broja neurona u korteksu, bazalnim ganglijima i malom mozgu.

Demijelinizacija vlakana piramidalnog trakta prati razvoj spastične paraplegije.

Eksperimentalna hepatička koma

Kod akutnog zatajenja jetre dolazi do povećanja propusnosti krvno-moždane barijere sa specifičnim oštećenjem njezinih transportnih sustava. Međutim, kod štakora sa zatajenjem jetre izazvanim galaktozaminom, koji se nalaze u prekomatoznom stanju, ne postoji generalizirano povećanje propusnosti barijere. To je povezano s očitim poteškoćama u stvaranju modela sličnog stanja kod životinja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]