Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Hepatitis A - Dijagnoza
Posljednji pregledao: 03.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Dijagnoza hepatitisa A temelji se na kliničkim, epidemiološkim i laboratorijskim podacima. Informacijski sadržaj ovih komponenti nije isti. Klinički znakovi mogu se klasificirati kao potporni, epidemiološki znakovi - kao sugestivni, dok su rezultati laboratorijskih studija odlučujući u svim fazama bolesti.
Laboratorijska dijagnostika hepatitisa A
Laboratorijske dijagnostičke metode za hepatitis A dijele se na specifične i nespecifične. Specifične metode temelje se na identifikaciji patogena, njegovih antigena ili antitijela.
Za otkrivanje virusa hepatitisa A obično se koristi metoda imunološke elektronske mikroskopije (IEM) i njezine različite modifikacije, kao i metode imunofluorescencije (IF), radioimunotest (RIA) i enzimski imunosorbentni test (ELISA) i druge. Antigen virusa hepatitisa A otkriva se u stolici pacijenata 7-10 dana prije pojave kliničkih simptoma i u prvim danima bolesti, što se može koristiti za ranu dijagnozu. Međutim, zbog intenzivnosti rada, metode za otkrivanje virusa i njegovog antigena nisu se proširile u praktičnom radu.
Trenutno se specifična dijagnostika hepatitisa A temelji isključivo na određivanju antitijela na virus klase IgM (anti-HAV IgM) i IgG (anti-HAV IgG) radioimunotestom ili ELISA testom. Obje metode su vrlo osjetljive i specifične.
Na početku bolesti, IgM antitijela (anti-HAV IgM) pojavljuju se u krvi, njihova sinteza počinje čak i prije pojave prvih kliničkih simptoma i povećava se u akutnoj fazi bolesti, a zatim se titar antitijela postupno smanjuje, a anti-HAV IgM nestaju iz cirkulacije 6-8 mjeseci nakon početka bolesti. Anti-HAV klase IgM nalaze se kod svih pacijenata s hepatitisom A, bez obzira na težinu bolesti, uključujući sve latentne, anikterične i inaparentne oblike. Sinteza IgG antitijela (anti-HAV IgG) počinje u kasnijoj fazi bolesti, obično 2-3 tjedna nakon početka bolesti, njihov titar raste sporije, dosežući maksimum u 5-6. mjesecu razdoblja rekonvalescencije. Zato se za dijagnosticiranje hepatitisa A u svim fazama bolesti koriste samo anti-HAV klase IgM. Dijagnostička vrijednost IgG antitijela može se prihvatiti samo u slučaju porasta titra u dinamici bolesti.
Antitijela na HAV klase IgG detektiraju se u krvi nakon manifestnog ili latentnog hepatitisa A tijekom neodređeno dugog vremena, što nam omogućuje procjenu stanja imunološke strukture populacije i njezine zaštite od hepatitisa A.
Nespecifične metode su od velike važnosti za procjenu aktivnosti procesa, težine, karakteristika tijeka i prognoze. Među brojnim laboratorijskim testovima koji se predlažu u te svrhe, odlučujuću važnost ima određivanje aktivnosti hepatocelularnih enzima, indeksa metabolizma pigmenata i proteinsko-sintetizirajuće funkcije jetre.
Pokazatelji aktivnosti enzima jetrenih stanica zauzimaju središnje mjesto u svoj nespecifičnoj dijagnostici virusnog hepatitisa. Rezultati određivanja aktivnosti enzima mogu se smatrati svojevrsnom "enzimološkom punkcijom" jetre. Među brojnim enzimskim testovima koji se koriste u hepatologiji, najčešće se koriste određivanja aktivnosti ALT-a, AST-a, F-1-FA, sorbitol dehidrogenaze, glutamat dehidrogenaze, urokaninaze i nekih drugih.
Povećana aktivnost transferaza u akutnom razdoblju tipičnog hepatitisa A opažena je u 100% slučajeva, u anikteričnim oblicima - u 94%, u latentnim oblicima - u 80%. Aktivnost ALT-a povećava se u većoj mjeri nego AST-a, stoga je omjer AST/ALT u akutnom razdoblju hepatitisa A manji od jedan. Aktivnost transferaza smanjuje se kako oporavak napreduje, a omjer AST/ALT približava se jedan. Tijekom egzacerbacije, aktivnost transferaza ponovno se povećava nekoliko dana prije kliničkih manifestacija egzacerbacije. U produženim oblicima, aktivnost transferaza ostaje povišena tijekom cijelog razdoblja bolesti.
Uz visoku osjetljivost transaminaznog testa, treba napomenuti njegovu nespecifičnost za virusni hepatitis. Visoka aktivnost transaminaza opaža se kod infarkta miokarda, karcinoma jetre i bolesti gušterače. Blagi porast aktivnosti može se opažati kod akutnih respiratornih virusnih infekcija, upale pluća, gastroenteritisa, infektivne mononukleoze, hepatokolecistitisa itd. Međutim, samo kod virusnog hepatitisa (i infarkta miokarda) opaža se visoka (desetke puta veća od normalnih vrijednosti) i stabilna hipertransferazemija.
Među takozvanim enzimima specifičnim za jetru, F-1-FA je od najveće važnosti. Povećana aktivnost ovog enzima opažena je samo kod virusnog hepatitisa i ne nalazi se kod drugih zaraznih bolesti; isto se može reći i za druge enzime specifične za jetru - GLDG, urokaninazu itd. Stupanj povećanja aktivnosti ovih enzima također korelira s težinom bolesti - što je oblik bolesti teži, to je njihova aktivnost veća.
Međutim, treba napomenuti da normalizacija aktivnosti jetrenih specifičnih enzima kod nekih pacijenata nastupa brže od normalizacije aktivnosti ALT-a, što smanjuje prognostičku vrijednost određivanja aktivnosti jetrenih specifičnih enzima. Za potpuno rješavanje svih kliničkih problema racionalno je u praktičnom radu koristiti skup enzimskih testova. Određivanje aktivnosti ALT-a i F-1-FA može se smatrati optimalnim.
Pokazatelji metabolizma pigmenata su inferiorniji u svojoj informativnosti u odnosu na enzimske testove, budući da se porast razine konjugiranog bilirubina u krvnom serumu kod virusnog hepatitisa primjećuje u relativno kasnoj fazi bolesti - obično na 3.-5. dan bolesti, a kod anikteričnih oblika uopće se ne javlja porast sadržaja bilirubina u krvnom serumu.
Rani laboratorijski test koji ukazuje na poremećaj metabolizma pigmenata može biti određivanje urobilina i žučnih pigmenata u urinu.
U ranim fazama bolesti, žučni pigmenti se nalaze u mokraći u 80-85% slučajeva. Intenzitet bilirubinurije raste s težinom bolesti, a općenito krivulja bilirubinurije ponavlja razinu konjugiranog bilirubina u krvi.
Vrlo malo urobilinogena i urobilinskih tjelešaca može se otkriti u zdravih osoba kvantitativnim metodama. Kada je jetra oštećena, urobilinska tjelešaca ne zadržavaju stanice jetre i prelaze u krv, a zatim u urin. Urobilinurija se pojavljuje u ranim fazama bolesti, doseže maksimum na početku žutice, a zatim se smanjuje. Na vrhuncu teške žutice, urobilinska tjelešaca se obično ne otkrivaju u urinu. To se objašnjava činjenicom da tijekom tog razdoblja većina konjugiranog bilirubina ulazi u krv, ali ne ulazi u crijevo, pa se broj urobilinskih tjelešaca u crijevu naglo smanjuje.
Kako se žutica smiruje, kada se hepatocitima obnovi izlučivanje bilirubina i prohodnost žučnih kanala, količina urobilinskih tjelešaca u crijevima se povećava i ona ponovno ulaze u jetru u sve većim količinama. Istodobno, funkcija potonje ostaje oštećena, pa stoga urobilinska tjelešaca ulaze u krv regurgitacijom i izlučuju se urinom. Količina urobilina u urinu ponovno naglo raste. Dugotrajna urobilinurija ukazuje na patološki proces koji perzistira u jetri.
Od pokazatelja proteinsko-sintetizirajuće funkcije jetre, sedimentni timolni test je najvažniji za dijagnosticiranje hepatitisa A. Kod hepatitisa A njegovi pokazatelji se povećavaju 3-5 puta i, u pravilu, od prvih dana bolesti. Kako se kliničke manifestacije bolesti smiruju, pokazatelji timolnog testa se polako smanjuju. Njihova potpuna normalizacija kod većine pacijenata ne opaža se čak ni do vremena kliničkog oporavka. U slučaju produljenog tijeka bolesti, pokazatelji timolnog testa ostaju povišeni dulje vrijeme. Tijekom pogoršanja, pokazatelji ovog testa ponovno se povećavaju.
Drugi sedimentni testovi (korozivni sublimat, Veltman itd.) nemaju dijagnostičku vrijednost za hepatitis A.
Klinički dijagnostički kriteriji za hepatitis A
Dijagnoza hepatitisa A u tipičnim slučajevima temelji se na akutnom početku bolesti s kratkotrajnim porastom temperature i pojavom simptoma intoksikacije različitog stupnja (letargija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje itd.). Već u tom razdoblju mnogi pacijenti osjećaju osjećaj težine u desnom hipohondriju, povećanu osjetljivost ili čak bol pri kuckanju po desnom rubu rebara ili palpaciji područja jetre. Jezik je obično obložen.
Dijagnostika je značajno pojednostavljena ako se pacijenti sami žale na bolove u trbuhu, a posebno ako palpacija otkrije povećanu jetru i njezinu bolnost. Ovaj simptom može se smatrati vodećim objektivnim znakom hepatitisa A u preikteričnom razdoblju. Na kraju početnog razdoblja bolesti, najčešće 1-2 dana prije pojave žutice, otkriva se još jedan vrlo informativan znak - potamnjenje urina, a zatim promjena boje stolice.
Epidemiološki kriteriji za hepatitis A
Detaljna epidemiološka anamneza omogućuje nam da kod većine pacijenata utvrdimo prisutnost kontakta s oboljelim od hepatitisa u obitelji ili skupini 2-4 tjedna prije prvih znakova bolesti. Otprilike trećina pacijenata nema očiti kontakt, ali u tim slučajevima ne može se isključiti kontakt s osobama koje boluju od latentnih ili inaparentnih oblika bolesti, koji se mogu pojaviti pod krinkom drugih bolesti.
[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Laboratorijski kriteriji ozbiljnosti
Predložen je veliki broj laboratorijskih testova koji karakteriziraju funkcionalno stanje jetre, a koji se preporučuju za korištenje u procjeni težine bolesti. Međutim, za praktičan rad potrebno je odrediti minimalni skup laboratorijskih pokazatelja koji bi, prvo, najpotpunije odražavali stupanj funkcionalnog zatajenja jetre, a drugo, razlikovali bi se specifičnošću.
U ovom minimalnom kompleksu veliku važnost pridajemo određivanju ukupnog bilirubina i njegovih frakcija u krvnom serumu, procjeni proteinsko-sintetizirajuće funkcije jetre prvenstveno faktorima koagulacije krvi i titrom sublimata te proučavanju aktivnosti enzima s različitom subcelularnom lokalizacijom.
Bilirubin i njegove frakcije
Što je oblik bolesti teži, to su razine bilirubina u krvnom serumu više. U blagim oblicima ukupni sadržaj bilirubina u velikoj većini slučajeva (95%) ne prelazi 85 μmol/l i u prosjeku iznosi 57,7+25,9 μmol/l prema Jendrassik-Gleghornovoj metodi; u umjerenim oblicima, u 80% slučajeva, ukupna razina bilirubina je između 85 i 170 μmol/l, s prosjekom od 111,3±47,4 μmol/l; u teškim oblicima gotovo svi pacijenti imaju ukupnu razinu bilirubina od 140 do 250 μmol/l. Razlika između tih vrijednosti je statistički značajna (T>2 pri p 0,05).
Dakle, stupanj hiperbilirubinemije odgovara težini oštećenja jetre. Međutim, često je teško procijeniti težinu bolesti samo na temelju ukupne razine bilirubina u serumu, budući da postoje slučajevi teškog hepatitisa u kojima razina ukupnog bilirubina u serumu nije veća od 85 μmol/l, i obrnuto, postoje slučajevi s pretjerano visokim razinama ukupnog bilirubina (do 400 μmol/l) s umjerenim oštećenjem parenhima jetre. Kod takvih pacijenata kolestatska komponenta prevladava u mehanizmu poremećaja metabolizma pigmenata. Zato se posebno velika važnost u procjeni težine virusnog hepatitisa pridaje nekonjugiranom (indirektnom) bilirubinu, čiji se sadržaj u teškim oblicima u prosjeku povećava 5-10 puta u usporedbi s normom, dok se u blagim i umjerenim oblicima primjećuje samo 1,5-2 puta veće povećanje. Težinu bolesti najbolje odražava monoglukuronidna frakcija, koja u blagim oblicima premašuje normalne vrijednosti za 5 puta, a u umjerenim oblicima - za 10 ili više puta. Međutim, povećanje monoglukuronidnog udjela teško se može smatrati samo pokazateljem teškog oštećenja hepatocita, budući da se njegov porast stalno primjećuje kod kolestatske, pa čak i mehaničke žutice. Zato je pri procjeni težine bolje usredotočiti se na sadržaj nekonjugiranog bilirubina Jendrassik-Gleghorn metodom. Povećanje nekonjugiranog udjela ukazuje na kršenje konjugacije pigmenata u stanicama jetre i stoga služi kao pokazatelj raširenih nekrobiotičkih procesa u parenhimu jetre.
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Pokazatelji funkcije jetre koja sintetizira proteine
Vodeća uloga jetre u sintezi proteina pokazana je u brojnim studijama domaćih i stranih autora. Dokazano je da se albumini, fibrinogen, protrombin, prokonvertin i glavni dio α- i γ-globulina, kao i složeni proteinski kompleksi (gliko- i lipoproteini, ceruloplazmin, transferin itd.) sintetiziraju uglavnom u ribosomima hepatocita. Treba napomenuti da se određivanje ukupnih proteina u krvnom serumu ne može koristiti za procjenu težine bolesti, budući da se digitalne vrijednosti za blage, umjerene i teške oblike virusnih hepatocita kod pacijenata ne razlikuju značajno. Isto se može reći i za proteinski spektar krvi, koji, iako je karakteriziran određenom disproteinemijom kod hepatitisa A zbog smanjenja razine albumina i povećanja γ-globulina, stupanj ekspresije tih promjena malo ovisi o težini bolesti.
Među laboratorijskim parametrima koji karakteriziraju proteinsko-sintetizirajuću funkciju jetre, najvažniji za procjenu težine virusnog hepatitisa je određivanje faktora koagulacije krvi u serumu. Što je teži oblik hepatitisa, to je niži sadržaj protrombina u serumu. Isto se može reći i za fibrinogen, a posebno za prokonvertin. Ovi faktori koagulacije krvi sintetiziraju se isključivo u jetri, a osim toga, njihovo poluvrijeme raspada je od nekoliko sati (prokonvertin) do 3 dana (fibrinogen), što predodređuje brzo i nepopravljivo smanjenje razine fibrinogena i prokonvertina čak i kod blagih oblika virusnog hepatitisa. Smanjenje razine prokonvertina opaženo je čak i u slučajevima kada se bolest javlja s normalnom razinom bilirubina. Utvrđena je ovisnost sadržaja fibrinogena i prokonvertina o tijeku bolesti: s glatkim cikličkim tijekom, njihov sadržaj se brzo normalizira, dugotrajno smanjenje razine odgovara produljenom tijeku bolesti, što se može koristiti za prognozu.
Kod hepatitisa A povećava se koncentracija gotovo svih aminokiselina u krvnom serumu. Izlučivanje većine aminokiselina urinom također je povećano. Stupanj hiperaminoacidemije i hiperaminoacidurije izravno ovisi o težini bolesti. Na vrhuncu kliničkih manifestacija kod blagih oblika bolesti, ukupni sadržaj aminokiselina u krvnom serumu u prosjeku premašuje kontrolne vrijednosti za 2 puta, a u dnevnom urinu - za 1,4 puta, kod umjerenih - za 3 i 1,7 puta, a kod teških oblika - za 4 i 2,2 puta.
Stanje funkcije sinteze proteina u jetri može se neizravno procijeniti i promjenama koloidnih reakcija - sublimatnim i timolnim testom. Međutim, vrijednost timolnog testa malo ovisi o težini oštećenja jetre i ne može se koristiti za procjenu težine virusnog hepatitisa. Sublimatni test je od veće važnosti za procjenu težine virusnog hepatitisa, čija se vrijednost gotovo uvijek smanjuje kod teških oblika, dok kod blažih oblika ostaje unutar normalnog raspona.
Aktivnost enzima s različitom subcelularnom lokalizacijom. Pokus je pokazao da kada su hepatociti oštećeni ugljikovim tetrakloridom, prvi koji ulaze u krv su citoplazmatski enzimi koji nisu povezani sa staničnim organelama - aldolaze, transaminaze, laktat dehidrogenaze i druge tvari; s dubljim oštećenjem oslobađaju se enzimi s mitohondrijskom, lizosomskom i drugim unutarstaničnim lokalizacijama. Ovi podaci teoretski potkrepljuju definiciju aktivnosti enzima s različitom subcelularnom lokalizacijom za procjenu težine oštećenja jetre.
Citoplazmatski enzimi
S povećanjem težine virusnog hepatitisa, povećava se i aktivnost citoplazmatskih enzima: u blagim oblicima bolesti, razine jetrenih specifičnih F-1-FA u krvi premašuju vrijednosti u zdravih osoba za 11 puta, u umjerenim oblicima - za 18 puta, a u teškim oblicima - za 24 puta. Aktivnost jetrenog LDH premašuje normu za 3, 6 odnosno 8 puta. Međutim, razine drugih citoplazmatskih enzima - ALT, AST, F-1-6-FA - manje ovise o težini bolesti. Dakle, u blagim oblicima, aktivnost ALT povećana je 6 puta, u umjerenim oblicima - za 6,4 puta, a u teškim oblicima - za 8 puta. Aktivnost F-1-6-FA, laktat dehidrogenaze itd. također slabo korelira s težinom bolesti.
Stoga se među mnogim citoplazmatskim enzimima za procjenu težine virusnog hepatitisa preporučuje određivanje aktivnosti organskih specifičnih jetrenih enzima F-1-FA i pete frakcije laktat dehidrogenaze u krvnom serumu, dok se nespecifični jetreni enzimi ALT, AST, F-1-6-FA i drugi citoplazmatski enzimi ne mogu preporučiti za te svrhe.
[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]
Mitohondrijski enzimi
Prema većini autora, aktivnost mitohondrijskih enzima u krvnom serumu povećava se uglavnom kod teškog oštećenja jetre.
Aktivnost mitohondrijskih enzima povećava se kod svih pacijenata s virusnim hepatitisom, a što je bolest teža, to je aktivnost veća. U akutnom razdoblju bolesti, polovica pacijenata s umjerenim oblicima i svi pacijenti s teškim oblicima imaju MDG-4 u krvnom serumu, što se ne opaža kod blagih oblika. Aktivnost glutamat dehidrogenaze u blagim oblicima premašuje kontrolne vrijednosti za 5 puta, u umjerenim oblicima - za 9 puta, a u teškim oblicima - za 18 puta. Slična ovisnost opažena je i kod drugih enzima s mitohondrijskom lokalizacijom. Ovi podaci nam omogućuju da preporučimo određivanje aktivnosti mitohondrijskih enzima za procjenu težine virusnog hepatitisa.
Lizosomski enzimi
Kod virusnog hepatitisa, lizosomi hepatocita su prirodno uključeni u patološki proces, a vrijeme njihove uključenosti odgovara izraženim morfološkim promjenama u parenhimu jetre.
U akutnom razdoblju virusnog hepatitisa, aktivnost RNaze, leucin aminopeptidaze, katepsina D i C raste kod svih pacijenata, a veća je što je oštećenje jetre teže. Obrnut odnos uočava se za katepsine B i posebno A, čija aktivnost pokazuje jasnu tendenciju smanjenja s povećanjem težine bolesti.
Inhibitori proteolize
Trenutno je poznato i dobro proučeno 6 inhibitora proteolize: alfa1-antitripsin (a1-AT), a2-makroglobulin (a-MG), antitrombin III, inaktivator C II, a-antihimotripsin i inter-a-antitripsin. Sve inhibitore proteinaze sintetizira gotovo isključivo jetra. To određuje njihovu važnost za procjenu težine virusnog hepatitisa. Među svim inhibitorima proteolize, a2-MG i a1-AT imaju najveći klinički značaj. Poznato je da a1-AT čini oko 90% ukupne aktivnosti svih inhibitora. Inhibira aktivnost tripsina, plazmina, kimotrilsina, elastaze itd. Unatoč činjenici da α2-MG čini oko 10% ukupne antiproteolitičke aktivnosti krvnog seruma, privlači pozornost kliničara prvenstveno zato što inhibira ne samo tripsin, kimotripsin, plazmin, trombin, elastazu, već i aktivnost većine katepsina tkiva jetre, koji su povezani sa sindromom autolize kod virusnog hepatitisa. Također se pretpostavlja da α2-MG igra ulogu regulatora koagulacijskog i kininskog sustava, koji su od velike važnosti u patogenezi virusnog hepatitisa.
Sadržaj a1AT u krvi kod blagih, umjerenih i teških oblika virusnog hepatitisa povećava se proporcionalno težini bolesti, dok se razina a2-MG, naprotiv, smanjuje. Međutim, treba napomenuti da razlike u sadržaju ovih inhibitora ovisno o težini bolesti nisu uvijek pouzdane.
Indeksi lipida u krvi
Kod virusnog hepatitisa u djece uočavaju se značajne promjene u lipidnom spektru krvnog seruma. U akutnom razdoblju, kod svih oblika bolesti, povećava se sadržaj triglicerida, fosfolipida, neesterificiranih masnih kiselina (NEFA), mono-, diglicerida i slobodnog kolesterola. Stupanj izraženosti ovih poremećaja izravno ovisi o težini bolesti. Ako se kod blagih oblika sadržaj triglicerida, fosfolipida, mono-, diglicerida, slobodnog kolesterola i ukupnih lipida povećava u prosjeku za 50%, onda se kod umjerenih i teških oblika povećava više od 2 puta.
Sadržaj NEFA povećava se još značajnije. U blagim oblicima njihova količina premašuje normalne vrijednosti za 2-3 puta, a u teškim oblicima - za 4-5 puta. Druga ovisnost karakterizira dinamiku kolesterolskih estera: u blagim oblicima njihov sadržaj je unutar normalnog raspona, u teškim oblicima - ispod norme za 40-50%. Razina ukupnog kolesterola ne ovisi o težini bolesti. U svim oblicima virusnog hepatitisa, količina ukupnog kolesterola ima tendenciju povećanja, uglavnom zbog povećanja slobodne frakcije. Koeficijent esterifikacije kolesterola se više smanjuje, što je oblik bolesti teži. U blagom obliku u prosjeku iznosi 0,53 ± 0,009, u umjerenom obliku - 0,49 ± 0,015, u teškom obliku - 0,41 ± 0,013 (normalno - 0,69 ± 0,01).
[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]
Neki pokazatelji intersticijskog metabolizma
Univerzalna uloga u intermedijarnom metabolizmu proteina, masti i ugljikohidrata pripada procesima biološke acetilacije, čija je aktivnost uglavnom povezana s aktivnošću koenzima A (CoA) i ovisi o funkcionalnom stanju jetre. Koenzim A aktivira organske kiseline pod djelovanjem odgovarajućih enzima, tvoreći s njima tioestere - energetski bogate spojeve koji mogu sudjelovati u reakcijama s raznim spojevima u stanici. Preko CoA se provodi veza metabolizma ugljikohidrata i masti s ciklusom trikarboksilnih kiselina (Krebsov ciklus). CoA sudjeluje u sintezi širokog spektra spojeva: kolesterola, steroidnih hormona, u oksidaciji slobodnih masnih kiselina, oksidativnoj dekarboksilaciji piruvata itd.
Stanje acetilacijske sposobnosti tijela može se procijeniti postotkom acetiliranih sulfonamida izlučenih dnevnim urinom nakon opterećenja bijelim streptocidom u dozi od 0,1-0,3 g po dozi. Intenzitet acetilacijskih procesa sulfonamida izravno ovisi o biološkoj aktivnosti acetilacijskih procesa u tijelu. Stoga se određivanjem postotka acetiliranih sulfonamida može neizravno procijeniti citobiokemijski procesi koji se odvijaju u stanicama jetre.
Kod zdravih osoba sposobnost acetilacije je u prosjeku 52,5±0,93%. Kod virusnog hepatitisa sposobnost acetilacije na vrhuncu bolesti je značajno smanjena: u blagom obliku - na 44±1,38%, u umjerenom obliku - na 38±1,25, a u teškom obliku - na 30,6+3,33%.
Od ostalih pokazatelja intersticijskog metabolizma povezanih s procjenom funkcionalnog stanja jetre, a time i s procjenom težine bolesti, pozornost treba posvetiti određivanju sadržaja piruvične i mliječne kiseline, koje, kao što je poznato, igraju glavnu ulogu u procesima razgradnje i sinteze ugljikohidrata. Dinamika prosječnih vrijednosti piruvata obrnuto je proporcionalna njegovoj sposobnosti acetiliranja sulfonamida. U blagom obliku koncentracija piruvata premašuje normalne vrijednosti za 2 puta, u umjerenom obliku - za 2,5, a u teškom obliku - za 4 puta.
Dakle, može se reći da se funkcionalno stanje jetre odražava raznim biokemijskim pokazateljima, ali niti jedan od njih u pojedinačnim vrijednostima, aktivnost specifičnih enzima jetrenih stanica (F-1-FA, GLDG itd.) premašuje standarde za 5-10 puta.
Tijek bolesti je cikličan. Trajanje ikteričnog razdoblja je u prosjeku 7-10 dana. Normalizacija veličine jetre događa se 25.-35. dana. Otprilike u isto vrijeme, njezino funkcionalno stanje se potpuno obnavlja. Samo u 5% pacijenata bolest ima produženi tijek.
Diferencijalna dijagnoza hepatitisa A
U preikteričnom razdoblju hepatitisa A, u 70-90% slučajeva dijagnoza ARVI-a se postavlja pogrešno. Teškoće dijagnoze su u tome što se u početnom razdoblju hepatitisa A ponekad otkrije blaga hiperemija sluznice orofarinksa ili začepljenost nosa. Međutim, treba uzeti u obzir da kataralne pojave (kašalj, curenje iz nosa) nisu tipične za hepatitis A, a ako se pojave, obično su uzrokovane rezidualnim učincima ARVI-a ili su posljedica kombiniranog tijeka hepatitisa A i ARVI-a. Dinamika bolesti važna je za diferencijalnu dijagnozu. Kod bolesnika s hepatitisom A, kada tjelesna temperatura padne, simptomi intoksikacije mogu potrajati. Dispeptičke tegobe (mučnina, povraćanje) potraju, često se javlja bol u trbuhu, jetra se povećava, što nije tipično za respiratorne virusne infekcije.
Dijagnostičke pogreške mogu se pojaviti pri razlikovanju hepatitisa A od crijevnih infekcija, akutnog apendicitisa, helmintske invazije, mezadenitisa itd. Analiza dijagnostičkih pogrešaka uvjerava nas da objektivne poteškoće postoje samo 1-2 dana od početka bolesti, kada nema karakterističnih znakova gore navedenih bolesti i hepatitisa A. Za razliku od crijevne infekcije, povraćanje kod hepatitisa A nije često, rijetka stolica u preikteričnom razdoblju je izuzetno rijetka, dok akutnu crijevnu infekciju karakterizira pojava česte rijetke stolice s patološkim nečistoćama nakon povraćanja. Objektivnim pregledom otkriva se tutnjava i bol duž crijeva; ako se bol primijeti kod hepatitisa A, ona je isključivo povezana s područjem jetre.
Kod helmintske invazije, kao i kod hepatitisa A, mogu se javiti pritužbe na slab apetit, letargiju, slabost, bol u trbuhu, mučninu, pa čak i povraćanje, ali te se pritužbe primjećuju nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci, dok predikterično razdoblje kod hepatitisa A gotovo nikada ne traje dulje od 7 dana, češće traje 3-5 dana.
Neki pacijenti s hepatitisom A mogu imati prilično jake bolove u prodromalnom razdoblju, a u nekim slučajevima se uzimaju za akutni apendicitis, akutni pankreatitis ili druge bolesti trbušnih organa. Kod hepatitisa A, palpacija abdomena je obično bezbolna, trbuh je mekan, a postoji bol u području jetre. Nema napetosti u mišićima rectus abdominis niti simptoma peritonealne iritacije, čak ni u slučajevima jake boli u trbuhu. Važno je uzeti u obzir da se sindrom boli kod hepatitisa A javlja zbog akutnog oticanja jetre, te je uvijek moguće otkriti njezino oštro povećanje i bol tijekom palpacije, dok je kod akutnog apendicitisa bol obično lokalizirana u desnoj ilijačnoj regiji, a kod akutnog pankreatitisa bol se određuje u projekciji gušterače. U diferencijalnoj dijagnostici hepatitisa A s kirurškim bolestima trbušnih organa važno je uzeti u obzir prirodu temperaturne reakcije, puls, stanje jezika i posebno prirodu promjena u perifernoj krvi - kod hepatitisa A postoji sklonost leukopeniji i limfocitozi, dok se kod akutnog apendicitisa, pankreatitisa i druge kirurške patologije primjećuje leukocitoza neutrofilne prirode. Osim toga, kod hepatitisa A, u slučaju ispravno prikupljene anamneze, gotovo je uvijek moguće identificirati poremećaje u stanju pacijenta nekoliko dana prije pojave bolova u trbuhu - porast tjelesne temperature, slab apetit, malaksalost - za razliku od akutnog abdomena, kod kojeg se bolest javlja akutno, a bolovi u trbuhu služe kao prvi znakovi bolesti.
Od laboratorijskih metoda u preikteričnom razdoblju, biokemijski testovi su od velike važnosti, a prije svega enzimski testovi. Povećanje aktivnosti enzima ALT, F-1-FA i drugih pokazatelja opaža se čak i prije pojave prvih kliničkih simptoma hepatitisa A, dok se kod svih ostalih bolesti s kojima se provodi diferencijalna dijagnostika aktivnost tih enzima ne povećava značajno. Povećanje pokazatelja timol testa, kao i povećanje razine konjugiranog bilirubina u krvnom serumu, treba smatrati pouzdanim dijagnostičkim testom u prodromalnom razdoblju hepatitisa A. Za točnu dijagnozu hepatitisa A koristi se određivanje specifičnih markera bolesti - detekcija anti-HAV klase IgM u krvnom serumu.
U diferencijalnoj dijagnostici hepatitisa A u ikteričnom razdoblju čini se važnim u prvoj fazi odgovoriti na pitanje: s kojom vrstom žutice (suprahepatičnom, hepatičnom, subhepatičnom) imamo posla u svakom konkretnom slučaju. Identificiranje vrste žutice prema mjestu primarnog poremećaja metabolizma pigmenata vrlo je proizvoljno, ali takav pristup značajno olakšava ciljani pregled pacijenta, služi kao opravdanje za potrebu diferencirane terapije.
[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]
Suprahepatična žutica
Nastaju kao posljedica povećane hemolize eritrocita i prekomjernog stvaranja nekonjugiranog bilirubina u uvjetima smanjene funkcionalne aktivnosti jetre. Ova vrsta žutice javlja se kod nasljednih i stečenih hemolitičkih anemija, raznih intoksikacija, masivnih krvarenja itd. Sferocitna hemolitička anemija, eritrocitna enzimopatija i drugi rijetki oblici anemije uzrokovani patologijom hemoglobina ponekad se zamjenjuju s virusnim hepatitisom. Dijagnostičke pogreške u tim slučajevima prvenstveno su povezane s podcjenjivanjem anamnestičkih podataka koji ukazuju na obiteljsku prirodu bolesti, kao i s netočnim tumačenjem kliničkih manifestacija i tijeka bolesti. U diferencijalnoj dijagnostici treba imati na umu dugotrajan valoviti tijek hemolitičke anemije od rane dobi, a objektivni pregled uvijek otkriva manje ili više izraženu anemiju i, što je najvažnije, značajno povećanje veličine slezene; jetra također može biti povećana, ali umjereno, žutica može biti slaba čak i tijekom krize. Urin često ostaje svijetao ili se neznatno mijenja zbog povećanja količine urobilina, bilirubin se ne otkriva u urinu. U krvnom serumu povećan je sadržaj isključivo nekonjugiranog bilirubina. Ostali biokemijski parametri (enzimska aktivnost, razina timolskog testa) nisu promijenjeni. Boja stolice kod hemolitičke anemije, za razliku od virusnog hepatitisa, je tamnosmeđa zbog velike količine sterkobilinogena. Dijagnoza hemolitičke anemije potvrđuje se promjenama u krvi: smanjenim sadržajem hemoglobina i eritrocita, mikrosferocitozom, retikulocitozom i smanjenom osmotskom rezistencijom eritrocita na hipotonične otopine natrijevog klorida.
U tipičnim slučajevima, diferencijalna dijagnostika nasljedne sferocitne anemije s hepatitisom A ne predstavlja veće poteškoće. Poteškoće se mogu pojaviti u slučajevima kada se kod dugotrajne hemolitičke anemije razina konjugiranog bilirubina u krvi počinje povećavati i javljaju se bolovi u trbuhu, dok se zbog viška bilirubina mogu stvoriti pigmentni kamenci u žučnim kanalima ili žučnom mjehuru, uzrokujući kliničke manifestacije mehaničke žutice i kalkuloznog kolecistitisa.
Hepatitis A može u velikoj mjeri nalikovati hemolitičkoj žutici autoimune geneze, praćenoj visokom temperaturom, glavoboljom, umjerenom žuticom i hiperbilirubinemijom. Dijagnoza se u tim slučajevima temelji na prisutnosti brzo razvijajuće anemije, koja nije karakteristična za hepatitis A, kao i na neskladu između blage žutice i teške intoksikacije. Od laboratorijskih pokazatelja, autoimunu anemiju karakterizira leukocitoza, retikulocitoza i povećana sedimentacija eritrocita (ESR), dok su pokazatelji funkcionalnih testova jetre neznatno promijenjeni. Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije potvrđuje se detekcijom antieritrocitnih antitijela pomoću izravne i neizravne Coombsove reakcije, a dijagnoza hepatitisa A potvrđuje se prisutnošću specifičnih antitijela - anti-HAV klase IgM.
Rjeđi oblici hemolitičke anemije povezani s patologijom hemoglobina i eritrocitnom fermentopatijom također se mogu pogrešno dijagnosticirati kao virusni hepatitis, budući da je vodeća klinička manifestacija bolesti žutica. Za postavljanje dijagnoze u tim slučajevima potrebna je posebna hematološka studija: određivanje prirode hemoglobina i sadržaja enzima u eritrocitima.
Žutica jetre
Žutica jetre je heterogena po mehanizmu nastanka; može nastati kao posljedica poremećene funkcije preuzimanja, konjugacije ili izlučivanja bilirubina stanicama jetre. U slučajevima kada je pretežno poremećena funkcija preuzimanja bilirubina, nekonjugirani bilirubin se nakuplja u krvnom serumu i pojavljuje se slika karakteristična za Gilbertov sindrom; s poremećenom konjugacijom (glukuronidacijom) bilirubina javlja se Crigler-Pajarov sindrom, a s poremećenom izlučivanjem konjugiranog bilirubina slika Dubin-Johnsonovog ili Rotorovog sindroma.
Pacijenti s Gilbertovim sindromom najčešće se pogrešno primaju na odjel za hepatitis, a poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi moguće su kada se žutica kao manifestacija funkcionalne hiperbilirubinemije javlja na pozadini neke bolesti: akutne respiratorne virusne infekcije, akutne crijevne infekcije itd. U tom slučaju, simptomi poput vrućice, mučnine, povraćanja, koji prethode pojavi žutice, stvaraju sliku predikteričnog razdoblja virusnog hepatitisa i kao da pokazuju cikličku prirodu bolesti. Kontakt s pacijentom s hepatitisom A posebno komplicira dijagnozu. Za dijagnozu funkcionalne hiperbilirubinemije, anamneza o obiteljskoj prirodi žutice od značajne je važnosti. Hiperbilirubinemija ima valoviti tijek, s razdobljima pojačane žutice koja se podudaraju s različitim stresnim stanjima: fizičkim naporom, akutnom respiratornom virusnom infekcijom itd. Konačna dijagnoza postavlja se nakon laboratorijskog testa. Kod funkcionalne hiperbilirubinemije, sadržaj nekonjugiranog bilirubina u krvnom serumu je povećan, aktivnost hepatocelularnih enzima ostaje unutar normalnih vrijednosti. Mnogo je teže postaviti ispravnu dijagnozu u slučajevima kada se, uz funkcionalnu hiperbilirubinemiju, uz porast razine nekonjugiranog bilirubina, povećava i razina konjugirane frakcije. Među promatranim pacijentima s funkcionalnom hiperbilirubinemijom, gotovo polovica imala je povećan sadržaj konjugirane frakcije, ali pokazatelj bilirubina nije prelazio 25% (kod virusnog hepatitisa je 3-5 puta veći), a aktivnost hepatocelularnih enzima (APT, AST, F-1-FA itd.) nije se značajno promijenila.
U rijetkim slučajevima, objektivne poteškoće javljaju se u diferencijalnoj dijagnozi hepatitisa A s Dubin-Johnsonovim i Rotorovim sindromima, kod kojih se poremećaj metabolizma pigmenata javlja u fazi izlučivanja bilirubina hepatocitima, te se stoga u krvnom serumu, kao i kod hepatitisa A, pretežno povećava razina konjugirane frakcije bilirubina, opaža se potamnjenje urina i promjena boje stolice. Međutim, za razliku od hepatitisa A, kod ovih pigmentnih hepatoza žutica se javlja na pozadini normalne temperature, nije popraćena simptomima intoksikacije. Jetra nije značajno povećana. Aktivnost jetrenih enzima i pokazatelji timolskog testa ostaju unutar normalnog raspona.
Angiokolecistitis i angiohepatokolecistitis
Ponekad je potrebno razlikovati hepatitis A od angiokolecistitisa ili angiohepatokolecistitisa, koji mogu imati blagu žuticu i kratkotrajnu promjenu boje urina. Za razliku od hepatitisa A, kod angiohepatokolecistitisa najčešće su tegobe paroksizmalna ili bolna bol u trbuhu, posebno u desnom hipohondriju, mučnina, periodično ponavljajuće povraćanje, slab apetit, netolerancija na određene vrste hrane, posebno masnu hranu. Takvi pacijenti često imaju dugotrajnu subfebrilnu temperaturu, prolazne bolove u zglobovima, često sklonost zatvoru, a ponekad i periodičnu rijetku stolicu. Angiokolecistitis može imati akutni početak, s porastom tjelesne temperature, povraćanjem i paroksizmalnom boli u trbuhu. Objektivnim pregledom često se otkriva blago povećana jetra, bolnost i napetost mišića pri palpaciji u desnom hipohondriju. Može postojati blaga žutica ili subikterus bjeloočnice. Kod angiokolecistitisa i angiohepatokolecistitisa nema izražene žutice kože, slezena se obično ne palpira. Promjene boje urina i stolice su nepostojane i kratkotrajne. Tijekom laboratorijskih ispitivanja, razina bilirubina u krvi obično nije povišena ili je blago povišena zbog konjugirane frakcije. Aktivnost jetrenih specifičnih enzima može biti blago povišena samo kod pojedinačnih pacijenata. U tim rijetkim slučajevima posebno je važno pravilno procijeniti klinički tijek bolesti: odsutnost preikteričnog razdoblja, trajanje subjektivnih tegoba bez značajne dinamike kliničkih simptoma, bol u projekciji žučnog mjehura, trajanje vrućice itd. U žuči dobivenoj tijekom duodenalne intubacije nalaze se sluz, bakterije ili lamblije, a ultrazvuk otkriva znakove upale: zadebljane stijenke žučnog mjehura, stagnacija i poremećena evakuacija žuči. U perifernoj krvi; umjerena leukocitoza, neutrofilija, povećana sedimentacija eritrocita, što, u kombinaciji s kliničkim manifestacijama, pomaže u postavljanju dijagnoze angiokolecistitisa.
Mnogi simptomi karakteristični za hepatitis A opažaju se i kod drugih zaraznih (jersinioza, ikterohemoragična leptospiroza, zarazna mononukleoza itd.) i neinfektivnih (akutna leukemija, kolelitijaza, tumor jetre itd.) bolesti.
[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]
Jersinioza
Posebno je teško razlikovati hepatitis A od jersinioze, koja se javlja s oštećenjem jetre. U tim slučajevima, bolest se, kao i kod hepatitisa A, može manifestirati porastom tjelesne temperature, simptomima intoksikacije, bolovima u trbuhu, povećanjem veličine jetre, slezene te promjenama boje urina i stolice. U krvnom serumu s jersiniozom primjećuje se porast razine bilirubina i visoka aktivnost hepatocelularnih enzima, što ove bolesti čini klinički vrlo sličnima. Međutim, za razliku od hepatitisa A, kod jetrenog oblika jersinioze češće se opaža produljena vrućica, kod nekih pacijenata pojavljuje se osip u obliku sitnih točaka na koži na hiperemičnoj pozadini, uglavnom u preponskim naborima, oko zglobova, na rukama i stopalima. Karakterističan je bijeli dermografizam, ponekad artralgija, česte su kataralne pojave, injekcija skleralnih žila, kratkotrajni poremećaji crijeva. Laboratorijske metode istraživanja odlučujuću su važnost za dijagnozu. Kod jersinioze se u perifernoj krvi stalno otkriva umjerena leukocitoza, neutrofilija i povišena ESR, a u biokemijskom istraživanju nalazi se relativno niska vrijednost timolskog testa, što je potpuno nekarakteristično za hepatitis A. U rijetkim slučajevima diferencijalna dijagnoza moguća je samo na temelju rezultata specifične studije za hepatitis A i jersiniozu.
Leptospiroza
Ikterični oblik leptospiroze (ikterohemoragična leptospiroza) razlikuje se od hepatitisa A po ljetnoj sezonalnosti, brzom početku bolesti s naglim porastom tjelesne temperature, zimicama i jakom glavoboljom. Karakteristična je bol u mišićima, posebno u mišićima potkoljenice i okcipitalnom mišiću, oteklina i hiperemija lica, injekcija skleralnih žila, kožni osip i krvarenje te herpetičke erupcije. Na vrhuncu intoksikacije otkriva se oštećenje bubrega, što se manifestira smanjenom diurezom, proteinurijom, hematurijom i cilindrurijom. Žutica sluznica i kože obično se javlja 3.-5. dana bolesti i može biti blaga ili umjerena. S pojavom žutice, simptomi intoksikacije perzistiraju, što nije tipično za hepatitis A. Bolest karakteriziraju simptomi oštećenja središnjeg živčanog sustava: konfuzija, delirij, agitacija, meningealni fenomeni, što je potpuno nekarakteristično za hepatitis A. Kod leptospiroze, u perifernoj krvi otkrivaju se visoka leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR, moguće su anemija, trombocitopenija, eozinopenija. Biokemijske studije u krvi pokazuju povećan sadržaj i konjugiranih i nekonjugiranih frakcija bilirubina, aktivnost enzima jetrenih stanica ne povećava se naglo, pokazatelji timolskog testa često ostaju unutar normalnog raspona.
Infektivna mononukleoza
Infektivna mononukleoza može nalikovati hepatitisu A samo ako je popraćena žuticom. Takvi oblici infektivne mononukleoze su rijetki - 2,7% slučajeva. Žutica se javlja na vrhuncu infektivne mononukleoze i nestaje paralelno s nestankom drugih manifestacija bolesti.
Pojava žutice ne ovisi o stupnju povećanja jetre. Žutica je obično blagog intenziteta i ne dominira kliničkom slikom bolesti. Infektivnu mononukleozu posebno karakterizira oštećenje limfoidnog prstena orofarinksa, povećanje vratnih limfnih čvorova i povećanje slezene. Karakteristične promjene u perifernoj krvi imaju veliku dijagnostičku važnost: leukocitoza, limfocitoza, monocitoza, a posebno pojava velikog broja atipičnih mononuklearnih stanica. Ove se stanice često otkrivaju u prvim danima bolesti ili na njezinom vrhuncu, a samo se kod nekih pacijenata pojavljuju nakon 1-1,5 tjedana. Kod većine pacijenata atipične mononuklearne stanice mogu se otkriti unutar 2-3 tjedna od početka bolesti, ponekad nestaju do kraja 1. - početka 2. tjedna. U 40% slučajeva otkrivaju se u krvi mjesec dana ili dulje. U biokemijskim testovima za infektivnu mononukleozu primjećuje se umjereno povećanje aktivnosti ALT, AST, F-1-FA. Međutim, za razliku od hepatitisa A, ove promjene su nestalne i slabo izražene, karakterističnije su povećanje razine izlučujućih enzima - ALT, ALP, GGT, kao i disproteinemija. U sumnjivim slučajevima koriste se specifične metode istraživanja za postavljanje dijagnoze.
Subhepatična žutica
Objektivne poteškoće mogu se pojaviti u diferencijalnoj dijagnozi hepatitisa A sa subhepatičnim žuticama, koje nastaju zbog mehaničke opstrukcije normalnog otjecanja žuči. Otjecanje žuči mogu biti ometano tumorima hepatopankreatoduodenalne zone, cistama glavnog žučnog voda, kamencima u žučnom vodu itd. Dijagnostičke pogreške u tim slučajevima obično se javljaju samo u ranim fazama bolesti i često su posljedica podcjenjivanja anamnestičkih podataka (pojava žutice kao prvog simptoma bolesti u odsutnosti simptoma intoksikacije, paroksizmalne boli u trbuhu i intermitentne žutice). Bol je posebno jaka kod žutica kalkulozne geneze. Kod pacijenata s mehaničkom žuticom tumorske geneze, sindrom boli može biti potpuno odsutan. Diferencijalna dijagnostika u tim slučajevima može biti teška, posebno ako se žutica pojavi nakon kratkotrajnog porasta tjelesne temperature. Sve subhepatične žutice karakterizira produljeni tijek i javljaju se s manje ili više izraženim simptomima kolestaze; kongestivna priroda žutice, svrbež kože, tragovi grebanja. Tijekom objektivnog pregleda takvih pacijenata mogu se otkriti Ortnerovi simptomi, Murphyjevi simptomi (kod kolelitijaze) i Courvoisierov simptom (kod tumorskog procesa). Stupanj povećanja jetre nema diferencijalnu dijagnostičku vrijednost, ali ipak, kod žutice povezane s tumorskim procesom, ponekad smo primijetili asimetrično povećanje jetre i tuberkuloze pri palpaciji. Kod začepljenja glavnog žučnog voda kamenom, sindrom boli gotovo se uvijek određuje u projekciji žučnog mjehura, ali ne i u projekciji ruba jetre. Povećanje veličine slezene općenito nije karakteristično za mehaničku žuticu.
Od laboratorijskih podataka, visoka aktivnost enzima koje izlučuje jetra u krvnom serumu posebno je tipična za subhepatičnu žuticu: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidaza, dok aktivnost enzima jetrenih stanica (ALT, AST, F-1-FA itd.) ostaje normalna ili blago povišena u prvim danima bolesti. Kod mehaničke žutice, razina konjugiranog (izravnog) bilirubina u krvi je dugo povišena, otkrivaju se visoke razine ukupnog kolesterola i beta-lipoproteina, što također ukazuje na prevalenciju sindroma kolestaze u genezi žutice.
Promjene u perifernoj krvi su nestalne, ali kod mehaničke žutice često se opaža umjerena leukocitoza, neutrofilija, pomak traka i povećana ESR, što se ne opaža kod virusnog hepatitisa.
Često su posebne metode istraživanja odlučujuće u dijagnozi hepatitisa A: ultrazvuk, endoskopija, radiografija, scintigrafija, laparoskopija itd., kao i negativni rezultati testova na specifične markere virusnog hepatitisa.