Hernija diska (hernija nucleus pulposusa) i bol u leđima

Hernija diska je prolaps središnje tvari diska kroz okolni prsten. Bol se javlja kada protruzija diska uzrokuje traumu i upalu susjednih tkiva (npr. stražnjeg uzdužnog ligamenta). Kada se disk susretne s obližnjim korijenom kralježnice, razvija se radikulopatija s parestezijom i mišićnom slabošću u zoni inervacije oštećenog korijena. Dijagnostika uključuje obvezni CT ili MRI (informativnija metoda). Liječenje u blažim slučajevima sastoji se od propisivanja NSAID-a (npr. diklofenak, lornoksikam) i drugih analgetika (tizanidin, baklofen, tramadol) ako je potrebno. Mirovanje u krevetu (dugotrajno) rijetko je indicirano. S progresijom neurološkog deficita, upornom boli ili disfunkcijom sfinktera, može biti potrebna hitna kirurška intervencija (diskektomija, laminektomija).

Kralješci su međusobno povezani hrskavičnim intervertebralnim diskom koji se sastoji od vanjskog fibroznog prstena i unutarnjeg nucleus pulposusa. Degenerativne promjene (nakon ili bez traume) uzrokuju izbočenje ili probijanje nucleus pulposusa kroz fibrozni prsten u lumbosakralnoj ili cervikalnoj regiji. Jezgra se pomiče posteriorno ili posteriorno i lateralno u ekstraduralni prostor. Radikulopatija nastaje kada hernijacija pritisne ili iritira korijen živca. Stražnja protruzija može pritisnuti leđnu moždinu ili caudu equinu, posebno kod kongenitalnog suženja spinalnog kanala (spinalna stenoza). U lumbalnoj regiji više od 80% hernijacija diska pritisne korijene živaca L5 ili S1, dok su u cervikalnoj regiji najčešće zahvaćeni korijeni C6 i C7. Često hernija diska ne uzrokuje nikakve simptome i nalaz je na magnetskoj rezonanciji kralježnice i leđne moždine.

Diskogena bol je mnogo rjeđa od miogene boli, ali nije neuobičajena. Za to postoji nekoliko razloga: vaskularizacija intervertebralnih diskova se smanjuje tijekom ontogeneze, već krajem prvog desetljeća života nastaju pukotine na vlaknastom prstenu vratnih intervertebralnih diskova, a krajem drugog desetljeća života počinje progresivna dehidracija koloidne jezgre. U budućnosti je moguća ruptura vlaknastog prstena s gubitkom fragmenata pulpne jezgre u spinalni kanal.

Diskogena bol ima svoje kliničke značajke. Prvi karakterističan znak je povećanje boli pri kretanju, smanjenje u mirovanju. To se najjasnije vidi kod patologije lumbalnih diskova. Kako hodanje (pokreti) nastavljaju, pacijent primjećuje progresivno povećanje boli, lokalizirano češće duž srednje linije ili s manjom lateralizacijom, pojavu skolioze (ili pogoršanje postojeće skolioze). Priroda boli je pritiskajuća, pucajuća. Ali ako je kod protruzije lumbalnih diskova horizontalni položaj optimalan, tada pacijenti s cervikalnom diskogenom boli često doživljavaju povećanje boli u ležećem položaju, što ih prisiljava da spavaju u polusjedećem položaju.

Karakterističan znak može biti i sklerotomska iradijacija boli. Sklerotomička bol, koju pacijenti opisuju kao duboku, prskajuću, lokaliziranu u kosti, često je uzrok dijagnostičkih pogrešaka. U početnoj fazi protruzije diska, kada su klinički znakovi radikularne kompresije odsutni, a pacijent se žali na bol u lopatici, ramenu ili potkoljenici, liječnici često zaborave na mogućnost sklerotomske boli, koja ima izvor u spinalnom kanalu, te koncentriraju pažnju i manipulacije na područje projicirane boli.

Promjene u konfiguraciji kralježnice i prisilno držanje čest su znak diskogene boli. Za lumbalnu regiju to je skolioza, koja se pogoršava pri saginjanju; za cervikalnu regiju to je prisilni položaj glave i vrata. Značajno ograničenje pokretljivosti kralježnice zbog jake boli u jednoj ili drugoj regiji češće ukazuje na patologiju diska nego na druge strukture spinalnog gibljivog segmenta. Lokalna bolnost i pojačana bol pri palpaciji spinalnog nastavka ili perkusiji spinalnog gibljivog segmenta također su karakteristični znakovi stvarne protruzije diska.

Jedan od važnih diferencijalno-dijagnostičkih kriterija za diskogeni konflikt u spinalnom kanalu (radikuloishemija) je dobar učinak aminofilina (10 ml 2,4%-tne otopine intravenski sporo ili kap po kap).

Jedina metoda koja omogućuje procjenu stanja diska je magnetska rezonancija (MR), stoga bi u slučaju bolova u leđima MR trebao biti obavezna komponenta standardnog pregleda. Osim veličine izbočine, MR također omogućuje procjenu težine perifokalnih promjena u spinalnom kanalu i provođenje diferencijalne dijagnostike s neoplazmama u spinalnom kanalu.

Patogeneza diskogene boli ne razlikuje se od patogeneze drugih somatogenih bolova. Ruptura fibroznog prstena s protruzijom nucleus pulposusa popraćena je traumatskom ozljedom stražnjeg uzdužnog ligamenta ili njegovom rupturom (jasno definiranom na MRI). Iritacija mehano-nociceptora i pojava aseptične upale uzrokuju pokretanje nociceptivnog toka iz područja protruzije diska. Ako hernija diska dođe u sukob sa spinalnim živcima, korijenčićem (korijenčićima), tada se somatogenoj boli pridružuje neuropatska bol. U prisutnosti simptoma "prolapsa" koji se manifestiraju odgovarajućim senzornim ili motoričkim poremećajima, dijagnoza kompresije korijena nije teška. Poteškoće nastaju u odsutnosti tih simptoma. U pravilu, "radikularna" bol zrači duž odgovarajućeg dermatoma ili sklerotoma. U pravilu, utjecaj na korijen popraćen je refleksnom mišićno-toničkom reakcijom, koja često odvlači misli liječnika od spinalnog kanala prema periferiji. Dakle, kompresija cervikalnih korijena često je komplicirana izraženim grčem skalenskih mišića, kompresijom lumbalnog - piriformis mišića. I ovi mišićno-tonični sindromi mogu dominirati kliničkom slikom dulje ili kraće vrijeme. Optimalna metoda instrumentalne dijagnostike radikularne patologije trebala bi biti elektromiografija, koja, nažalost, još nije dobila dužnu rasprostranjenost u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Dijagnoza i liječenje hernije diska

Magnetska rezonancija (informativnija) ili CT klinički zahvaćenog područja kralježnice je neophodna. Elektromiografija može pomoći u razjašnjavanju zahvaćenog korijena. Budući da su asimptomatske hernije diska prilično česte, liječnik treba pažljivo usporediti rezultate magnetske rezonancije s kliničkim podacima prije razmatranja invazivnih postupaka.

Budući da se više od 95% pacijenata s disk hernijacijama oporavi bez operacije unutar 3 mjeseca, liječenje treba biti konzervativno, osim ako neurološki deficit nije progresivan ili težak. Teška ili energična tjelovježba je kontraindicirana, ali lagana aktivnost (npr. podizanje 2 do 4 kg) može biti dopuštena ako se tolerira. Dugotrajno mirovanje u krevetu je kontraindicirano. NSAID-i (npr. diklofenak, lornoksikam) i drugi adjuvantni analgetici (npr. tizanidin ili tramalol) mogu se koristiti po potrebi za smanjenje boli. Ako lumbalna radikulopatija rezultira trajnim ili teškim objektivnim neurološkim deficitima (slabost mišića, senzorni poremećaji) ili jakom upornom radikularnom boli, može se razmotriti invazivni tretman. Mikrodiscektomija i laminektomija s kirurškim uklanjanjem herniranog materijala obično su tretmani izbora. Otapanje hernijskog materijala lokalnom injekcijom kemopapina se ne preporučuje. Akutna kompresija leđne moždine ili caude equine (npr. uzrokuje zadržavanje urina ili inkontinenciju) zahtijeva hitnu neurokiruršku konzultaciju.

Kod cervikalne radikulopatije potrebna je hitna kirurška dekompresija kada se pojave simptomi kompresije (leđna moždina; ili se kirurška metoda odabire kada je konzervativno liječenje neučinkovito.

[ 3 ], [ 4 ]

Mitovi o liječenju diskogene boli

„Disk hernija se može smanjiti“. Iznimno opasna zabluda. (koju neki liječnici njeguju svjesno ili nesvjesno. Još krajem 80-ih godina prošlog stoljeća, profesor VN Shevaga u Lavovu proveo je niz kliničkih eksperimenata o izravnom digitalnom „smanjivanju“ disk hernije tijekom neurokirurške operacije. Unatoč potpunom opuštanju pacijenta (anestezija, mišićni relaksanti), stvaranju trakcije za gornji i donji kraj tijela, do smanjenja disk hernije nije došlo. O tome je izvijestio na kongresima vertebro-neurologa. Međutim, zabluda je još uvijek živa. U najboljem slučaju, za „smanjenje“ hernije koriste se metode trakcije, u najgorem slučaju - manipulacije na disku.

„Disk hernija se može otopiti.“ Pokušaje lize disk hernije proteolitičkim enzimima (papain) poduzeli su u drugoj polovici prošlog stoljeća predstavnici Novokuznječke i Kazanske škole vertebroneurologa. Međutim, svi su završili neuspjehom. Osoba koja je jednom vidjela intervertebralni disk shvatit će da proteolitički enzim uveden za lizu hernije prvo mora lizirati sav preostali sadržaj spinalnog kanala, a tek onda disk herniju. Međutim, komercijalni pokušaji postizanja nemogućeg se nastavljaju.