Fibromialgija - bol u mišićima leđa bez okidačkih zona

Sindrom fibromialgije karakterizira raširena mišićno-koštana bol i povećana osjetljivost na dodir u više područja nazvanih "osjetljive točke". Nedavno je identificiran kao zaseban klinički entitet i može se točno dijagnosticirati na temelju svojih karakterističnih značajki.

Prevalencija fibromialgijskog sindroma, prema KP Whiteu i suradnicima (1999.), iznosi 3,3% (4,9% ženske populacije i 1,6% muške populacije). Većina pacijenata su žene (85 - 90%) u dobi od 40 do 60 godina. Prema FDA, u Sjedinjenim Američkim Državama fibromialgijski sindrom pogađa 3 do 6 milijuna ljudi. Među simptomima, osim raširene boli i osjećaja ukočenosti, primjećuju se sljedeći:

Simptomi	Učestalost pojavljivanja (prosječni %)
Mišićno-koštani sustav:
Bol na mnogim mjestima	100
Osjećaj ukočenosti	78
"Bolest je posvuda"	64
Osjećaj oticanja mekih tkiva	47
Ne-mišićno-koštani:
Uglavnom dnevni umor	86
Jutarnji umor	78
Poremećaji spavanja (nesanica)	65
Parestezija	54
Povezani simptomi:
Samodefinirana anksioznost	62
Glavobolja	53
Dismenoreja	43
Sindrom iritabilnog crijeva	40
Sindrom nemirnih nogu	31
Samodefinirana depresija	34
Suhi simptomi	15
Raynaudov fenomen	13
Sindrom ženske uretre	12

Pacijenti opisuju bol kao prisutnu "posvuda", uključujući sve udove, kralježnicu i prsni koš. Povećani umor tijekom dana često je vodeći simptom kod gotovo 90% pacijenata, isti broj se žali na jutarnji umor, što ukazuje na lošu kvalitetu sna. Iako postoji osjećaj otekline i utrnulosti, nema objektivnih znakova toga.

Simptome često pogoršavaju umor, ozljede, fizički napor, hladno i vlažno vrijeme, nedostatak sna i mentalni umor. Međutim, redovita tjelovježba, toplo i suho vrijeme, dovoljan san, svakodnevne šetnje i mentalno opuštanje poboljšavaju stanje mnogih pacijenata.

Objektivnim pregledom ne otkriva se vidljivo oticanje zgloba niti neurološki simptomi. Međutim, zglobovi mogu biti osjetljivi na palpaciju, a pokreti u njima umjereno ograničeni zbog boli. Najkarakterističniji simptom fibromialgije je prisutnost osjetljivih točaka određene lokalizacije.

Palpacija osjetljivih točaka provodi se silom od oko 4 kg. Optimalno je za tu svrhu koristiti tenzalgimetar. Ako nije dostupan, udarac se vrši silom potrebnom da nokat pobijeli (kao pri pritisku na tvrdu površinu). Palpacija se vrši vrhom jednog od prva tri prsta, prema nahođenju ispitivača. Prvo se vrši blagi udarac (pritisak) na stražnju stranu podlaktice (tako da pacijent osjeća samo pritisak), zatim se proizvodi intenzivan udarac u projekciji lateralnog epikondila humerusa dok se ne pojavi bol kako bi pacijent mogao razlikovati pritisak i bol. Kriterij za otkrivanje osjetljive točke je umjerena ili jaka bol koju pacijent osjeća na mjestu palpacije. Iako se palpacija 18 točaka može ograničiti na postavljanje dijagnoze, treba imati na umu da pacijent s fibromialgijom može biti osjetljiv na pritisak u mnogim drugim područjima, uključujući zglobna i periartikularna tkiva. Mali broj pacijenata može imati bol u cijelosti, čak i na dodir.

Kriteriji Američkog reumatološkog društva za dijagnosticiranje fibromialgije temelje se na prisutnosti raširene boli i prisutnosti 11 osjetljivih točaka od 18 testiranih.

Kriteriji Američkog reumatološkog društva za dijagnozu fibromialgije

Simptomi	Objašnjenja
Povijest raširene boli	Bol u lijevoj i desnoj polovici tijela, bol iznad i ispod struka smatra se raširenom. Također, aksijalna bol (bol u vratnoj kralježnici ili prednjem dijelu prsnog koša ili torakalnoj kralježnici ili bol u donjem dijelu leđa).
Bol u najmanje 11 od 18 osjetljivih točaka na digitalnoj palpaciji	Bol pri digitalnoj palpaciji trebala bi biti prisutna u najmanje 11 od sljedećih 18 osjetljivih točaka: Okcipitalno: na mjestima pričvršćivanja subokcipitalnih mišića sa svake strane Donja cervikalna regija: na prednjoj strani intertransverzalnih prostora 5, 6, 7 cervikalnih kralježaka sa svake strane Trapezni mišić: u sredini gornjeg ruba sa svake strane Supraspinatus mišić: na mjestu pričvršćivanja, iznad skapularne bodlje na medijalnom rubu sa svake strane Drugo rebro: u području drugog kostohondralnog spoja, neposredno lateralno od ovog spoja na gornjoj površini sa svake strane Lateralni epikondil humerusa: 2 cm distalno od epikondila sa svake strane Stražnjica: u gornjem vanjskom kvadrantu u prednjem mišićnom naboru sa svake strane Veliki trohanter: iza trohanterne izbočine sa svake strane Koljeno: u području medijalnog masnog jastučića, proksimalno od zglobne linije sa svake strane

Raširena bol mora biti prisutna najmanje 3 mjeseca. Digitalna palpacija treba se izvoditi umjerenom silom od približno 4 kg. Da bi se osjetljiva točka smatrala "pozitivnom", pacijent mora smatrati palpaciju bolnom. Osjetljiva točka ne smije se smatrati bolnom.

Koegzistencija drugih reumatoloških bolesti s fibromialgijom nije neuobičajena i ne isključuje je. Fibromialgija nije sekundarna u odnosu na ove bolesti, jer zadovoljavajuće liječenje koegzistirajuće bolesti (poput reumatoidnog artritisa ili hipotireoze) ne mijenja značajno simptome ili broj osjetljivih točaka prisutnih kod fibromialgije. Neki pacijenti možda nemaju 11 osjetljivih točaka ili raširenu bol kao definirajući kriterij, ali mogu imati druge karakteristične značajke fibromialgije. Ove pacijente treba liječiti kao da imaju fibromialgiju.

Odsutnost mišićne patologije i dokazi globalne hiperalgezije kod fibromialgije objašnjavaju se patologijom središnjih nociceptivnih struktura, uključujući abnormalnu obradu senzornih informacija.

Nije teško dijagnosticirati fibromialgiju koristeći kriterije Američkog reumatološkog društva. Važno je zapamtiti da se slični simptomi mogu pojaviti i kod drugih bolesti.

Diferencijalna dijagnoza fibromialgije

Skupine bolesti	Primjeri
Autoimune/upalne bolesti	Temporalni arteritis, polimiozitis, reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, suhi sindrom, reumatska polimialgija
Bolesti mišićno-koštanog sustava	Hernija diska, Arnold-Chiarijev sindrom, spinalna stenoza, posturalni poremećaji, asimetrija donjih udova, osteoartritis, miogeni bolni sindrom
Psihijatrijske bolesti	Situacijski stres, anksioznost, depresija, posttraumatski stresni poremećaj
Zarazne bolesti	Lajmska bolest, hepatitis C
Medicinski uzroci	Statini
Endokrine bolesti	Hipotireoza, hipoadrenalni sindrom, hipopituitarizam, nedostatak vitamina D, hiperparatireoza, mitohondrijske bolesti
Bolesti živčanog sustava	Multipla skleroza, polineuropatija
Poremećaji spavanja	Neobnovljiv san, specifični poremećaji spavanja uključujući periodične pokrete udova, apneju u snu, narkolepsiju

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktike za liječenje pacijenata s fibromialgijom

Liječenje pacijenata s fibromialgijom je multimodalno. Najvažniji aspekti su pozitivan i suosjećajan stav, koji počinje već od prvog kontakta s pacijentom pri ulasku u ordinaciju; čvrsto povjerenje u dijagnozu; i edukacija pacijenta. Edukacija pacijenta uključuje razumljivo objašnjenje trenutno poznatih fizioloških mehanizama, raspravu o otežavajućim čimbenicima (npr. nesanica, nedostatak tjelesne aktivnosti, anksioznost, mentalni stres, radni čimbenici i redovita upotreba uda u monotonom radu) te uvjeravanje da bolest nije upalna ili maligna. Iskustvo je pokazalo da upotreba termina kao što je "blaga bolest" često vrijeđa pacijenta, koji osjeća jaku nelagodu i stalnu bol. Treba pokazati razumijevajući stav.

Važno je imati na umu psihološke čimbenike, posebno kod pacijenata s opsesivno-kompulzivnim poremećajem, kroničnim stresom ili depresijom. Samo mali dio pacijenata treba konzultirati psihijatra. Najučinkovitiji se pokazao multidisciplinarni pristup koji uključuje kognitivno-bihevioralnu terapiju, fizioterapiju, vježbe tjelesne spremnosti za sve pacijente s različitim simptomima, bez obzira na njihovo psihičko stanje.

Dokazan je pozitivan i nepobitan učinak redovite tjelesne aktivnosti (fitness program). Treba imati na umu da pacijenti s jakom boli ili umorom trebaju polako započeti s nekoliko minuta i postupno povećavati vrijeme treninga. Hodanje na svježem zraku i, za neke pacijente, plivanje su prikladniji oblici tjelesne aktivnosti. Studija provedena na 24 pacijenta s fibromialgijom i 48 kontrolnih ispitanika pokazala je da je fibromialgija faktor rizika za osteoporozu.

Za pacijente s fibromialgijom važna je normalizacija sna, što se postiže izbacivanjem alkohola i proizvoda koji sadrže kofein prije spavanja, primjenom tricikličkih antidepresiva. Zolpidem u dozi od 5-10 mg prije spavanja ima blagotvoran učinak na san. Klonazepam u dozi od 0,5 mg navečer ili prije spavanja najprikladniji je za sindrom nemirnih nogu.

Nefarmakološke metode, uključujući biofeedback, hipnoterapiju i elektroakupunkturu, također su učinkovite kod fibromialgije.

Pregabalin je odobren od strane FDA za liječenje fibromialgije. Preporuka se temelji na rezultatima kontrolirane, dvostruko slijepe studije na 1800 pacijenata koji su uzimali pregabalin u dozi od 300-450 mg dnevno. Studije su pokazale smanjenje boli nakon uzimanja pregabalina, ali mehanizam tog učinka nije poznat.

Lijekovi za liječenje SFM-a (Podell RN, 2007.)

Klasa/lijek	Razina dokaza
Triciklički antidepresivi Amnitriptin Ciklobenzapril	A A
Antagonisti serotoninskih receptora podtipa 3 (5HT3) Tropisetron Odanseterone	A U
Antagonisti NMDA receptora Ketamin (za intravensku primjenu) Dekstrometorfan	A S
Analozi hormona rasta Injekcijski hormon rasta Piridostigmin	U U
Inhibitori ponovne pohrane norepinefrina/serotonina Duloksetin Milnacipran Venflaksin	U U S
Antikonvulzivi/GABA agonisti Pregabalin Gabapentin Natrijev oksibutirat	U S U
Opioidi Tramadol Narkotički analgetici	U S
Anestetici Lidokain (intravenski)	U
Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina	U
Nesteroidni protuupalni lijekovi i inhibitori COX-2	S
Agonisti dopamina Pramipeksol Bupropion	U S
Acetaminofen/Tylenol	S
Lijekovi za liječenje spastičnosti Tizanidin Baklofen	S S

Lokalna injekcija osjetljivih mjesta s 1% lidokainom oko 0,75 ml ili smjesom 1% lidokaina (0,05 ml) i triamcinolon diacetata (0,25 ml) često je učinkovita kao dodatna terapija. Ograničen broj (1 do 4) najsimptomatskih mjesta polako se injicira iglom kalibra 27. Pacijenta se zamoli da ne opterećuje injicirana mjesta 24-48 sati. Također im se savjetuje da nekoliko sati primjenjuju led kako bi se izbjegla upala nakon injekcije.

Liječenje pacijenata s fibromialgijom je radno intenzivna umjetnost i zahtijeva individualni pristup. Tijekom cijelog tijeka terapije, ako je učinak nezadovoljavajući, preporučljivo je mijenjati doze lijekova, njihove kombinacije s nelijekovnim metodama kako bi se razvio individualni režim liječenja za svakog pacijenta.

Trigger točke na koži

Zone okidača kože poznate su već dugo vremena i koriste se za segmentalnu dijagnostiku i liječenje u akupunkturi. U području zona okidača kože dolazi do promjena u morfološkim, električnim i mehaničkim karakteristikama kože. Empirijski su utvrđene metode mehanoterapije (masaža, pritisak), temperaturni učinci, akupunktura, destruktivne metode (disekcija) kao učinkovite za uklanjanje zona okidača kože. Suvremena manualna medicina posvećuje značajan prostor dijagnostici i liječenju zona okidača kože, stavljajući metode mehanoterapije (valjanje, savijanje, istezanje) u prvi plan.

Rezultati naših istraživanja pokazali su da kožne okidačke zone mogu imati znakove primarne i sekundarne hiperalgezije. Promjene koje se javljaju u kožnim okidačkim zonama uzrokuju disfunkciju mehanorecepcijskog aparata, naime Pacinijevih tjelešaca. To se vjerojatno objašnjava morfološkim promjenama koje se mogu vizualno utvrditi u klinici (promjena turgora, mrlje). Kod primarne hiperalgezije postoje izraženiji funkcionalni poremećaji mehanorecepcijskog aparata.

Liječenje okidačkih zona kože moguće je metodama manualne medicine koje se nazivaju "istezanje" i "raztezanje". Dobro su ih opisali A. Kobesova i K. Levit (2000.). Liječnik isteže okidačke zone kože do prvog praga otpora i drži ih tom silom, čekajući opuštanje tkiva. Metoda je vrlo učinkovita, ali zahtijeva značajno ulaganje vremena do 10 minuta po okidačkoj zoni kože i ponovljene sesije.

Metoda navodnjavanja rashladnim sredstvom koju su predložili J.Trawell i D.Simons također pomaže u smanjenju zona iritacije kože, ali je radno intenzivna, jer je nakon navodnjavanja rashladnim sredstvom potrebno primijeniti vrući vlažni oblog, kao i provoditi ponovljene tretmane.

Visoka učinkovitost liječenja kožnih okidačkih zona uz minimalan utrošak vremena može se postići korištenjem transdermalnog terapijskog sustava s 5% lidokainskim gelom. Veliki AV Višnevski pisao je o pozitivnom učinku lokalnih anestetika (novokain). Trenutno je potvrđena polimodalnost pozitivnog učinka lokalnih anestetika.

Ručne metode liječenja treba smatrati vrlo skupima s obzirom na vrijeme utrošeno po pacijentu. Alternativa može biti korištenje lokalnih anestetika u obliku gela ili masti.